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Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities

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Authors


Abstract

Background

Observational studies suggest higher pregnancy rates after the hysteroscopic removal of endometrial polyps, submucous fibroids, uterine septum or intrauterine adhesions, which are detectable in 10% to 15% of women seeking treatment for subfertility.

Objectives

To assess the effects of the hysteroscopic removal of endometrial polyps, submucous fibroids, uterine septum or intrauterine adhesions suspected on ultrasound, hysterosalpingography, diagnostic hysteroscopy or any combination of these methods in women with otherwise unexplained subfertility or prior to intrauterine insemination (IUI), in vitro fertilisation (IVF) or intracytoplasmic sperm injection (ICSI).

Search methods

We searched the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Specialised Register (6 August 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (T he Cochrane Library 2012, Issue 7), MEDLINE (1950 to October 2012), EMBASE (1974 to October 2012), CINAHL (from inception to October 2012) and other electronic sources of trials including trial registers, sources of unpublished literature and reference lists. We handsearched the American Society for Reproductive Medicine (ASRM) conference abstracts and proceedings (from January 2008 to October 2012) and we contacted experts in the field.

Selection criteria

Randomised comparisons between operative hysteroscopy versus control in women with otherwise unexplained subfertility or undergoing IUI, IVF or ICSI and suspected major uterine cavity abnormalities diagnosed by ultrasonography, saline infusion/gel instillation sonography, hysterosalpingography, diagnostic hysteroscopy or any combination of these methods. Primary outcomes were live birth and hysteroscopy complications. Secondary outcomes were pregnancy and miscarriage.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed studies for inclusion and risk of bias, and extracted data. We contacted study authors for additional information.

Main results

Two studies met the inclusion criteria and neither reported the primary outcomes of live birth and complications from the procedure. In women with otherwise unexplained subfertility and submucous fibroids, there is no evidence of benefit with hysteroscopic myomectomy compared to regular fertility-oriented intercourse during 12 months for clinical pregnancy (odds ratio (OR) 2.4, 95% confidence interval (CI) 0.97 to 6.2, P = 0.06, 94 women) and miscarriage (OR 1.5, 95% CI 0.47 to 5.0, P = 0.47, 94 women) (very low-quality evidence). The hysteroscopic removal of polyps prior to IUI increases the odds of clinical pregnancy (experimental event rate (EER) 63%) compared to diagnostic hysteroscopy and polyp biopsy only (control event rate (CER) 28%) (OR 4.4, 95% CI 2.5 to 8.0, P < 0.00001, 204 women, high-quality evidence).

Authors' conclusions

Hysteroscopic myomectomy might increase the odds of clinical pregnancy in women with unexplained subfertility and submucous fibroids, but the evidence is at present not conclusive. The hysteroscopic removal of endometrial polyps suspected on ultrasound in women prior to IUI might increase the clinical pregnancy rate. More randomised studies are needed to substantiate the effectiveness of the hysteroscopic removal of suspected endometrial polyps, submucous fibroids, uterine septum or intrauterine adhesions in women with unexplained subfertility or prior to IUI, IVF or ICSI.

Resumen

Histeroscopia para el tratamiento de la subfertilidad asociada con presuntas anomalías graves de la cavidad uterina

Antecedentes

Los estudios observacionales indican tasas mayores de embarazo después de la extracción histeroscópica de los pólipos del endometrio, los fibromas submucosos, el septo uterino o las adhesiones intrauterinas, que son detectables en un 10% a 15% de las mujeres que buscan tratamiento para la subfertilidad.

Objetivos

Evaluar los efectos de la extracción histeroscópica de presuntos pólipos del endometrio, fibromas submucosos, septo uterino o adhesiones intrauterinas observados en ecografía, histerosalpingografía, histeroscopia diagnóstica o cualquier combinación de estos métodos en mujeres con subfertilidad idiopática o antes de la inseminación intrauterina (IIU), la fecundación in vitro (FIV) o la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (IICE).

