Intervention Review

Medical treatment for small abdominal aortic aneurysms

  1. Guy Rughani1,*,
  2. Lindsay Robertson2,
  3. Mike Clarke3

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 12 SEP 2012

Assessed as up-to-date: 24 MAY 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD009536.pub2

How to Cite

Rughani G, Robertson L, Clarke M. Medical treatment for small abdominal aortic aneurysms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD009536. DOI: 10.1002/14651858.CD009536.pub2.

Author Information

  1. 1

    The University of Edinburgh, The Medical School, Edinburgh, UK

  2. 2

    The University of Edinburgh, Public Health Sciences, The Medical School, Edinburgh, UK

  3. 3

    Freeman Hospital, Northern Vascular Centre, Newcastle upon Tyne, UK

*Guy Rughani, The Medical School, The University of Edinburgh, Teviot Place, Edinburgh, EH8 9AG, UK. S0801746@sms.ed.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 12 SEP 2012

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Abstract

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Background

Screening for abdominal aortic aneurysm (AAA) in selected groups is now performed in England, the USA and Sweden. Patients with aneurysms over 55 mm in diameter are generally considered for elective surgical repair. Patients with aneurysm diameters below or equal to 55 mm (termed 'small AAAs') are managed with aneurysm surveillance as there is currently insufficient evidence to recommend surgery in these cases. As more patients are screened, there will be an increasing number of small AAAs identified. There is interest in pharmaceutical interventions (for example angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, antibiotics, beta-blockers, statins) which could be given to such patients to delay or reverse aneurysm expansion and reduce the need for elective surgical repair.

Objectives

To assess the effects of medical treatment on the expansion rate of small abdominal aortic aneurysms.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched the Specialised Register (May 2012) and CENTRAL (2012, Issue 5). Clinical trials databases were searched for details of ongoing or unpublished studies. The reference lists of articles retrieved by electronic searches were searched for additional citations.

Selection criteria

We selected randomised trials in which patients with small AAAs allocated to medical treatment with the intention of retarding aneurysm expansion were compared to patients allocated to a placebo treatment, alternative medical treatment, a different regimen of the same drug or imaging surveillance alone.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted the data and assessed the risk of bias in the trials. Meta-analyses were used when heterogeneity was considered low. The two primary outcomes were the mean difference (MD) in aneurysm diameter and the odds ratio (OR) calculated to compare the number of individuals referred to AAA surgery in each group over the trial period.

Main results

Seven trials involving 1558 participants were included in this review; 457 were involved in four trials of antibiotic medication, and 1101 were involved in three trials of beta-blocker medication. Five of the studies were rated at a high risk of bias.

Individually, all of the included trials reported non-significant differences in AAA expansion rates between their intervention and control groups.

The two major drug groups were then analysed separately. For AAA expansion it was only possible to combine two of the antibiotic trials in a meta-analysis. This demonstrated that roxithromycin had a small but significant protective effect (MD -0.86 mm; 95% confidence interval (CI) -1.57 to -0.14). When referral to AAA surgery was compared (including all four antibiotic trials in the meta-analysis), non-significantly fewer patients were referred in the intervention groups (OR 0.96; 95% CI 0.59 to 1.57) than the control groups. When only the trials reporting actual elective surgery were included in a subgroup analysis, the result remained statistically non-significant (OR 1.17; 95% CI 0.57 to 2.42).

For the beta-blocker trials, when all were combined in a meta-analysis, there was a very small, non-significant protective effect for propranolol on AAA expansion (MD -0.08 mm; 95% CI -0.25 to 0.10), and non-significantly fewer patients were referred to AAA surgery in the propranolol group (OR 0.74; 95% CI 0.52 to 1.05). Bronchospasm and shortness of breath were the main adverse effects from the beta-blockers. In one trial the adverse effects were reportedly so severe that the trial was stopped early after two years.

Authors' conclusions

There is some limited evidence that antibiotic medication may have a slight protective effect in retarding the expansion rates of small AAAs. The quality of the evidence makes it unclear whether this translates into fewer referrals to AAA surgery, owing mainly to the small sample sizes of the studies.

Antibiotics were generally well tolerated with minimal adverse effects. Propranolol was poorly tolerated by patients in all of the beta-blocker trials and demonstrated only minimal and non-significant protective effects. Further research on beta-blockers for AAA needs to consider the use of drugs other than propranolol.

In general, there is surprisingly little high quality evidence on medical treatment for small AAAs, especially in relation to the use of newer beta-blockers, ACE inhibitors and statins.

