Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis

  • Review
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Authors

  • Frances Tse,

    Corresponding author
    1. McMaster University, Department of Medicine, Division of Gastroenterology, Hamilton, Ontario, Canada
    • Frances Tse, Department of Medicine, Division of Gastroenterology, McMaster University, 1200 Main Street West, 2F53, Hamilton, Ontario, L8N 3Z5, Canada. tsef@mcmaster.ca.

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  • Yuhong Yuan

    1. McMaster University, Department of Medicine, Division of Gastroenterology, Hamilton, Ontario, Canada
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Abstract

Background

The role and timing of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in acute gallstone pancreatitis remains controversial. A number of clinical trials and meta-analyses have provided conflicting evidence.

Objectives

To systematically review evidence from randomized controlled trials (RCTs) assessing the clinical effectiveness and safety of the early routine ERCP strategy compared to the early conservative management with or without selective use of ERCP strategy, based on all important, clinically relevant and standardized outcomes including mortality, local and systemic complications as defined by the Atlanta Classification (Bradley 1993) and by authors of the primary study, and ERCP-related complications in unselected patients with acute gallstone pancreatitis.

Search methods

We searched the CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, and LILACS databases and major conference proceedings up to January 2012, using the Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases model with no language restrictions.

Selection criteria

RCTs comparing the early routine ERCP strategy versus the early conservative management with or without selective use of ERCP strategy in patients with suspected acute gallstone pancreatitis. We included studies in which the population with acute gallstone pancreatitis was a subgroup within a larger group of patients. We only included studies involving only a selected subgroup of patients with acute gallstone pancreatitis (actual severe pancreatitis) in subgroup analyses.

Data collection and analysis

Two review authors conducted study selection, data extraction, and methodological quality assessment independently. Using intention-to-treat analysis with random-effects models, we combined dichotomous data to obtain risk ratios (RR) with 95% confidence intervals (CI). We assessed heterogeneity using the Chi² test and I² statistic. To explore sources of heterogeneity, we conducted a priori subgroup analyses according to predicted severity of pancreatitis, cholangitis, biliary obstruction, time to ERCP in routine ERCP strategy, use of selective ERCP in conservative management strategy, and risk of bias. To assess the robustness of our results, we carried out sensitivity analyses using different summary statistics (RR versus odds ratio (OR)) and meta-analytic models (fixed versus random-effects), and per-protocol analysis. We performed influence analysis by exclusion of each study.

Main results

Five RCTs comprising 644 participants were included in the main analyses. Two additional RCTs, comprising only patients with actual severe acute gallstone pancreatitis, were included only in subgroup analyses. There was statistical heterogeneity among trials for mortality, but not for other outcomes. In unselected patients with acute gallstone pancreatitis, there were no statistically significant differences between the two strategies in mortality (RR 0.74, 95% CI 0.18 to 3.03), local and systemic complications as defined by the Atlanta Classification (RR 0.86, 95% CI 0.52 to 1.43; and RR 0.59, 95% CI 0.31 to 1.11 respectively) and by authors of the primary study (RR 0.80, 95% CI 0.51 to 1.26; and RR 0.76, 95% CI 0.53 to 1.09 respectively). The results were robust to sensitivity and influence analyses except for systemic complications as defined by the Atlanta Classification. There was no evidence to suggest that the results were dependent on predicted severity of pancreatitis. Among trials that included patients with cholangitis, the early routine ERCP strategy significantly reduced mortality (RR 0.20, 95% CI 0.06 to 0.68), local and systemic complications as defined by the Atlanta Classification (RR 0.45, 95% CI 0.20 to 0.99; and RR 0.37, 95% CI 0.18 to 0.78 respectively) and by authors of the primary study (RR 0.50, 95% CI 0.29 to 0.87; and RR 0.41, 95% CI 0.21 to 0.82 respectively). Among trials that included patients with biliary obstruction, the early routine ERCP strategy was associated with a significant reduction in local complications as defined by authors of the primary study (RR 0.54, 95% CI 0.32 to 0.91), and a non-significant trend towards reduction of local and systemic complications as defined by the Atlanta Classification (RR 0.53, 95% CI 0.26 to 1.07; and RR 0.56, 95% CI 0.30 to 1.02 respectively) and systemic complications as defined by authors of the primary study (RR 0.59, 95% CI 0.35 to 1.01). ERCP complications were infrequent.

Authors' conclusions

In patients with acute gallstone pancreatitis, there is no evidence that early routine ERCP significantly affects mortality, and local or systemic complications of pancreatitis, regardless of predicted severity. Our results, however, provide support for current recommendations that early ERCP should be considered in patients with co-existing cholangitis or biliary obstruction.

Résumé scientifique

Comparaison d'une stratégie de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique systématique à une stratégie de prise en charge conservatrice précoce dans la pancréatite biliaire aiguë

Contexte

Le rôle et le moment où est réalisée la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) dans le cas d'une pancréatite biliaire aiguë est contesté. Un certain nombre d'essais cliniques et de méta-analyses ont fourni des preuves contradictoires.

Objectifs

Passer systématiquement en revue les preuves issues d'essais contrôlés randomisés (ECR) en comparant l'efficacité et la sécurité clinique de la stratégie de CPRE systématique précoce à la prise en charge conservatrice précoce avec ou sans recours sélectif à la stratégie de CPRE, en fonction de tous les résultats importants, pertinents d'un point de vue clinique et standardisés, notamment la mortalité, les complications locales et systémiques comme définies par la classification Atlanta (Bradley 1993) et les auteurs de l'étude principale, ainsi que les complications liées à la CPRE chez des patients non sélectionnés atteints d'une pancréatite biliaire aiguë.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE et LILACS et dans des actes de conférence majeurs jusqu'au mois de janvier 2012, en utilisant le modèle Cochrane sur les maladies gastro-duodénales et du pancréas, sans aucune restriction de langue.

Critères de sélection

Des ECR comparant la stratégie CPRE systématique précoce à une prise en charge conservatrice précoce avec ou sans utilisation sélective de la stratégie de CPRE chez des patients atteints d'une pancréatite biliaire aiguë suspectée. Nous avons inclus des études dans laquelle la population atteinte d'une pancréatite biliaire aiguë était un sous-groupe faisant partie d'un plus grand groupe de patients. Nous n'avons inclus que des études impliquant uniquement un sous-groupe de patients sélectionnés et atteints d'une pancréatite biliaire aiguë (pancréatite grave) dans les analyses de sous-groupes.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, extrait des données et évalué la qualité méthodologique. À l'aide d'une analyse en intention de traiter avec des modèles à effets aléatoires, nous avons combiné des données dichotomiques afin d'obtenir des risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons évalué l'hétérogénéité en utilisant le test du Chi² et la statistique I². Pour explorer les sources d'hétérogénéité, nous avons réalisé des analyses de sous-groupes a priori en fonction de la gravité présumée de la pancréatite, de la cholangite, de l'obstruction biliaire, du délai jusqu'à la CPRE dans la stratégie de CPRE systématique, de l'utilisation de la CPRE sélective dans la stratégie de prise en charge conservatrice et des risques de biais. Pour évaluer la fiabilité de nos résultats, nous avons procédé à des analyses de sensibilité en utilisant différentes statistiques récapitulatives (RR et odds ratio (OR)) et des modèles méta-analytiques (à effets fixes et aléatoires), ainsi que des analyses per protocole. Nous avons procédé à une analyse d'influence par exclusion de chaque étude.

Résultats principaux

Cinq ECR composés de 644 participants ont été inclus dans les analyses principales. Deux ECR supplémentaires, composés exclusivement de patients atteints d'une pancréatite biliaire aiguë grave, ont été inclus uniquement dans les analyses de sous-groupes. Il y avait une hétérogénéité statistique dans les études en termes de mortalité, mais pas pour les autres résultats. Chez les patients non sélectionnés atteints d'une pancréatite biliaire aiguë, il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux stratégies au niveau de la mortalité (RR 0,74, IC à 95 % 0,18 à 3,03), des complications locales et systémiques comme définies par la classification Atlanta (RR 0,86, IC à 95 % 0,52 à 1,43 ; et RR 0,59, IC à 95 % 0,31 à 1,11 respectivement) et les auteurs de l'étude principale (RR 0,80, IC à 95 % 0,51 à 1,26 ; et RR 0,76, IC à 95 % 0,53 à 1,09 respectivement). Les résultats étaient fiables dans les analyses de sensibilité et d'influence, sauf pour les complications systémiques comme définies par la classification Atlanta. Il n'y avait aucune preuve suggérant que les résultats étaient dépendants de la gravité présumée de la pancréatite. Parmi les essais incluant des patients atteints d'une cholangite, la stratégie de CPRE systématique précoce réduisait de façon significative la mortalité (RR 0,20, IC à 95 % 0,06 à 0,68), les complications locales et systémiques comme définies par la classification Atlanta (RR 0,45, IC à 95 % 0,20 à 0,99 ; et RR 0,37, IC à 95 % 0,18 à 0,78 respectivement) et les auteurs de l'étude principale (RR 0,50, IC à 95 % 0,29 à 0,87 ; et RR 0,41, IC à 95 % 0,21 à 0,82 respectivement). Parmi les essais incluant des patients présentant une obstruction biliaire, la stratégie CPRE systématique précoce était associée à une diminution significative des complications locales comme définies par les auteurs de l'étude principale (RR 0,54, IC à 95 % 0,32 à 0,91) et à une tendance non significative vers une diminution du nombre de complications locales et systémiques comme définies par la classification Atlanta (RR 0,53, IC à 95 % 0,26 à 1,07 ; et RR 0,56, IC à 95 % 0,30 à 1,02 respectivement) et de complications systémiques comme définies par les auteurs de l'étude principale (RR 0,59, IC à 95 % 0,35 à 1,01). Les complications liées à une CPRE étaient rares.

Conclusions des auteurs

Chez les patients atteints d'une pancréatite biliaire aiguë, il n'y avait aucune preuve montrant qu'une CPRE systématique précoce affectait de façon significative la mortalité et générait des complications locales ou systémiques de la pancréatite, quelle que soit la gravité présumée. Toutefois, nos résultats fournissent une aide pour les recommandations actuelles selon lesquelles la CPRE doit être envisagée chez les patients présentant une cholangite ou une obstruction biliaire coexistante.

アブストラクト

急性胆石性膵炎に対する早期のルーチン内視鏡的逆行性胆道膵管造影法と早期の保存的管理法との比較

背景

急性胆石性膵炎における内視鏡的逆行性胆道膵管造影法(ERCP)の役割および時機はいまだ議論の的となっている。多数の臨床試験とメタアナリシスは、相反するエビデンスを示している。

目的

急性胆石性膵炎の非選択的患者を対象に、死亡率、Atlanta Classification (Bradley 1993年)および主要な研究の著者らが定義した局所および全身性合併症、ならびにERCP関連合併症などのすべての重要な臨床的に関連性のある標準化アウトカムに基づいて、早期ルーチンERCPの臨床的有効性および安全性を選択的ERCP使用の有無を問わない早期保存的管理法と比較して評価しているランダム化比較試験(RCT)によるエビデンスについてシステマティックにレビューすること。

検索戦略

言語の制約は設けず、Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases modelを用いてCENTRAL (コクラン・ライブラリ)、MEDLINE、EMBASEおよびLILACSデータベースと主要な学会議事録を2012年1月まで検索した。

選択基準

急性胆石性膵炎の疑いがある患者を対象に、早期ルーチンERCPを選択的ERCP使用の有無を問わない早期保存的管理法と比較しているRCT。急性胆石性膵炎対象患者が、患者群内で大規模なサブグループとなっている研究も選択した。サブグループ解析では、急性胆石性膵炎(実際に重度の膵炎)患者という選択的サブグループのみを対象としている研究だけを選択した。

データ収集と分析

2名のレビューアが研究の選定、データ抽出および方法論的質の評価を別々に実施した。ランダム効果モデルによるITT解析を用いて、二値データを統合しリスク比(RR)と95%信頼区間(CI)を得た。カイ二乗検定およびI2統計量を用いて異質性を評価した。異質性の源を探索するため、膵炎の予測重症度、胆管炎、胆道閉塞症、ルーチンERCP法でのERCPまでの時間、保存的管理法での選択的ERCPの使用、およびバイアスリスクによる事前のサブグループ解析を実施した。結果の頑健性を評価するため、異なる要約統計量[RR対オッズ比(OR)]およびメタアナリシスモデル(固定効果対ランダム効果)を用いて感度解析ならびにper-protocol解析を実施した。各研究を除外していき、影響解析を実施した。

主な結果

参加者644名からなる5件のRCTを主要解析に組み入れた。実際の重度急性胆石性膵炎患者のみからなる2件のその後追加されたRCTは、サブグループ解析のみに組み入れた。死亡率について試験間で統計学的異質性を認めたが、他のアウトカムについては認めなかった。急性胆石性膵炎の非選択的患者において、死亡率(RR 0.74、95%CI 0.18~3.03)、Atlanta Classificationが定義した局所および全身性合併症(RR 0.86、95%CI 0.52~1.43;RR 0.59、95%CI 0.31~1.11)、主要研究の著者らが定義した局所および全身性合併症(RR 0.80、95%CI 0.51~1.26;RR 0.76、95%CI 0.53~1.09)に2つの方法で統計学的有意差はなかった。Atlanta Classificationが定義した全身性合併症を除いて、結果は感度解析および影響解析に対して有意差を認めなかった。膵炎の予測重症度に結果が依存すると示唆するエビデンスはなかった。胆管炎患者を含む試験では、早期ルーチンERCPにより、死亡率(RR 0.20、95%CI 0.06~0.68)、Atlanta Classificationが定義した局所および全身性合併症(RR 0.45、95%CI 0.20~0.99;RR 0.37、95%CI 0.18~0.78)、主要な研究の著者らが定義した局所および全身性合併症(RR 0.50、95%CI 0.29~0.87;RR 0.41、95%CI 0.21~0.82)が有意に低下した。胆道閉塞症患者を含む試験では、早期ルーチンERCPは、主要な研究の著者らが定義した局所合併症の有意な減少に関連し(RR 0.54、95%CI 0.32~0.91)、Atlanta Classificationが定義した局所および全身性合併症(RR 0.53、95%CI 0.26~1.07;RR 0.56、95%CI 0.30~1.02)ならびに主要な研究の著者らが定義した全身性合併症(RR 0.59、95%CI 0.35~1.01)の有意ではない減少傾向に関連していた。ERCP合併症の頻度は低かった。

著者の結論

急性胆石性膵炎患者では、早期ルーチンERCPが予測重症度にかかわらず、死亡率および膵炎の局所・全身性合併症に有意に影響するというエビデンスは認められなかった。しかし、胆管感染または胆道閉塞症併発患者では早期ERCPが有益な結果を生じ、本法を考慮すべきという現在の勧告が支持された。

Plain language summary

Endoscopy for the treatment of acute gallstone pancreatitis

Acute pancreatitis refers to sudden inflammation of the pancreas associated with severe abdominal pain. The most common cause is transient blockage of the pancreatic or bile duct (or both) by gallstones. Most attacks of acute pancreatitis are mild, and most patients recover uneventfully with medical management. However, a small proportion of patients have a more severe course requiring intensive medical management.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) combines endoscopy and X-ray to treat problems of the bile and pancreatic ducts. With the patient under sedation, an endoscope is passed down the esophagus, through the stomach and into the duodenum where the opening of the bile and pancreatic ducts (ampulla) is located. A catheter is then inserted through the endoscope and through the ampulla into the bile duct. Contrast is injected into the bile duct, and X-rays are taken to look for gallstones or blockage. If gallstones are found, they can be extracted with a basket or a balloon. However, this procedure is not without risks. It may be associated with bleeding, a hole in the bowel wall, infection of the bile duct, or aggravation of pancreatitis.

In general, pancreatitis caused by gallstones can be managed with two treatment strategies. The first strategy involves the early use of conservative medical management such as nothing by mouth, intravenous fluid rehydration, antibiotics, and medications to relieve pain. If there are signs and symptoms suggestive of infection of the bile duct or persistent blockage of the bile duct by a stone, ERCP can be used for stone removal. However, if the patient's condition improves, then ERCP is not required. The second strategy involves the early use of ERCP (within 72 hours of admission) in addition to conservative medical management routinely in all patients. There has been much debate as to which strategy is better, especially in severe episodes of pancreatitis.

This review compared the effect of the two treatment strategies in patients with acute gallstone pancreatitis. Seven studies, with a total of 757 patients, were reviewed and provide the best available evidence. The early ERCP strategy does not reduce death or complications compared to the early conservative management strategy in patients with acute gallstone pancreatitis, regardless of the severity of the attack. However, early ERCP may be beneficial in patients who have infection of the bile duct or bile duct blockage. ERCP-related complications are infrequent.

Résumé simplifié

Endoscopie pour le traitement de la pancréatite biliaire aiguë

Une pancréatite aiguë correspond à une inflammation soudaine du pancréas accompagnée de douleurs abdominales intenses. Une obstruction transitoire du canal pancréatique et/ou biliaire par des calculs biliaires en est la cause la plus fréquente. La majorité des crises de pancréatite aiguë sont légères et la plupart des patients en guérissent normalement grâce à une prise en charge médicale. Toutefois, une petite proportion de patients présente des cas plus graves exigeant une prise en charge médicale intensive.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) combine une endoscopie et une radiographie pour traiter les problèmes touchant les canaux biliaires et pancréatiques. En plaçant le patient sous sédatifs, un endoscope est introduit dans l'œsophage, jusqu'à l'estomac et dans le duodénum où se trouve l'ouverture des canaux biliaires et pancréatiques (ampoule). Un cathéter est ensuite inséré par l'endoscope et via l'ampoule dans le canal biliaire. Un produit de contraste est injecté dans le canal biliaire et des radiographies sont réalisées afin d'identifier des calculs biliaires ou des obstructions. Lorsque des calculs biliaires sont détectés, il est possible de les extraire à l'aide d'un panier ou d'un ballon. Toutefois, cette procédure est risquée. Elle peut provoquer des saignements, un trou dans la paroi intestinale, une infection du canal biliaire ou une aggravation de la pancréatite.

En général, une pancréatite causée par des calculs biliaires peut être guérie à l'aide de deux stratégies de traitement. La première stratégie consiste en une prise en charge médicale conservatrice précoce, comme ne rien administrer par voie orale, utiliser des liquides de réhydratation, des antibiotiques et des médicaments, tous administrés par intraveineuse, pour soulager la douleur. En cas de signes et de symptômes suggérant une infection du canal biliaire ou une obstruction persistante du canal biliaire par un calcul, une CPRE peut être utilisée pour extraire ce calcul. Toutefois, si l'état de santé du patient s'améliore, alors il n'est pas nécessaire de réaliser une CPRE. La deuxième stratégie consiste à réaliser une CPRE précoce (dans les 72 heures suivant l'admission) en plus d'une prise en charge médicale conservatrice systématique pour tous les patients. Ces stratégies ont fait l'objet de nombreux débats afin de déterminer laquelle était la plus efficace, surtout dans les cas d'épisodes de pancréatite grave.

La présente revue a comparé les effets de ces deux stratégies de traitement chez des patients atteints d'une pancréatite biliaire aiguë. Sept études, totalisant 757 patients, ont été examinées et fournissent les preuves les plus probantes. La stratégie de CPRE précoce ne réduit pas la mortalité ou les complications par rapport à la stratégie de prise en charge conservatrice précoce des patients atteints d'une pancréatite biliaire, quelle que soit la gravité de la crise. Toutefois, une CPRE précoce peut avoir des effets bénéfiques chez les patients atteints d'une infection ou d'une obstruction du canal biliaire. Les complications liées à une CPRE sont rares.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 8th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

急性胆石性膵炎の治療に対する内視鏡検査

急性膵炎とは、重度の腹痛を伴う膵臓の急激な炎症をさす。最も多い原因は、胆石による膵管または胆管(あるいはその両方)の一過性閉塞である。急性膵炎の発作の大半は、軽度でほとんどの患者は医学的管理により問題なく回復する。しかし、一部の患者は集中治療を要する重症の経過をたどる。 内視鏡的逆行性胆道膵管造影法(ERCP)は、内視鏡検査とX線検査を組み合わせて胆管および膵管の異常を治療する方法である。患者を鎮静し、内視鏡を食道、胃から胆管と膵管の開口部(膨大部)が位置する十二指腸へ通す。カテーテルを内視鏡に挿入して膨大部から胆管へ通す。造影剤を胆管へ注入し、X線検査を行い胆石または閉塞を探す。胆石を認めた場合、それをバスケットやバルーンで除去することができる。しかし、本処置にはリスクを伴う。出血、消化管壁の穿孔、胆管感染、または膵炎の悪化が合併することがある。 一般に、胆石による膵炎は、2つの治療法で管理される。第一の方法は、絶飲食、静脈内輸液投与、抗菌薬および疼痛緩和薬などの保存的内科的管理の早期使用である。胆管感染や胆石による持続的な胆管閉塞を示唆する徴候や症状がある場合、胆石を除去するためERCPを用いる。しかし、患者の状態が改善した場合、ERCPの必要はない。第二の方法は、すべての患者を対象に、保存的内科的管理に追加して早期(入院72時間以内)にルーチンにERCPを用いるものである。どちらの治療が特に重度の膵炎エピソードに適しているか多数の議論がなされてきた。 本レビューでは、急性胆石性膵炎患者における2つの治療法の効果を比較した。患者総数757名の7件の研究をレビューし最善の入手可能なエビデンスを得た。急性胆石性膵炎患者を対象に発作の重症度にかかわらず、早期保存的管理法に比べて早期ERCPによる死亡および合併症の減少はなかった。しかし、胆管感染または胆管閉塞のある患者では早期ERCPによる利益が得られる可能性がある。ERCP関連合併症の頻度は低かった。

訳注

監  訳: 柴田 実,2012.9.27

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。