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility, 6 de agosto de 2012), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library 2012, número 7), MEDLINE (1950 hasta octubre de 2012), EMBASE (1974 hasta octubre de 2012), CINAHL (desde el inicio hasta octubre de 2012) y otras fuentes electrónicas de ensayos que incluían registros de ensayos, fuentes de literatura no publicada y listas de referencias. Se realizaron búsquedas manuales de resúmenes y actas de congresos de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) (de enero 2008 a octubre de 2012) y se estableció contacto con expertos en el campo.

Criterios de selección

Comparaciones aleatorias entre la histeroscopia quirúrgica versus control en mujeres con subfertilidad idiopática o sometidas a IIU, FIV o IICE y presuntas anomalías graves de la cavidad uterina diagnosticadas con ecografía, sonografía con instilación de gel/infusión salina, histerosalpingografía, histeroscopia diagnóstica o cualquier combinación de estos métodos. Los resultados primarios fueron los nacidos vivos y las complicaciones de la histeroscopia. Los resultados secundarios fueron el embarazo y el aborto espontáneo.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores, de forma independiente, evaluaron los estudios para la inclusión, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales

Dos estudios cumplieron con los criterios de inclusión y ninguno informó los resultados primarios de los nacidos vivos y las complicaciones del procedimiento. En las mujeres con subfertilidad idiopática y fibromas submucosos, no hay pruebas de un beneficio de la miomectomía histeroscópica en comparación con el coito regular orientado a la fertilidad durante 12 meses en cuanto al embarazo clínico (odds ratio [OR] 2,4; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,97 a 6,2; p = 0,06; 94 mujeres) y el aborto espontáneo (OR 1,5; IC del 95%: 0,47 a 5,0; p = 0,47; 94 mujeres) (pruebas de muy baja calidad). La extracción histeroscópica de los pólipos antes de la IIU aumenta las probabilidades del embarazo clínico (tasa de eventos experimental [TEE] 63%) en comparación con la histeroscopia de diagnóstico y la biopsia de los pólipos solamente (tasa de eventos de control [TEC] 28%) (OR 4,4; IC del 95%: 2,5 a 8,0; p < 0,00001; 204 mujeres, pruebas de calidad alta).

Conclusiones de los autores

La miomectomía histeroscópica puede aumentar las probabilidades de embarazos clínicos en las mujeres con subfertilidad idiopática y fibromas submucosos, aunque actualmente las pruebas no son definitivas. La extracción histeroscópica de los presuntos pólipos del endometrio observados en la ecografía en las mujeres antes de la IIU puede aumentar la tasa de embarazo clínico. Se necesitan más estudios aleatorios para demostrar la efectividad de la extracción histeroscópica de los presuntos pólipos del endometrio, fibromas submucosos, septo uterino o adhesiones intrauterinas en las mujeres con subfertilidad idiopática o antes de la IIU, la FIV o la IICE.

Résumé scientifique

Hystéroscopie dans le traitement de l'hypofertilité liée à des anomalies majeures suspectées de la cavité utérine

Contexte

Des études observationnelles suggèrent une augmentation des taux de grossesse après l'ablation hystéroscopique de polypes endométriaux, de fibromes sous-muqueux, de septums utérins ou d'adhérences intra-utérines, qui sont détectables dans 10 à 15 % des femmes recherchant un traitement pour leur hypofertilité.

Objectifs

Évaluer les effets de l'ablation hystéroscopique de polypes endométriaux, de fibromes sous-muqueux, de septums utérins ou d'adhérences intra-utérines suspectés dans une échographie, une hystérosalpingographie, une hystéroscopie diagnostique ou n'importe quelle association de ces méthodes, chez les femmes atteintes d'hypofertilité autrement inexpliquées ou avant une insémination intra-utérine (IIU), une fécondation in vitro (FIV) ou une injection intracytoplasmique de sperme (IICS).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité (6 août 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library 2012, numéro 7), MEDLINE (de 1950 à octobre 2012), EMBASE (de 1974 à octobre 2012), CINAHL (depuis sa date de création à octobre 2012) et dans toutes les autres sources électroniques d'essais, notamment les registres d'essais, les sources de la littérature non publiée et les listes bibliographiques. Nous avons effectué des recherches manuelles dans les résumés et actes de conférence de l'American Society for Reproductive Medicine (ASRM) (de janvier 2008 à octobre 2012) et contacté des experts dans ce domaine.

