Intervention Review

The effect of different methods of remuneration on the behaviour of primary care dentists

  1. Paul Brocklehurst1,*,
  2. Juliet Price2,
  3. Anne-Marie Glenny3,
  4. Martin Tickle1,
  5. Stephen Birch4,
  6. Elizabeth Mertz5,
  7. Jostein Grytten6

Editorial Group: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group

Published Online: 6 NOV 2013

Assessed as up-to-date: 25 AUG 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD009853.pub2


How to Cite

Brocklehurst P, Price J, Glenny AM, Tickle M, Birch S, Mertz E, Grytten J. The effect of different methods of remuneration on the behaviour of primary care dentists. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD009853. DOI: 10.1002/14651858.CD009853.pub2.

Author Information

  1. 1

    School of Dentistry, The University of Manchester, Manchester, UK

  2. 2

    The University of Manchester, School of Dentistry, Manchester, UK

  3. 3

    School of Dentistry, The University of Manchester, Cochrane Oral Health Group, Manchester, UK

  4. 4

    Faculty of Health Sciences, McMaster University, Centre for Health Economics and Policy Analysis, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, Hamilton, Ontario, Canada

  5. 5

    San Francisco School of Dentistry, University of California, Preventative and Restorative Dental Sciences, Suite 410, San Francisco, USA

  6. 6

    University of Oslo, Department of Community Dentistry, Oslo, Norway

*Paul Brocklehurst, School of Dentistry, The University of Manchester, Coupland III Building, Oxford Road, Manchester, M13 9PL, UK. paul.brocklehurst@manchester.ac.uk. paul.r.brocklehurst@btopenworld.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 6 NOV 2013

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Abstract

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Background

Methods of remuneration have been linked with the professional behaviour of primary care physicians. In dentistry, this can be exacerbated as clinicians operate their practices as businesses and take the full financial risk of the provision of services. The main methods for remunerating primary care dentists include fee-for-service, fixed salary and capitation payments. The aim of this review was to determine the impact that these remuneration mechanisms have upon primary care dentists’ behaviour.

Objectives

To evaluate the effects of different methods of remuneration on the level and mix of activities provided by primary care dentists and the impact this has on patient outcomes.

Search methods

We searched the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialised Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library, Issue 7, 2013); MEDLINE (Ovid) (1947 to 11 June 2013); EMBASE (Ovid) (1947 to 11 June 2013); EconLit (1969 to 11 June 2013); the NHS Economic Evaluation Database (EED) (11 June 2013); and the Health Economic Evaluations Database (HEED) (11 June 2013). We conducted cited reference searches for the included studies in ISI Web of Knowledge; searched grey literature sources; handsearched selected journals; and contacted authors of relevant studies.

Selection criteria

Primary care dentists were defined as clinicians that deliver routine or mainstream dental care in a primary care environment. We included randomised controlled trials (RCTs), non-randomised controlled clinical trials (NRCTs), controlled before-after (CBA) studies and interrupted time series (ITS) studies. The methods of remuneration that we considered were: fee-for-service, fixed salary and capitation payments. Primary outcome measures were: measures of clinical activity; volume of clinical activity undertaken; time taken and clinical session length, or both; clinician type utilised; measures of health service utilisation; access and attendance as a proportion of the population; re-attendance rates; recall frequency; levels of oral health inequalities; non-attendance rates; healthcare costs; measures of patient outcomes; disease reduction; health maintenance; and patient satisfaction. We also considered measures of practice profitability/income and any reported unintended effects of the included methods of remuneration.

Data collection and analysis

Three of the review authors (PRB, JP, AMG) independently reviewed titles and abstracts and resolved disagreements by discussion. The same three review authors undertook data extraction and assessed the quality of the evidence from all the studies that met the selection criteria, according to Cochrane Collaboration procedures.

