Intervention Review

You have free access to this content

Multidisciplinary rehabilitation following botulinum toxin and other focal intramuscular treatment for post-stroke spasticity

  1. Marina Demetrios1,*,
  2. Fary Khan1,
  3. Lynne Turner-Stokes2,
  4. Caroline Brand3,
  5. Shane McSweeney4

Editorial Group: Cochrane Stroke Group

Published Online: 5 JUN 2013

Assessed as up-to-date: 10 OCT 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD009689.pub2


How to Cite

Demetrios M, Khan F, Turner-Stokes L, Brand C, McSweeney S. Multidisciplinary rehabilitation following botulinum toxin and other focal intramuscular treatment for post-stroke spasticity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD009689. DOI: 10.1002/14651858.CD009689.pub2.

Author Information

  1. 1

    Royal Melbourne Hospital, Royal Park Campus, Department of Rehabilitation Medicine, Melbourne, Victoria, Australia

  2. 2

    King's College London and Northwick Park Hospital, Regional Rehabilitation Unit, Harrow, Middlesex, UK

  3. 3

    Monash University, Centre of Research Excellence in Patient Safety (CREPS), Department of Epidemiology & Preventive Medicine, Melbourne, Victoria, Australia

  4. 4

    Guide Dogs Victoria, Melbourne, Victoria, Australia

*Marina Demetrios, Department of Rehabilitation Medicine, Royal Melbourne Hospital, Royal Park Campus, Melbourne, Victoria, Australia. marina.demetrios@mh.org.au. mdemetrios@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 5 JUN 2013

SEARCH

 

Abstract

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Background

Spasticity may affect stroke survivors by contributing to activity limitations, caregiver burden, pain and reduced quality of life (QoL). Spasticity management guidelines recommend multidisciplinary (MD) rehabilitation programmes following botulinum toxin (BoNT) treatment for post-stroke spasticity. However, the evidence base for the effectiveness of MD rehabilitation is unclear.

Objectives

To assess the effectiveness of MD rehabilitation, following BoNT and other focal intramuscular treatments such as phenol, in improving activity limitations and other outcomes in adults and children with post-stroke spasticity. To explore what settings, types and intensities of rehabilitation programmes are effective.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (February 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 12), MEDLINE (1948 to December 2011), EMBASE (1980 to January 2012), CINAHL (1982 to January 2012), AMED (1985 to January 2012), LILACS (1982 to September 2012), PEDro, REHABDATA and OpenGrey (September 2012). In an effort to identify further published, unpublished and ongoing trials we searched trials registries and reference lists, handsearched journals and contacted authors.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) that compared MD rehabilitation (delivered by two or more disciplines in conjunction with medical input) following BoNT and other focal intramuscular treatments for post-stroke spasticity with placebo, routinely available local services, or lower levels of intervention; or studies that compared MD rehabilitation in different settings, of different types, or at different levels of intensity. We excluded RCTs that assessed the effectiveness of unidisciplinary therapy (for example physiotherapy only) or a single modality (for example stretching, casting, electrical stimulation or splinting only). The primary outcomes were validated measures of activity level (active and passive function) according to the World Health Organization's International Classification of Functioning, Disability and Health. Secondary outcomes included measures of symptoms, impairments, participation, QoL, impact on caregivers and adverse events.

Data collection and analysis

We independently selected the trials, extracted data, and assessed methodological quality using the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Due to the limited number of included studies, with clinical, methodological and statistical heterogeneity, quantitative meta-analysis was not possible. Therefore, GRADE provided qualitative synthesis of 'best evidence'.

Main results

We included three RCTs involving 91 participants. All three studies scored 'low quality' on the methodological quality assessment, implying high risk of bias. All studies investigated various types and intensities of outpatient rehabilitation programmes following BoNT for upper limb spasticity in adults with chronic stroke. Rehabilitation programmes included: modified constraint-induced movement therapy (mCIMT) compared with a neurodevelopmental therapy programme; task practice therapy with cyclic functional electrical stimulation (FES) compared with task practice therapy only; and occupational, manual therapy with dynamic elbow extension splinting compared with occupational therapy only. There was 'low quality' evidence for mCIMT improving upper limb motor function and spasticity in chronic stroke survivors with residual voluntary upper limb activity, up to six months, and 'very low quality' evidence for dynamic elbow splinting and occupational therapy reducing elbow range of movement at 14 weeks. Task practice therapy with cyclic FES did not improve upper limb function more than task practice therapy alone, only at 12 weeks. No studies addressed interventions in children and those with lower limb spasticity, or after other focal intramuscular treatments for spasticity.

Authors' conclusions

At best there was 'low level' evidence for the effectiveness of outpatient MD rehabilitation in improving active function and impairments following BoNT for upper limb spasticity in adults with chronic stroke. No trials explored the effect of MD rehabilitation on 'passive function' (caring for the affected limb), caregiver burden, or the individual's priority goals for treatment. The optimal types (modalities, therapy approaches, settings) and intensities of therapy for improving activity (active and passive function) in adults and children with post-stroke spasticity, in the short and longer term, are unclear. Further research is required to build evidence in this area.

 

Plain language summary

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Multidisciplinary rehabilitation programmes following treatment of spasticity after stroke

Stroke can cause muscle stiffness, spasms or tightness in the affected arm or leg, with pain and abnormal positioning of the limb. Consequently, there may be difficulties using the arm or leg in everyday activities or in caring for the affected limb. Treatments for spasticity may include botulinum toxin and other injected medications that paralyse the affected muscles. Following such injections, a multidisciplinary (MD) rehabilitation programme (usually delivered by two or more health professionals) is often employed. Interventions may include stretching, splinting, gait training, repetitive practice in using the arm for tasks, and orthotic prescription. Therapies are aimed at reducing spasticity to improve limb use or positioning, or to make it easier to care for the affected limb. The outcomes of such programmes focus on attainment of functional goals that are important to affected people in their everyday life. We included three relevant studies in the review, which investigated different types of MD rehabilitation interventions after botulinum toxin injections into the arms of 91 adults with previous stroke. There was low quality evidence for intensive forced use of the affected arm in improving spasticity, and very low quality evidence for elbow splinting with occupational therapy. We did not identify any studies of MD rehabilitation in children with post-stroke spasticity or after other injected medications. The review findings are limited by the small number of studies that are methodologically flawed. More research is needed into what rehabilitation modalities and treatments are most effective for spasticity management following stroke.

 

Résumé

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Rééducation multidisciplinaire suite à un traitement par toxine botulique et d'autres traitements focaux intramusculaires dans la spasticité post-AVC

Contexte

La spasticité peut toucher les victimes d'AVC car elle limite leurs activités, alourdit le fardeau de l'aidant, provoque des douleurs et détériore la qualité de vie (QdV). Les instructions de prise en charge de la spasticité préconisent des programmes de rééducation multidisciplinaire (MD) suite à un traitement par toxine botulique (BoNT pour « botulinum toxin ») de la spasticité post-AVC. Toutefois, la base de preuves concernant l'efficacité d'une rééducation MD reste peu claire.

Objectifs

Évaluer l'efficacité de la rééducation MD, suite à un traitement par BoNT et d'autres traitements focaux intramusculaires comme le phénol, à améliorer les limitations d'activités et d'autres résultats chez des adultes et enfants atteints de spasticité post-AVC. Examiner les contextes, les types et les intensités des programmes de rééducation qui sont efficaces.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (février 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 12), MEDLINE (de 1948 à décembre 2011), EMBASE (de 1980 à janvier 2012), CINAHL (de 1982 à janvier 2012), AMED (de 1985 à janvier 2012), LILACS (de 1982 à septembre 2012), PEDro, REHABDATA et OpenGrey (septembre 2012). Afin d'identifier d'autres essais publiés, non publiés et en cours, nous avons effectué des recherches dans des registres d'essais et les références bibliographiques, effectué des recherches manuelles de journaux et contacté des auteurs.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant une rééducation MD (via au moins deux disciplines conformément à un avis médical) suite à un traitement par BoNT et d'autres traitements focaux intramusculaires de la spasticité post-AVC à un placebo, à des services locaux systématiquement disponibles ou à des niveaux d'intervention inférieurs ou des études comparant une rééducation MD dans différents contextes, de types différents ou à des niveaux d'intensité différents. Nous avons exclu les ECR évaluant l'efficacité d'une thérapie unidisciplinaire (par exemple : la physiothérapie seule) ou à modalité unique (par exemple, des étirements, la pose d'un plâtre, la stimulation électrique ou le port d'une attelle seule). Les critères de jugement principaux étaient des mesures validées du niveau d'activité (fonction active et passive) conformes à la classification internationale de fonctionnement, du handicap et de la santé de l'OMS. Les critères de jugement secondaires incluaient des mesures de symptômes, de handicap, de participation, de QdV, d'impact sur les soignants et des événements indésirables.

Recueil et analyse des données

Nous avons indépendamment sélectionné des essais, extrait des données et évalué leur qualité méthodologique à l'aide du système GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). En raison du nombre limité d'études incluses présentant une hétérogénéité clinique, méthodologique et statistique, il était impossible de procéder à une méta-analyse quantitative. Le système GRADE permettait donc de disposer d'une synthèse qualitative des « meilleures preuves ».

Résultats Principaux

Nous avons inclus trois ECR impliquant 91 participants. Le score de ces trois études était de qualité médiocre suite à l'évaluation de leur qualité méthodologique, ce qui implique des risques de biais élevés. Toutes ces études examinaient plusieurs types et intensités de programmes de rééducation en milieu ambulatoire suite à un traitement par BoNT de la spasticité d'un membre supérieur chez des adultes ayant été victimes d'un AVC chronique. Les programmes de rééducation incluaient : une thérapie du mouvement induit par la contrainte modifiée (TMICm) comparée à un programme thérapeutique neurodéveloppemental ; un traitement par la pratique de tâches avec une stimulation électrique fonctionnelle (SEF) comparé à un traitement par la pratique de tâches seul et une ergothérapie manuelle avec port d'une attelle d'extension dynamique au coude comparée à une ergothérapie seule. Il y avait des preuves de qualité médiocre concernant la TMICm dans l'amélioration de la fonction motrice d'un membre supérieur et de la spasticité chez des victimes d'AVC chroniques présentant une activité résiduelle volontaire d'un membre supérieur, jusqu'à un délai de six mois, et des preuves de qualité très médiocre concernant la pose d'une attelle dynamique au coude et une ergothérapie réduisant l'amplitude de mouvement du coude au bout de 14 semaines. Un traitement par la pratique de tâches avec une SEF n'a pas davantage amélioré la fonction d'un membre supérieur par rapport à un traitement par la pratique de tâches seul, au bout de 12 semaines seulement. Aucune étude n'a examiné les interventions pratiquées chez les enfants et ceux présentant une spasticité d'un membre inférieur ou suite à des traitements focaux intramusculaires de la spasticité.

Conclusions des auteurs

Au mieux, il y avait des preuves médiocres concernant l'efficacité d'une rééducation MD en milieu ambulatoire dans l'amélioration de la fonction active et des handicaps suite à un traitement par BoNT de la spasticité d'un membre supérieur chez des adultes ayant été victimes d'un AVC chronique. Aucun essai n'a étudié les effets d'une rééducation MD sur la « fonction passive » (soins du membre touché), le fardeau de l'aidant ou les objectifs de traitement prioritaires pour le patient. Les types optimaux (modalités, approches thérapeutiques et contextes) et les intensités des traitements visant à améliorer l'activité (fonction active et passive) d'adultes et d'enfants présentant une spasticité post-AVC, à court et long terme, sont indéterminés. D'autres recherches seront nécessaires pour enrichir les preuves disponibles dans ce domaine.

 

Résumé simplifié

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Rééducation multidisciplinaire suite à un traitement par toxine botulique et d'autres traitements focaux intramusculaires dans la spasticité post-AVC

Programmes de rééducation multidisciplinaire suite à un traitement de la spasticité post-AVC

Un AVC peut provoquer une raideur musculaire, des spasmes ou une tension articulaire dans le bras ou la jambe touché(e), accompagné(e)(s) de douleurs et d'un positionnement anormal du membre. Par conséquent, l'utilisation du bras ou de la jambe dans les activités de la vie quotidienne ou l'application de soins au membre touché peut se révéler difficile. Les traitements de la spasticité peuvent consister à injecter de la toxine botulique et d'autres médicaments qui paralysent les muscles touchés. Suite à ces injections, un programme de rééducation multidisciplinaire (MD) (généralement dispensé par au moins deux professionnels de santé) est fréquemment prescrit. Les interventions peuvent inclure des étirements, le port d'une attelle, l'entraînement à la marche, des exercices répétitifs d'usage du bras pour effectuer différentes tâches et l'orthothérapie. Ces thérapies visent à réduire la spasticité afin d'améliorer l'usage ou le positionnement d'un membre ou de faciliter les soins du membre touché. Les résultats de ces programmes privilégient l'atteinte d'objectifs fonctionnels qui sont importants pour les personnes affectées dans leur vie quotidienne. Nous avons inclus trois études pertinentes dans la revue étudiant différents types d'interventions de rééducation MD suite à des injections de toxine botulique dans les bras de 91 adultes ayant été victimes d'un AVC. Il y avait des preuves de qualité médiocre concernant un usage forcé et intensif du bras touché pour améliorer la spasticité et des preuves de qualité très médiocre concernant le port d'une attelle au coude dans le cadre d'une ergothérapie. Nous n'avons identifié aucune étude portant sur la rééducation MD chez des enfants atteints de spasticité post-AVC ou suite à des injections d'autres médicaments. Les résultats de la présente revue sont limités en raison du nombre réduit d'études présentant des défauts méthodologiques. D'autres recherches devront définir les modalités de rééducation et les traitements de prise en charge de la spasticité les plus efficaces suite à un AVC.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 16th July, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.