Critères de sélection

Des comparaisons randomisées entre une hystéroscopie opératoire et un groupe témoin dans le cas de femmes atteintes d'hypofertilité autrement inexpliquée ou subissant une IIU, une FIC ou une IICS et présentant des anomalies majeures suspectées de la cavité utérine diagnostiquées par ultrasonographie, échographie avec infusion saline/instillation de gel, hystérosalpingographie, hystéroscopie diagnostique ou n'importe quelle combinaison de ces méthodes. Les critères de jugement principaux étaient les naissances vivantes et les complications hystéroscopiques. Les critères de jugement secondaires étaient la grossesse et la fausse couche.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment évalué les études en vue de leur inclusion, ainsi que les risques de biais, et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des études afin d'obtenir des informations complémentaires.

Résultats principaux

Deux études répondaient aux critères d'inclusion et aucune n'a rapporté les critères de jugement principaux de naissances vivantes et de complications liées à la procédure. Chez les femmes atteintes d'hypofertilité autrement inexpliquée et présentant des fibromes sous-muqueux, il n'existe aucune preuve d'effets bénéfiques de la myomectomie hystéroscopique comparée à des rapports sexuels réguliers non protégés pendant une durée de 12 mois pour une grossesse clinique (odds ratio (OR) 2,4, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,97 à 6,2, P = 0,06, 94 femmes) et une fausse couche (OR 1,5, IC à 95 % 0,47 à 5,0, P = 0,47, 94 femmes) (preuves de qualité médiocre). L'ablation hystéroscopique de polypes avant une IIU accroît les chances de grossesse clinique (taux d'événements dans le groupe expérimental (TEE) de 63 %° par rapport à une hystéroscopie diagnostique et une biopsie des polypes seule (taux d'événements dans le groupe témoin (TET) de 28 % (OR 4,4, IC à 95 % 2,5 à 8,0, P < 0,00001, 204 femmes, preuves de qualité élevée).

Conclusions des auteurs

La myomectomie hystéroscopique pourrait accroître les chances de grossesse clinique chez les femmes atteintes d'hypofertilité inexpliquée et présentant des fibromes sous-muqueux mais les preuves ne sont pas concluantes à l'heure actuelle. L'ablation hystéroscopique de polypes endométriaux suspectés par échographie chez des femmes avant la réalisation d'une IIU peut accroître les taux de grossesse clinique. D'autres études randomisées seront nécessaires afin d'étayer l'efficacité de l'ablation hystéroscopique de polypes endométriaux suspectés, de fibromes sous-muqueux, de septums utérins ou d'adhérences intra-utérines chez des femmes atteintes d'hypofertilité inexpliquée ou avant de subir une IIU, une FIV ou une IICS.

Plain language summary

Hysteroscopy for treating suspected abnormalities of the cavity of the womb in women having difficulty becoming pregnant

Human life starts when a fertilised egg has successfully implanted in the inner layer of the cavity of the womb. It is believed that abnormalities originating from this site, such as polyps, fibroids, septa or adhesions, may disturb this important event. The removal of these abnormalities by doing a so-called hysteroscopy using a very small diameter inspecting device might therefore increase the chance of becoming pregnant either spontaneously or after specialised fertility treatment, such as intrauterine insemination or in vitro fertilisation. This review identified no studies reporting live birth as an outcome. We found one study on the removal of fibroids in women with unexplained infertility. It suggests that there might be a higher chance of conceiving after surgery compared to regular sexual intercourse for 12 months. Due to the low number of women (94) and the low number of pregnancies (30) the differences are not statistically significant. The quality of the study is very low. Therefore uncertainty remains about the real value of removal of fibroids in raising the chance of conception in women having difficulty becoming pregnant. We found only one study on hysteroscopy in 215 women with polyps who were to be treated with insemination for various fertility problems. The findings support an important increase in the pregnancy rates after the hysteroscopic removal of polyps. Although the quality of this study is high, further studies are needed to confirm this result. Neither of the two studies reported data on the surgical complications of hysteroscopy.

More studies are needed before hysteroscopy can be proposed as a fertility-enhancing procedure in the general population of women having difficulty becoming pregnant.