 

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Drug treatment for small abdominal aortic aneurysms

An aneurysm is an abnormal localised widening (dilatation) of an artery. The most common place for such a dilatation is the abdominal aorta. This is the main artery linking the heart to the lower limbs and the organs of the abdomen, and a dilatation here is termed an abdominal aortic aneurysm (AAA). About 4% of men over 55 years of age have an AAA, but it is less common in women. Aneurysms over 55 mm in diameter carry a high risk of rupture, and rupture carries a high risk of death. To reduce the risks, screening programmes using ultrasound scanning have been introduced for selected groups in a number of countries. Patients with aneurysms over 55 mm are then evaluated for elective aneurysm repair. For aneurysms at or below the 55 mm cut-off, the current treatment is 'watchful waiting', where the aneurysm is repeatedly scanned over time to see if it is enlarging. This review aimed to identify medical treatments which could slow or even reverse aneurysm growth, and thus delay or avoid the need for elective surgery.

We identified seven trials involving 1558 participants where the aneurysm diameters of patients randomised to receive medical treatment were compared to those participants given a control medication or surveillance imaging alone. Four trials studied the effects of antibiotics on slowing aneurysm growth, and showed a small protective effect. Three trials studied the effects of beta-blockers, and demonstrated a very small protective effect. Notably, the beta-blocker drugs were associated with a large number of adverse effects. It was unclear whether either drug type delayed referral to aneurysm surgery.

The accuracy of the results was limited by the low number of participants (especially important when trying to detect small changes in aneurysm growth rates) and some potentially damaging biases.

 

Résumé

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Traitement médical des petits anévrismes de l'aorte abdominale

Contexte

Le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) dans des groupes spécifiques est désormais réalisé en Angleterre, aux Etats-Unis et en Suède. La possibilité d'une réparation chirurgicale élective est généralement envisagée pour les patients ayant un anévrisme de plus de 55 mm de diamètre. Les patients ayant un anévrisme d'un diamètre inférieur ou égal à 55 mm (appelé « petit AAA ») sont pris en charge avec une surveillance de l'anévrisme, car il n'existe actuellement pas suffisamment de preuves pour recommander la chirurgie dans ces cas. Du fait que davantage de patients subissent un dépistage, on va observer une augmentation du nombre de petits AAA identifiés. Il existe un intérêt pour les interventions pharmaceutiques (par exemple, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), des antibiotiques, des bêta-bloquants, des statines) que ces patients pourraient recevoir pour retarder ou inverser la dilatation de l'anévrisme et réduire la nécessité d'une réparation chirurgicale élective.

Objectifs

Évaluer les effets du traitement médical sur la vitesse de dilatation des petits anévrismes de l'aorte abdominale.

Stratégie de recherche documentaire

Le coordinateur de recherche d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (mai 2012) et CENTRAL (2012, numéro 5). Des bases de données d'essais cliniques ont fait l'objet de recherches afin de trouver des détails sur des études en cours ou non publiées. Des recherches ont été effectuées dans les listes bibliographiques des articles obtenus par les recherches électroniques afin de trouver des références supplémentaires.

Critères de sélection

Nous avons sélectionné les essais randomisés dans lesquels les patients ayant un petit AAA ont été assignés à un traitement médical dans l'intention de retarder la dilatation de l'anévrisme et ont été comparés à des patients assignés à un traitement par placebo, à un autre traitement médical, à un schéma thérapeutique différent du même médicament ou à une surveillance échographique uniquement.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait les données et évalué le risque de biais dans les essais de manière indépendante. Des méta-analyses ont été utilisées lorsque l'hétérogénéité était considérée comme faible. Les deux critères de jugement principaux ont été la différence moyenne (DM) de diamètre de l'anévrisme et le rapport des cotes (RC) calculé pour comparer le nombre d'individus dirigés vers une chirurgie de l'AAA dans chaque groupe pendant la période d'essai.

Résultats Principaux

Sept essais, portant sur 1 558 participants, ont été inclus dans cette revue ; 457 personnes participaient à quatre essais sur un traitement aux antibiotiques et 1 101 participaient à trois essais sur un traitement aux bêta-bloquants. Cinq de ces études ont été évaluées comme présentant un risque élevé de biais.

Individuellement, tous les essais inclus signalaient des différences non significatives concernant la vitesse de dilatation de l'AAA entre leur intervention et les groupes témoins.

Les deux principaux groupes de médicaments étaient ensuite analysés séparément. Pour la dilatation de l'AAA, seuls deux des essais sur des antibiotiques ont pu être combinés dans une méta-analyse. Cela a démontré que la roxithromycine avait un effet protecteur faible, mais significatif (DM -0,86 mm ; intervalle de confiance (IC) à 95 % -1,57 à -0,14). Lorsque le renvoi vers une chirurgie de l'AAA a été comparé (comprenant les quatre essais sur des antibiotiques de la méta-analyse), un nombre non-significativement inférieur de patients ont fait l'objet de ce renvoi dans les groupes d'intervention (RC 0,96 ; IC à 95 % 0,59 à 1,57) par rapport aux groupes témoins. Lorsque seuls les essais notifiant une chirurgie élective réelle ont été inclus dans une analyse en sous-groupe, le résultat est resté statistiquement non-significatif (RC 1,17 ; IC à 95 % 0,57 à 2,42).

Pour les essais sur les bêta-bloquants, lorsque tous ont été combinés dans une méta-analyse, on a observé un très petit effet protecteur, non-significatif pour le propranolol sur la dilatation de l'AAA (DM -0,08 mm ; IC à 95 % -0,25 à 0,10) et un nombre non-significativement inférieur de patients ont fait l'objet d'un renvoi vers une chirurgie de l'AAA dans le groupe du propranolol (RC 0,74 ; IC à 95 % 0,52 à 1,05). Les bronchospasmes et l'essoufflement ont été les principaux effets indésirables des bêta-bloquants. Dans un essai, les effets indésirables ont été prétendument si graves que l'essai a été arrêté prématurément après deux ans.

Conclusions des auteurs

Il existe des preuves limitées indiquant que le traitement aux antibiotiques pourrait avoir un léger effet protecteur en retardant la dilatation des petits AAA. Du fait de la qualité des preuves, il est difficile de savoir si cela se traduit par un moins grand nombre de renvois vers une chirurgie de l'AAA, principalement en raison de la petite taille des échantillons des études.

Les antibiotiques ont en général été bien tolérés et n'ont entraîné que des effets indésirables minimes. Le propranolol a été mal toléré par les patients dans tous les essais sur les bêta-bloquants et n'a démontré que des effets protecteurs minimes et non-significatifs. Les recherches à venir sur les bêta-bloquants pour l'AAA doivent envisager l'usage de médicaments autres que le propranolol.

En général, il existe étonnamment peu de preuves de bonne qualité concernant le traitement médical des petits AAA, en particulier concernant l'usage des bêta-bloquants de nouvelle génération, d'inhibiteurs de l'ECA et de statines.

 

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Traitement médical des petits anévrismes de l'aorte abdominale

Traitement médicamenteux des petits anévrismes de l'aorte abdominale

Un anévrisme est un élargissement (dilatation) localisé anormal d'une artère. L'endroit le plus courant pour une telle dilatation est l'aorte abdominale. Il s'agit de la principale artère reliant le cœur aux membres inférieurs et aux organes de l'abdomen ; une dilatation à cet endroit est appelée un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA). Environ 4 % des hommes de plus de 55 ans ont un AAA, mais cela est moins courant chez les femmes. Les anévrismes de plus de 55 mm de diamètre présentent un risque élevé de rupture et la rupture comporte un risque élevé de décès. Afin de réduire les risques, des programmes de dépistage au moyen d'une échographie ont été lancés pour des groupes spécifiques dans un certain nombre de pays. La possibilité d'une réparation élective de l'anévrisme est donc évaluée chez les patients ayant un anévrisme de plus de 55 mm. Pour les anévrismes de 55 mm ou moins, le traitement actuel est une « attente vigilante » pendant laquelle l'anévrisme est régulièrement soumis à une échographie afin de déterminer s'il grossit. Cette revue avait pour objectif d'identifier les traitements médicaux qui pourraient ralentir ou même inverser la croissance de l'anévrisme et donc retarder ou éviter la nécessité d'une chirurgie élective.

Nous avons trouvé sept essais, portant sur 1 558 participants, dans lesquels le diamètre de l'anévrisme des patients randomisés pour recevoir un traitement médical a été comparé à celui de participants recevant un médicament témoin ou une surveillance échographique uniquement. Quatre essais étudiaient les effets d'antibiotiques sur le ralentissement de la croissance de l'anévrisme et ont démontré un petit effet protecteur. Trois essais étudiaient les effets des bêta-bloquants et ont démontré un très petit effet protecteur. Les médicaments bêta-bloquants ont notamment été associés à un grand nombre d'effets indésirables. On ignore si l'un ou l'autre de ces types de médicaments ont retardé le renvoi vers une opération de l'anévrisme.

L'exactitude des résultats a été limitée par le faible nombre de participants (particulièrement important lorsqu'on essaie de détecter de faibles changements dans la vitesse de croissance de l'anévrisme) et par certains biais potentiellement préjudiciables.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 30th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français