Main results

Two cluster-RCTs, with data from 503 dental practices, representing 821 dentists and 4771 patients, met the selection criteria. We judged the risk of bias to be high for both studies and the overall quality of the evidence was low/very low for all outcomes, as assessed using the GRADE approach.

One study used a factorial design to investigate the impact of fee-for-service and an educational intervention on the placement of fissure sealants in permanent molar teeth. The authors reported a statistically significant increase in clinical activity in the arm that was incentivised with a fee-for-service payment. However, the study was conducted in the four most deprived areas of Scotland, so the applicability of the findings to other settings may be limited. The study did not report data on measures of health service utilisation or measures of patient outcomes.

The second study used a parallel group design undertaken over a three-year period to compare the impact of capitation payments with fee-for-service payments on primary care dentists’ clinical activity. The study reported on measures of clinical activity (mean percentage of children receiving active preventive advice, health service utilisation (mean number of visits), patient outcomes (mean number of filled teeth, mean percentage of children having one or more teeth extracted and the mean number of decayed teeth) and healthcare costs (mean expenditure). Teeth were restored at a later stage in the disease process in the capitation system and the clinicians tended to see their patients less frequently and tended to carry out fewer fillings and extractions, but also tended to give more preventive advice.

There was insufficient information regarding the cost-effectiveness of the different remuneration methods.

Authors' conclusions

Financial incentives within remuneration systems may produce changes to clinical activity undertaken by primary care dentists. However, the number of included studies is limited and the quality of the evidence from the two included studies was low/very low for all outcomes. Further experimental research in this area is highly recommended given the potential impact of financial incentives on clinical activity, and particular attention should be paid to the impact this has on patient outcomes.

 

Plain language summary

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The effect of different methods of remuneration on the behaviour of primary care dentists

Financial incentives within remuneration systems (methods of payment) can influence the behaviour of clinicians working in primary care environments. Systematic reviews in medicine have found that changing the way that doctors are paid can produce substantial changes in the types of activities that are undertaken. For example, paying a fee for specific services can increase the quantity of services delivered, although this may not produce an improvement in patient outcomes.

The main methods for remunerating primary care dentists include:

1. fee-for-service payment (a payment made to a dentist for every item of service or unit of care that they provide);

2. fixed salary payment (a lump sum payment made to a dentist for a set number of working hours or sessions per week);

3. capitation payment (a payment based on the number and types of patients whose care the dentist takes responsibility for); and

4. blended payment (combination of above).

Our review identified two studies examining the effects of different methods of remuneration on the behaviour of 821 dentists from 503 dental practices, involving 4771 patients. Both were conducted in the United Kingdom. One study investigated the impact of a fee-for-service payment and an educational intervention on the placement of fissure sealants in permanent molar teeth. The second study compared the impact of capitation payments and fee-for-service payments on primary care dentists’ clinical activity and the levels of dental decay that were experienced across the two payment systems.

The first study found an increase in clinical activity related to fee-for-service payments. In the second study, dentists working under capitation arrangements restored carious teeth at a later stage in the disease process than fee-for-service controls. In the capitation arm, the dentists tended to see their patients less frequently and tended to carry out fewer fillings and extractions, but tended to give more preventive advice.

There was insufficient information regarding cost-effectiveness of the different remuneration methods.

Financial incentives within remuneration systems may produce changes to clinical activity undertaken by primary care dentists. However, the number of included studies is limited and the quality of the evidence is low/very low for all outcomes.

 

Résumé

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L'effet de différentes méthodes de rémunérations sur le comportement des chirurgiens-dentistes traitants

Contexte

Les méthodes de rémunérations ont été associées au comportement professionnel des médecins traitants. Dans les soins bucco-dentaires, cela peut s’aggraver car les chirurgiens-dentistes pratiquent leurs activités en tant que business et prennent en charge le coût financier de la prestation de services. Les principales méthodes de rémunération des chirurgiens-dentistes traitants comprennent le paiement à l'acte, le paiement fixe et le paiement par capitation. L'objectif de cette revue était de déterminer l'impact de ces mécanismes de rémunération chez les chirurgiens-dentistes traitants.

Objectifs

Évaluer les effets des différentes méthodes de rémunération sur le niveau et le mélange des activités fournies par les chirurgiens-dentistes traitants et l'impact sur les résultats des patients.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC); le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, La Bibliothèque Cochrane, Numéro 7 , 2013); MEDLINE (Ovid) (de 1947 au 11 juin 2013); EMBASE (Ovid) (de 1947 au 11 juin 2013); EconLit (de 1969 au 11 juin 2013); la base d'évaluation économique du NHS (NHS EED : NHS Economic Evaluation Database) (11 juin 2013); et la base d'évaluation économique en santé (HEED : Health Economic Evaluations Database) (11 juin 2013). Nous avons effectué des recherches de références bibliographiques des études incluses dans ISI Web of Knowledge; effectué des recherches dans des sources de littérature grise; effectué une recherche manuelle dans des journaux; et contacté les auteurs des études pertinentes.

Critères de sélection

Les chirurgiens-dentistes traitants ont été définis comme des cliniciens délivrant des soins dentaires de routine ou conventionnels dans un environnement de soins primaires. Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), des essais cliniques comparatifs non randomisés (ECNR), des études contrôlées avant-après (CAA) et des séries temporelles interrompues (STI). Les méthodes de rémunération que nous avons prises en compte étaient: le paiement à l'acte, le paiement de salaire fixe et le paiement par capitation. Les principaux critères de jugement étaient: les mesures de l'activité clinique; le volume d'activité clinique réalisé; le temps nécessaire et la durée de la séance clinique, ou les deux; le clinicien type utilisé; les mesures de l'utilisation des services de santé; l’accès et l’adhérence d’une proportion de la population; le taux d’assiduité; la fréquence des rappels; les niveaux d’inégalités de santé bucco-dentaire; le taux d’absence; les coûts des soins de santé; les mesures de résultats des patients; les réductions de maladies; le maintien de la santé et la satisfaction du patient. Nous avons également pris en compte les mesures de profitabilité / recettes de la pratique et aucun n'avait rendu compte des effets indésirables des méthodes de rémunération.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de la revue (PRB, JP, AMG) ont indépendamment passé en revue les titres et résumés et résolu les désaccords par discussion. Ils ont extrait des données et évalué la qualité des preuves issue de toutes les études qui remplissaient les critères de sélection, conformément aux procédures de la Collaboration Cochrane.

Résultats Principaux

Deux ECR en cluster, avec des données provenant de 503 cabinets dentaires, représentant 821 dentistes et 4 771 patients, remplissaient les critères de sélection. Nous avons jugé un risque de biais élevé pour les deux études et la qualité globale des preuves était faible ou très faible pour tous les critères de jugement évalués en utilisant l'approche GRADE.

Une étude utilisait un plan factoriel pour étudier l'impact de paiement à l'acte et une intervention éducative sur la pose de scellant aux fissures des molaires définitives. Les auteurs ont rapporté une augmentation statistiquement significative de l'activité clinique dans le groupe qui était incité par un paiement à l'acte. Cependant, l'étude a été effectuée dans les quatre régions les plus défavorisées d’Écosse, de sorte que l'applicabilité des résultats à d'autres environnements peut être limitée. L'étude n'a pas mentionné de données sur les mesures de l'utilisation des services de santé ou les mesures de résultats des patients.

La deuxième étude utilisait des groupes en parallèles et a été réalisée sur une période de trois ans pour comparer l'impact du paiement par capitation par rapport au paiement à l'acte au niveau de l’activité clinique des chirurgiens-dentistes traitants. L'étude a rapporté les mesures de l'activité clinique (moyenne de pourcentage d'enfants recevant des conseils préventifs actifs), l'utilisation des services de santé (moyenne du nombre de visites), les résultats des patients (moyenne du nombre de dents dévitalisées, pourcentage d’enfants ayant une ou plusieurs dents extraites et la moyenne du nombre de dents cariées) et les coûts des soins de santé (moyenne de dépenses). Dans le système de capitation, les dents ont été restaurées à un stade ultérieur au niveau du processus pathologique et les cliniciens avaient tendance à voir leurs patients moins fréquemment, à procéder à moins d'obturations et moins d’extractions, ils tendaient également à donner des conseils préventifs.

Il n'y a pas suffisamment d'informations concernant la rentabilité des différentes méthodes de rémunération.

Conclusions des auteurs

Les incitations financières dans le cadre du système de rémunération pourraient produire des modifications d'activité clinique chez les chirurgiens-dentistes traitants. Cependant, le nombre d'études incluses est limité et la qualité des preuves est faible ou très faible pour tous les critères de jugement. Des études de recherches expérimentales supplémentaires dans ce domaine sont vivement recommandées compte tenu de l'impact potentiel des incitations financières sur l'activité clinique et une attention particulière doit être accordée à l'impact sur les résultats des patients.

 

Résumé simplifié

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L'effet de différentes méthodes de rémunérations sur le comportement des chirurgiens-dentistes traitants

L'effet de différentes méthodes de rémunérations sur le comportement des chirurgiens-dentistes traitants

Les incitations financières dans les systèmes de rémunération (méthodes de paiement) peuvent influencer le comportement des médecins travaillant dans des environnements de soins primaires. Les revues systématiques en médecine ont trouvé que modifier la façon dont les médecins sont payés peut provoquer des changements substantiels dans les diverses activités qui sont réalisées. Par exemple, payer une redevance pour des services spécifiques peut augmenter la quantité de services fournis, bien que cela puisse ne pas améliorer les résultats chez les patients.

Les principales méthodes de rémunérations des chirurgiens-dentistes traitants incluent:

1. Paiement à l'acte (paiement effectué à un dentiste pour chaque service ou chaque soin fournit);

2. Paiement de salaire fixe (un paiement forfaitaire effectué à un dentiste pendant un certain nombre d'heures de travail ou de séances par semaine);

3. Paiement par capitation (paiement basé sur le nombre et le type de patients dont les soins sont effectués par le dentiste); et

4. Paiement fixe (combinaison des modes de paiements ci-dessus).

Notre revue a identifié deux études examinant les effets de différentes méthodes de rémunérations sur le comportement de 821 dentistes dans 503 pratiques dentaires, impliquant 4 771 patients. Les deux études ont été menées au Royaume-Uni. Une étude examinait l'impact d’un paiement à l'acte et une intervention éducative sur la pose de scellant aux fissures des molaires définitives. La deuxième étude comparait l'impact du paiement par capitation par rapport au paiement à l'acte au niveau de l’activité clinique des chirurgiens-dentistes traitants et au niveau de laformation de caries dentaires qui étaient constaté dans les deux systèmes de paiement.

La première étude rapportait une augmentation de l'activité clinique liée au paiement à l'acte. Dans la deuxième étude, les dentistes travaillant sous paiement par capitation soignaient les dents cariées à un stade ultérieur par rapport au paiement à l'acte. Dans le groupe de capitation, les dentistes avaient tendance à voir leurs patients moins fréquemment et tendaient à mener à bien moins d'obturations et d’extractions, mais tendaient à donner des conseils préventifs.

Il n'y a pas suffisamment d'informations concernant la rentabilité des différentes méthodes de rémunération.

Les incitations financières dans le cadre du système de rémunération pourraient produire des modifications d'activité clinique chez les chirurgiens-dentistes traitants. Cependant, le nombre d'études incluses est limité et la qualité des preuves est faible ou très faible pour tous les critères de jugement.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�, Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux