Inotropic agents and vasodilator strategies for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock or low cardiac output syndrome

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Authors


Abstract

Background

The recently published German-Austrian S3 Guideline for the treatment of infarct related cardiogenic shock (CS) revealed a lack of evidence for all recommended therapeutic measures.

Objectives

To determine the effects in terms of efficacy, efficiency and safety of cardiac care with inotropic agents and vasodilator strategies versus placebo or against each other for haemodynamic stabilisation following surgical treatment, interventional therapy (angioplasty, stent implantation) and conservative treatment (that is no revascularization) on mortality and morbidity in patients with acute myocardial infarction (AMI) complicated by CS or low cardiac output syndrome (LCOS).

Search methods

We searched CENTRAL, MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid) and ISI Web of Science, registers of ongoing trials and proceedings of conferences in January 2013. Reference lists were scanned and experts in the field were contacted to obtain further information. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised controlled trials in patients with AMI complicated by CS or LCOS.

Data collection and analysis

Data collection and analysis were performed according to the published protocol. All trials were analysed individually. Hazard ratios (HRs) and odds ratios with 95% confidence intervals (CI) were extracted but not pooled because of high heterogeneity between the control group interventions.

Main results

Four eligible, very small studies were identified from a total of 4065 references. Three trials with high overall risk of bias compared levosimendan to standard treatment (enoximone or dobutamine) or placebo. Data from a total of 63 participants were included in our comparisons, 31 were treated with levosimendan and 32 served as controls. Levosimendan showed an imprecise survival benefit in comparison with enoximone based on a very small trial with 32 participants (HR 0.33; 95% CI 0.11 to 0.97). Results from the other similarly small trials were too imprecise to provide any meaningful information about the effect of levosimendan in comparison with dobutamine or placebo. Only small differences in haemodynamics, length of hospital stay and the frequency of major adverse cardiac events or adverse events overall were found between study groups.

Only one small randomised controlled trial with three participants was found for vasodilator strategies (nitric oxide gas versus placebo) in AMI complicated by CS or LCOS. This study was too small to draw any conclusions on the effects on our key outcomes.

Authors' conclusions

At present there are no robust and convincing data to support a distinct inotropic or vasodilator drug based therapy as a superior solution to reduce mortality in haemodynamically unstable patients with CS or low cardiac output complicating AMI.

Résumé scientifique

Les agents inotropes et les stratégies par vasodilatateurs pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde compliqué par un choc cardiogénique ou un syndrome de bas débit cardiaque

Contexte

La directive S3 austro-allemande récemment publiée dans le traitement de choc cardiogénique (CC) lié à un infarctus a révélé un manque de preuves pour toutes les mesures thérapeutiques recommandées.

Objectifs

Déterminer les effets en termes d'efficacité et d'innocuité des soins cardiaques avec les agents inotropes et les stratégies par vasodilatateurs par rapport à un placebo ou les uns comparés aux autres pour la stabilisation hémodynamique après un traitement chirurgical, une thérapie interventionnelle (angioplastie, la pose d'un stent) et le traitement conservateur (qui ne soit pas la revascularisation) sur la mortalité et la morbidité chez les patients atteints d'un infarctus aigu du myocarde (IAM) compliqué par un CC ou un syndrome de bas débit cardiaque (SBDC).

Stratégie de recherche documentaire

En janvier 2013, nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid) et ISI Web of Science, dans des registres d'essais en cours et des actes de conférences. Les références bibliographiques ont été examinées et des experts dans le domaine ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés chez les patients souffrant d'IAM compliquée par un CC ou un SBDC.

Recueil et analyse des données

La collecte et l'analyse des données ont été effectuées selon le protocole publié. Tous les essais ont été analysés individuellement. Le hazard ratios (HR) et les rapports des cotes avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été extraits, mais n'ont pas été combinés en raison de la forte hétérogénéité entre les interventions du groupe témoin.

Résultats principaux

Quatre études éligibles, de très petites tailles ont été identifiées à partir d'un total de 4 065 références. Trois essais à risque de biais global élevé avaient comparé le levosimendan au traitement standard (enoximone ou dobutamine) ou à un placebo. Les données provenant d'un total de 63 participants ont été inclues dans nos comparaisons, 31 ont été traités au levosimendan et 32 servaient de témoins. Basé sur un très petit essai avec 32 participants, le levosimendan a montré un bénéfice de survie imprécis en comparaison avec l'enoximone (HR 0,33; IC à 95 % 0,11 à 0,97). Les résultats d'autres essais similaires de petite taille étaient trop imprécis pour fournir des informations pertinentes sur l'effet du levosimendan en comparaison avec la dobutamine ou un placebo. Uniquement des petites différences dans l'hémodynamique, la durée de séjour à l'hôpital et la fréquence des événements cardiaques indésirables majeurs ou les effets indésirables dans l'ensemble ont été trouvées entre les groupes d'étude.

Un seul petit essai contrôlé randomisé avec trois participants a été trouvé pour les stratégies par vasodilatateurs (oxyde nitrique gazeux par rapport à un placebo) dans l'IAM compliqué par un CC ou SBDC. Cette étude était trop petite pour apporter des conclusions sur les effets de nos principaux critères de jugement.

Conclusions des auteurs

À l'heure actuelle, il n'existe pas de données solides et convaincantes permettant de recommander une thérapie distincte par médicaments inotropes ou par vasodilatateurs comme une meilleure solution pour réduire la mortalité chez les patients hémodynamiquement instables ou à débit cardiaque affaibli compliquant l'IAM.

Plain language summary

Inotropic and vasodilator strategies in patients with a heart attack (acute myocardial infarction) and cardiogenic shock or low cardiac output

Cardiogenic shock occurring in 5% to 10% of patients with acute myocardial infarction still remains a life-threatening complication. As regards treatment options with inotropic and vasoactive drugs for infarct related cardiogenic shock, there is only very little evidence generated by randomised controlled trials.

We included four small randomised controlled trials with a total of 66 participants. Mortality rates ranged from 18% to 47% in the four studies. Only one inotropic drug and one vasodilative were studied in four different comparisons with other active drugs or placebo.

Levosimendan showed a trend towards beneficial haemodynamic effects and improved survival rates, but this evidence was based on very limited data which were insufficient to draw robust conclusions. This means that there is no trial evidence for inotropic or vasodilator drugs which shows convincing benefits and confirmed superiority regarding haemodynamic management or survival rates.

Résumé simplifié

Les agents inotropes et les stratégies par vasodilatateurs chez les patients atteints d'une crise cardiaque (infarctus aigu du myocarde) et d'un choc cardiogénique ou d'un débit cardiaque affaibli

Un choc cardiogénique survenant chez 5% à 10% des patients victimes d'infarctus aigu du myocarde reste une complication engageant le pronostic vital. Il existe que très peu de preuves générées par des essais contrôlés randomisés concernant les options de traitement avec des médicaments inotropes et vasoactifs pour le choc cardiogénique lié à un infarctus.

Nous avons inclus quatre essais contrôlés randomisés de petite taille avec un total de 66 participants. Les taux de mortalité allant de 18% à 47% dans les quatre études. Un seul médicament inotrope et un seul médicament vasodilatif ont été étudiés dans quatre différentes comparaisons avec d'autres médicaments actifs ou un placebo.

Le levosimendan montrait une tendance d'effets hémodynamiques bénéfiques et améliorait les taux de survie, mais cette preuve était basée sur des données très limitées qui étaient insuffisantes pour apporter des conclusions solides. Cela signifie qu'il n'existe aucun essai fournissant des preuves que les médicaments inotropes ou vasodilatateurs offrent des avantages convaincants et une supériorité confirmée concernant la prise en charge des hémodynamiques ou les taux de survie.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 15th June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé