Nerve blocks for initial pain management of femoral fractures in children

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Authors


Abstract

Background

Children and adolescents with femoral fractures are almost always admitted to hospital. They invariably start their hospital experience in the Emergency Department, often requiring transfer to a specialist children's hospital. They require analgesia or anaesthesia so that radiographs can be obtained and for management of their fractures. The initial care process involves from two to six transfers from stretcher to stretcher/imaging/operating-suite table or hospital bed within the first few hours, so prompt pain relief is essential. Systemic analgesia can be provided orally or parenterally. Alternatively, a nerve block may be used where local anaesthetic is injected around a nerve to block sensation or freeze the involved area.

Objectives

To assess the effects (benefits and harms) of femoral nerve block (FNB) or fascia iliaca compartment block (FICB) for initial pain management of children with fractures of the femur (thigh bone) in the pre-hospital or in-hospital emergency setting, with or without systemic analgesia.

Search methods

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (11 January 2013), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (2012 Issue 12), MEDLINE (1946 to January Week 1 2013), EMBASE (1980 to 2013 Week 01), Google Scholar (31 January 2013) and trial registries (31 January 2013). We handsearched recent issues of specialist journals and references of relevant articles.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled trials assessing the effects of FNB or FICB for initial pain management compared with systemic opiates in children (aged under 18 years) with fractures of the femur receiving pre-hospital or in hospital emergency care. Primary outcomes included failure of analgesia at 30 minutes, pain levels during procedures and transfers (e.g. to a stretcher or hospital ward) for up to eight hours, and adverse effects.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data using a pre-piloted form. Two authors independently assessed the risk of bias for the included study and assessed quality of the evidence for each outcome using the GRADE approach; i.e. as very low, low, moderate or high. Meta-analysis of results was not possible as we found only one trial that could be included in the review.

Main results

We included one randomised trial of 55 children aged between 16 months to 15 years. It compared anatomically-guided FICB versus systemic analgesia with intravenous morphine sulphate. The small sample size and the high risk of bias relating to lack of blinding resulted in a low quality rating for all outcomes.

Overall, the trial provided low quality evidence for better pain management in the FICB group. Fewer children in the FICB group had analgesia failure at 30 minutes than in the morphine group (2/26 (8%) versus 8/28 (29%); risk ratio (RR) 0.33, 95% confidence interval (CI) 0.09 to 1.20; P value 0.09). The trial did not report on pain during procedures or transfers, or application of analgesia. The trial provided low quality evidence that FICB has a better safety profile than morphine, with only four (15%) reports of redness and pain at the injection site, and no reports of the type of adverse effects of systematic analgesia that occurred in the morphine group, such as respiratory depression (six cases (21%)) and vomiting (four cases (14%)). No long-term adverse events were reported for either intervention. Clinically significant pain relief was achieved in both groups at five minutes; with limited evidence of greater initial pain relief in the FICB group. Based on an inspection of graphically-presented data, at least 46% (12/26) of children in the FICB group had no supplementary medication (mainly analgesia) for the six hours of the study, while only 5% (1 or 2/28) of children in the intravenous morphine group went without additional analgesia. There was insufficient evidence to determine whether child or parental satisfaction with the method of analgesia favoured either method. Resource use was not measured.

Authors' conclusions

Low quality evidence from one small trial suggests that FICB provides better and longer lasting pain relief with fewer adverse events than intravenous opioids for femur fractures in children. Well conducted and reported randomised trials that compare nerve blocks (both FNB and FICB) with systemic analgesia and that use validated pain scores are needed.

Résumé scientifique

Les blocs nerveux pour la prise en charge de la douleur initiale des fractures du fémur chez les enfants

Contexte

Les enfants et les adolescents souffrant de fractures du fémur sont presque toujours admis à l'hôpital. Invariablement, ils commencent toujours leur expérience de l'hôpital aux services d'urgences, puis sont souvent transférés vers un hôpital spécialisé en pédiatrie. Une analgésie ou une anesthésie est administrée pour effectuer des radiographiques rachidiennes et pour prendre en charge leurs fractures. Le processus de soins initial implique de deux à six transferts de civière à civière / à l’imagerie / à la table d’opération ou au lit d'hôpital dans les premières heures, de sorte que le rappel de soulagement de la douleur est essentiel. L'analgésie systémique peut être administrée par voie orale ou parentérale. Alternativement, un bloc nerveux peut être utilisé lorsqu'un anesthésique local est injecté aux alentours d’un nerf pour bloquer la sensation ou congeler la zone concernée.

Objectifs

Évaluer les effets (bénéfiques et néfastes) du bloc du nerffémoral (BNF) ou du bloc du compartiment ilio-fascial (BCIF) pour la prise en charge initiale de la douleur chez les enfants souffrant de fractures du fémur (os de la cuisse) en milieu pré-hospitalier ou aux services d’urgences d’un hôpital, avec ou sans analgésie systémique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (11 janvier 2013), le registre Cochrane des essais contrôlés (2012, numéro 12), MEDLINE (de 1946 à la 1ere semaine de janvier 2013), EMBASE (de 1980 à la 1ere semaine de janvier 2013), Google Scholar (31 janvier 2013) et des registres d'essais (31 janvier 2013). Nous avons effectué une recherche manuelle dans les journaux spécialisés et les références bibliographiques des articles pertinents.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés évaluant les effets du BNF ou du BCIF pour la prise en charge initiale de la douleur par rapport aux opiacés systémiques chez les enfants (âgés de moins de 18 ans) souffrant de fractures du fémur et recevant des soins dans un environnement pré-hospitalier ou aux services d'urgence d’un hôpital. Les principaux critères de jugement incluaient l'échec de l'analgésie à 30 minutes, les niveaux de la douleur au cours des procédures et des transferts (par exemple à une civière ou dans les couloirs de l'hôpital) jusqu' à huit heures, ainsi que les effets indésirables.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données à l'aide d'un formulaire préétabli. Deux auteurs ont indépendamment évalué les risques de biais pour l'étude incluse et évalué la qualité des preuves pour chaque critère de jugement en utilisant l'approche GRADE, c'est-à-dire en tant que très faible, faible, modérée ou élevée. La méta-analyse des résultats n'a pas été possible car nous avons trouvé un seul essai qui pouvait être inclus dans la revue.

Résultats principaux

Nous avons inclus un essai randomisé de 55 enfants âgés de 16 mois à 15 ans. Il comparait de manière anatomique le BCIF par rapport à l'analgésie systémique avec une intraveineuse de sulfate de morphine. La petite taille d'échantillon et le risque élevé de biais lié à l'absence d'assignation en aveugle a entraîné une note de faible qualité pour tous les critères de jugement.

Dans l'ensemble, l'essai a fourni des preuves de faible qualité pour une meilleure prise en charge de la douleur dans le groupe du BCIF. Moins d'enfants dans le groupe du BCIF subissaient une insuffisance d’analgésie à 30 minutes par rapport au groupe de morphine (2/26 (8%) versus 8/28 (29%); risque relatif (RR) 0,33, intervalle de confiance (IC) à 95% de 0,09 à 1,20; P =0,09). L'essai n'a pas rendu compte de la douleur au cours des procédures, des transferts, ou lors de l'application de l'analgésie. L'essai a fourni des preuves de faible qualité montrant que le BCIF est plus sûr que la morphine, avec seulement quatre (15%) rapports de rougeur et de douleur au niveau du site d'injection, et aucun rapport des types d'effets indésirables de l'analgésie systématique administrée dans le groupe de la morphine, tels que la dépression respiratoire (six cas (21%)) et des vomissements (quatre cas (14%)). Aucun effet indésirable à long terme n’a été rapporté, ceci pour tous les types d’intervention. Le soulagement de la douleur cliniquement significative a été obtenu dans les deux groupes à cinq minutes; avec des preuves limitées d'un plus grand soulagement de la douleur initiale dans le groupe BCIF. Basé sur une inspection de données présentées graphiquement, au moins 46% (12/26) des enfants dans le groupe du BCIF ne recevaient aucun médicament supplémentaire (principalement une analgésie) pendant les six heures de l'étude, tandis que seulement 5% (1 ou 2/28) des enfants dans le groupe de la morphine ne recevaient pas d’analgésie supplémentaire. Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si l’enfant ou les parents favorisaient la méthode de l'analgésie à une autre méthode. L'utilisation des ressources n'a pas été mesurée.

Conclusions des auteurs

Les preuves de faible qualité issues d'un essai de petite taille suggèrent que le BCIF offre un meilleur soulagement de la douleur, qui est plus durable et engendre moins d'effets indésirables, comparé aux opioïdes par voie intraveineuse pour les fractures du fémur chez l'enfant. Des essais randomisés bien réalisés et documentés, comparant les blocs nerveux (BF et BCIF) avec l'analgésie systémique et utilisant des scores de douleur validés, sont nécessaires.

Plain language summary

Nerve blocks for initial pain management of thigh bone fractures in children

Fractures (breaks) of the thigh bone can be very painful, particularly when a child arrives in a stressful emergency environment and is undergoing assessment. Moving the child to get X-rays or transferring the child to a special bed to support the leg in traction (keeping the leg straight) can cause additional pain, as can placing traction (a pulling force) on the broken thigh. This means that prompt provision of pain relief is an essential part of initial emergency management. This review investigated whether a nerve block, involving the injection of a freezing/numbing medication at the top of the thigh, would provide more effective pain relief than pain medicine given by mouth or into a vein (intravenously, e.g. morphine).

We searched several medical databases and trial registries up to January 2013 and contacted researchers. We found one study that looked at the comparison we were interested in. This study was potentially biased, mainly because the care providers, parents and children were aware of the type of pain relief the children received. The study was small, involving 55 children aged 16 months to 15 years, and showed that the children who received one of the two main types of nerve block tended to have less pain after 30 minutes than those who received intravenous morphine for initial pain control. The nerve blocks led to some pain and redness at the injection site in a few cases, while intravenous morphine caused more serious problems such as depressed breathing (lack of oxygen), excessive sleepiness and vomiting in a small number of children.

Moreover, children who had nerve blocks continued to have lower pain scores over a six-hour period with less need for additional pain relief. There was insufficient evidence to determine whether children or parents were more satisfied with one method of pain relief than the other. Use of resources (e.g. nursing time, cost of medications) was not measured.

The quality of the study included in this review was low and so these conclusions are not certain. Further well designed studies investigating whether nerve blocks are more effective and safer than other means of pain relief are needed.

Résumé simplifié

Les blocs nerveux pour la prise en charge de la douleur initiale des fractures des os de la cuisse chez les enfants

Les fractures (cassures) de l'os de la cuisse peuvent être très douloureuses, en particulier lorsqu'un enfant arrive au service d'urgence, qui est un environnement stressant, pour subir une évaluation. Déplacer l’enfant pour effectuer une radiographie ou transférer l'enfant dans un lit spécial pour supporter la jambe avec une traction (en maintenant la jambe droite), peut engendrer une douleur supplémentaire, de même qu’installer la traction (force de traction). Cela signifie qu’un soulagement rapide de la douleur est essentiel pour le traitement d'urgence initial. Cette revue a examiné si un bloc nerveux, impliquant l'injection d'un médicament anesthésiant/congelant à l'extrémité supérieure de la cuisse, pourrait apporter un soulagement de la douleur plus efficace que les analgésiques administrés par voie orale ou dans une veine (voie intraveineuse, par exemple la morphine).

Nous avons effectué des recherches dans plusieurs bases de données médicales et dans des registres d'essais cliniques jusqu' à janvier 2013 et avons contacté des chercheurs. Nous avons trouvé une étude ayant examiné la comparaison dont nous étions intéressés. Cette étude était potentiellement biaisée, principalement parce que les prestataires de soins, les parents et les enfants étaient conscients du type de soulagement de la douleur que les enfants recevaient. Cette étude était de petite taille, portant sur 55 enfants âgés de 16 mois à 15 ans, et montrait que les enfants ayant reçu un des deux principaux types de bloc nerveux avaient tendance à ressentir une douleur moins intense après 30 minutes que ceux ayant reçu de la morphine intraveineuse pour le contrôle de la douleur initiale. Dans quelques cas, les blocs nerveux ont conduit à certaines douleurs et à des rougeurs au niveau du site d'injection. Tandis que pour un petit nombre d'enfants, la morphine intraveineuse entraînait de plus graves problèmes, tels qu’une dépression respiratoire (manque d'oxygène), une somnolence excessive et des vomissements.

De plus, les enfants qui recevaient les blocs nerveux continuaient à avoir des scores de douleur plus faibles sur une période de six heures et nécessitaient moins de soulagement supplémentaire de la douleur. Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si les enfants ou les parents étaient plus satisfaits avec une méthode de soulagement de la douleur plus qu'une autre. L’utilisation de ressources (telles que le temps de soins infirmiers, le coût des médicaments) n'a pas été mesurée.

La qualité de l'étude incluse dans cette revue était faible, les conclusions ne sont donc pas certaines. D'autres études bien planifiées, examinant si les blocs nerveux sont plus efficaces et plus sûrs que d'autres moyens de soulagement de la douleur, sont nécessaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé