Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Cannulation techniques have been recognized to be important in causing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis (PEP). However, considerable controversy exists about the usefulness of the guidewire-assisted cannulation technique for the prevention of PEP.

Objectives

To systematically review evidence from randomised controlled trials (RCTs) assessing the effectiveness and safety of the guidewire-assisted cannulation technique compared to the conventional contrast-assisted cannulation technique for the prevention of PEP.

Search methods

We searched CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, and CINAHL databases and major conference proceedings, up to February 2012, using the Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases model with no language restrictions.

Selection criteria

RCTs comparing the guidewire-assisted cannulation technique versus the contrast-assisted cannulation technique in patients undergoing ERCP.

Data collection and analysis

Two review authors conducted study selection, data extraction and methodological quality assessment independently. Using intention-to-treat analysis with random-effects models, we combined dichotomous data to obtain risk ratios (RR) with 95% confidence intervals (CI). We assessed heterogeneity using the Chi² test (P < 0.15) and I² statistic (> 25%). To explore sources of heterogeneity, we conducted a priori subgroup analyses according to trial design, publication type, risk of bias, use of precut sphincterotomy, inadvertent guidewire insertion or contrast injection of the pancreatic duct (PD), use of a PD stent, cannulation device, and trainee involvement in cannulation. To assess the robustness of our results we carried out sensitivity analyses using different summary statistics (RR versus odds ratio (OR)) and meta-analytic models (fixed-effect versus random-effects), and per protocol analysis.

Main results

Twelve RCTs comprising 3450 participants were included. There was statistical heterogeneity among trials for the outcome of PEP (P = 0.04, I² = 45%). The guidewire-assisted cannulation technique significantly reduced PEP compared to the contrast-assisted cannulation technique (RR 0.51, 95% CI 0.32 to 0.82). In addition, the guidewire-assisted cannulation technique was associated with greater primary cannulation success (RR 1.07, 95% CI 1.00 to 1.15), less precut sphincterotomy (RR 0.75, 95% CI 0.60 to 0.95), and no increase in other ERCP-related complications. Subgroup analyses indicated that this significant risk reduction in PEP with the guidewire-assisted cannulation technique existed only in 'non-crossover' trials (RR 0.22, 95% CI 0.12 to 0.42). The results were robust in sensitivity analyses.

Authors' conclusions

Compared with the contrast-assisted cannulation technique, the guidewire-assisted cannulation technique increases the primary cannulation rate and reduces the risk of PEP, and it appears to be the most appropriate first-line cannulation technique.

Résumé scientifique

Canulation filoguidée du canal cholédoque pour la prévention de la pancréatite liée à une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)

Contexte

Il est établi que les techniques de canulation jouent un rôle important dans le déclenchement de pancréatites (PEP) liées à une cholangio-pancréatographie rétrograde post-endoscopique (CPRE) Toutefois, il existe une controverse importante sur l'utilité de la technique de canulation filoguidée pour prévenir la PEP.

Objectifs

Effectuer une revue systématique des données issues d'essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant l'efficacité et l'innocuité de la technique de canulation filoguidée par rapport à la technique de canulation traditionnelle avec produit de contraste sur la prévention de la PEP.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE et CINAHL, ainsi que dans des actes de conférence majeurs jusqu'au mois de février 2012, en utilisant le modèle Cochrane sur les maladies gastro-duodénales et du pancréas, sans aucune restriction de langue.

Critères de sélection

ECR comparant la technique de canulation filoguidée par rapport à la technique de canulation traditionnelle avec produit de contraste chez les patients subissant une CPRE.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, extrait des données et évalué la qualité méthodologique. À l'aide d'une analyse en intention de traiter avec des modèles à effets aléatoires, nous avons combiné des données dichotomiques afin d'obtenir des risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué l'hétérogénéité en utilisant le test du Chi² (P < 0,15) et la statistique I² (> 25%). Pour explorer les sources d'hétérogénéité, nous avons réalisé des analyses de sous-groupes a priori en fonction de la conception de l'essai, du type de publication, du risque de biais, du recours à la sphinctérotomie avec pré-coupe, de l'insertion du guide ou de l'injection du produit de contraste de façon accidentelle dans le canal pancréatique (CP), l'utilisation d'une endoprothèse dans le CP, de la canule utilisée et de l'implication de stagiaires dans la canulation. Pour évaluer la fiabilité de nos résultats, nous avons procédé à des analyses de sensibilité en utilisant différentes statistiques récapitulatives (RR et rapport des cotes) et des modèles méta-analytiques (à effets fixes et aléatoires), ainsi que des analyses per protocole.

Résultats principaux

Douze ECR, totalisant 3450 participants, ont été inclus. Les essais présentaient une hétérogénéité statistique au niveau du nombre de PEP (P = 0,04, I² = 45 %). La technique de canulation filoguidée réduisait le risque de PEP de façon significative par rapport à la technique de canulation avec produit de contraste (RR = 0,51, IC à 95 % : 0,32 à 0,82). De plus, la technique de canulation filoguidée était associée à un taux de réussite primaire supérieur (RR = 1,07 ; IC à 95 % : 1,00 à 1,15), un nombre réduit de sphinctérotomies avec pré-coupe (RR= 0,75 ; IC à 95 % : 0,60 à 0,95) et n'entraînait pas d'augmentation des autres complications liées à la CPRE. Les analyses en sous-groupes indiquent que cette réduction significative des risques de PEP avec la technique de canulation filoguidée n'existait que dans les essais non croisés (RR = 0,22, IC à 95 % : 0,12 à 0,42). Ces résultats étaient fiables dans les analyses de sensibilité.

Conclusions des auteurs

Par rapport à la technique de canulation avec produit de contraste, la technique de canulation filoguidée augmente le taux de canulation primaire et réduit le risque de PEP, et semble donc être la technique de canulation la plus appropriée en première ligne.

Plain language summary

Techniques for gaining access to the bile duct for the prevention of post-procedure pancreatitis

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) combines endoscopy and x-ray to diagnose and treat problems of the bile and pancreatic ducts. With the patient under sedation, an endoscope is passed down the oesophagus, through the stomach, and into the duodenum where the opening of the bile and pancreatic ducts (papilla) is located. A catheter is then inserted through the endoscope and through the papilla into the bile duct. Contrast dye is then injected into the bile duct and x-rays are taken to look for gallstones or blockage. However, the major risk of ERCP is the development of pancreatitis due to irritation of the pancreatic duct by the contrast material or catheter, which can occur in 5% to 10% of all procedures. This may be self-limited and mild, but it can also be severe and require hospitalisation. Rarely, it may be life threatening. There are additional small risks of bleeding or making a hole in the bowel wall.

In general, there are two techniques for gaining access to the bile duct during ERCP. The traditional technique involves inserting a catheter directly into the papilla and injecting contrast dye to confirm access to the bile duct. However, contrast dye may be unintentionally injected into the pancreatic duct. A second technique involves the use of a guidewire to probe the papilla to gain access to the bile duct. Once the guidewire is confirmed to be in the bile duct on x-ray, contrast dye is injected into the bile duct. There has been much debate as to which technique is better for the prevention of post-procedure pancreatitis.

This review compared the effect of the two techniques for gaining access to the bile duct in patients undergoing ERCP. Twelve studies, with a total of 3450 patients, were reviewed and provide the best available evidence. The use of a guidewire to gain access to the bile duct reduced the risk of post-procedure pancreatitis and increased the success rate of gaining access to the bile duct compared to the traditional technique involving injection of contrast dye with a catheter.

Résumé simplifié

Technique d'accès au canal cholédoque pour la prévention de la pancréatite post-opératoire

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) associe une endoscopie et une radiographie pour diagnostiquer et traiter les problèmes touchant les canaux biliaire et pancréatique. Après avoir placé le patient sous sédatifs, un endoscope est introduit dans l'œsophage, jusqu'à l'estomac et dans le duodénum où se trouve l'ouverture des canaux biliaire et pancréatique (papille). Un cathéter est ensuite inséré par l'endoscope et via la papille dans le canal biliaire. Un produit de contraste est injecté dans le canal biliaire et des radiographies sont réalisées afin d'identifier des calculs biliaires ou des obstructions. Cependant, le principal risque de la CPRE est le développement d'une pancréatite due à l'irritation du canal pancréatique par le produit de contraste ou le cathéter, qui se produit dans 5 % à 10 % de toutes les interventions. Si elle est souvent légère et disparaît spontanément, elle peut également être grave et nécessiter une hospitalisation. Dans de rares cas, elle peut être mortelle. Il existe également de faibles risques de saignement ou de perforation de la paroi intestinale.

Deux techniques sont utilisées pour accéder au canal biliaire pendant une CPRE. La technique classique consiste à insérer un cathéter directement dans la papille et à injecter un produit de contraste pour confirmer l'accès au canal biliaire. Toutefois, il arrive que le produit de contraste soit accidentellement injecté dans le canal pancréatique. Une seconde technique consiste à utiliser un guide pour sonder la papille afin d'accéder au canal biliaire. Une fois qu'une radiographie a permis de confirmer la présence du guide dans le canal biliaire, le produit de contraste est injecté dans ce canal. Le choix de la technique la plus appropriée pour la prévention de la pancréatite post-opératoire fait l'objet de nombreux débats.

Cette revue a comparé les effets de ces deux techniques d'accès au canal biliaire chez les patients subissant une CPRE. Douze études, totalisant 3450 patients, ont été examinées et fournissent les meilleures preuves disponibles. L'utilisation d'un guide pour accéder au canal biliaire réduisait le risque de pancréatite post-opératoire et augmentait le taux d'accès au canal biliaire par rapport à la technique classique consistant à injecter un produit de contraste avec un cathéter.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th January, 2013
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