Resumen en términos sencillos

Histeroscopia para el tratamiento de presuntas anomalías de la cavidad de la matriz en mujeres con dificultades para lograr un embarazo

La vida humana comienza cuando un óvulo fecundado es implantado de forma exitosa en la capa interna de la cavidad de la matriz. Se cree que las anomalías que se originan en este sitio, como los pólipos, los fibromas, el septo o las adhesiones, pueden perturbar este evento importante. Por lo tanto, la extracción de estas anomalías mediante la denominada histeroscopia utilizando un dispositivo de inspección de diámetro muy pequeño puede aumentar las posibilidades de lograr un embarazo ya sea espontáneamente o después del tratamiento especializado de fertilidad, como la inseminación intrauterina o la fecundación in vitro. Esta revisión no identificó ningún estudio que informara los nacidos vivos como un resultado. Se encontró un estudio sobre la extracción de los fibromas en mujeres con infertilidad idiopática. El mismo sugiere que podría haber mayores posibilidades de concebir después de la cirugía en comparación con el coito regular durante 12 meses. Debido al número reducido de mujeres (94) y el número reducido de embarazos (30) las diferencias no son estadísticamente significativas. La calidad del estudio es muy baja. Por lo tanto aún existen dudas acerca del valor real de la extracción de los fibromas para aumentar las posibilidades de concepción en las mujeres que tienen dificultad para lograr un embarazo. Se encontró sólo un estudio sobre la histeroscopia en 215 mujeres con pólipos que iban a recibir tratamiento con inseminación por diversos problemas de fertilidad. Los hallazgos apoyan un aumento importante en las tasas de embarazo después de la extracción histeroscópica de los pólipos. Aunque la calidad de este estudio es alta, se necesitan estudios adicionales para confirmar este resultado. Ninguno de los dos estudios informó datos sobre las complicaciones quirúrgicas de la histeroscopia.

Se necesitan más estudios antes de poder proponer la histeroscopia como un procedimiento para mejorar la fertilidad en la población general de mujeres que tienen dificultad para lograr un embarazo.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Résumé simplifié

Hystéroscopie dans le traitement d'anomalies suspectées de la cavité utérine chez les femmes ayant des difficultés à tomber enceinte

La vie humaine débute dès qu'un œuf fécondé a réussi à s'implanter dans la couche interne de la cavité utérine. Il semblerait que les anomalies provenant de ce site, comme les polypes, les fibromes, les septums ou les adhérences, puissent affecter cet événement majeur. L'ablation de ces anomalies, en pratiquant ce qu'on appelle une hystéroscopie à l'aide d'un dispositif d'inspection de très petit diamètre, pourrait donc accroître les chances de tomber enceinte spontanément ou après un traitement spécialisé contre la stérilité, comme une insémination intra-utérine ou une fécondation in vitro. La présente revue n'a identifié aucune étude rapportant une naissance vivante comme résultat. Nous avons identifié une étude concernant l'ablation de fibromes chez des femmes dont l'infertilité reste inexpliquée. Elle suggère une possibilité d'accroître les chances de concevoir après une chirurgie comparée à des rapports sexuels réguliers sur une période de 12 mois. En raison du faible nombre de femmes (94) et du faible nombre de grossesses (30), les différences ne sont pas statistiquement significatives. La qualité de l'étude est médiocre. Par conséquent, l'incertitude demeure quant à la réelle valeur de l'ablation de fibromes en vue d'accroître les chances de conception des femmes ayant des difficultés à tomber enceinte. Nous n'avons trouvé qu'une seule étude concernant l'hystéroscopie pratiquée chez 215 femmes ayant des polypes et qui ont été traitées par insémination pour divers troubles de la fertilité. Les résultats indiquent une augmentation importante des taux de grossesse après l'ablation hystéroscopique des polypes. Bien que la qualité de cette étude soit élevée, d'autres études sont nécessaires pour confirmer ce résultat. Aucune des deux études ne rapportait des données concernant des complications chirurgicales liées à l'hystéroscopie.

D'autres études sont nécessaires avant que l'hystéroscopie puisse être proposée comme procédure d'amélioration de la fertilité chez l'ensemble des femmes ayant des difficultés à tomber enceinte.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Minist�re du Travail, de l'Emploi et de la Sant� Fran�ais

Ancillary