Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

  • Comment
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most commonly diagnosed and treated psychiatric disorders in childhood. Typically, children with ADHD find it difficult to pay attention, they are hyperactive and impulsive.

Methylphenidate is the drug most often prescribed to treat children and adolescents with ADHD but, despite its widespread use, this is the first comprehensive systematic review of its benefits and harms.

Objectives

To assess the beneficial and harmful effects of methylphenidate for children and adolescents with ADHD.

Search methods

In February 2015 we searched six databases (CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Conference Proceedings Citations Index), and two trials registers. We checked for additional trials in the reference lists of relevant reviews and included trials. We contacted the pharmaceutical companies that manufacture methylphenidate to request published and unpublished data.

Selection criteria

We included all randomised controlled trials (RCTs) comparing methylphenidate versus placebo or no intervention in children and adolescents aged 18 years and younger with a diagnosis of ADHD. At least 75% of participants needed to have an intellectual quotient of at least 70 (i.e. normal intellectual functioning). Outcomes assessed included ADHD symptoms, serious adverse events, non-serious adverse events, general behaviour and quality of life.

Data collection and analysis

Seventeen review authors participated in data extraction and risk of bias assessment, and two review authors independently performed all tasks. We used standard methodological procedures expected within Cochrane. Data from parallel-group trials and first period data from cross-over trials formed the basis of our primary analyses; separate analyses were undertaken using post-cross-over data from cross-over trials. We used Trial Sequential Analyses to control for type I (5%) and type II (20%) errors, and we assessed and downgraded evidence according to the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach for high risk of bias, imprecision, indirectness, heterogeneity and publication bias.

Main results

The studies. We included 38 parallel-group trials (5111 participants randomised) and 147 cross-over trials (7134 participants randomised). Participants included individuals of both sexes, at a boys-to-girls ratio of 5:1, and participants' ages ranged from 3 to 18 years across most studies (in two studies ages ranged from 3 to 21 years). The average age across all studies was 9.7 years. Most participants were from high-income countries.

The duration of methylphenidate treatment ranged from 1 to 425 days, with an average duration of 75 days. Methylphenidate was compared to placebo (175 trials) or no intervention (10 trials).

Risk of Bias. All 185 trials were assessed to be at high risk of bias.

Primary outcomes. Methylphenidate may improve teacher-rated ADHD symptoms (standardised mean difference (SMD) -0.77, 95% confidence interval (CI) -0.90 to -0.64; 19 trials, 1698 participants; very low-quality evidence). This corresponds to a mean difference (MD) of -9.6 points (95% CI -13.75 to -6.38) on the ADHD Rating Scale (ADHD-RS; range 0 to 72 points; DuPaul 1991a). A change of 6.6 points on the ADHD-RS is considered clinically to represent the minimal relevant difference. There was no evidence that methylphenidate was associated with an increase in serious (e.g. life threatening) adverse events (risk ratio (RR) 0.98, 95% CI 0.44 to 2.22; 9 trials, 1532 participants; very low-quality evidence). The Trial Sequential Analysis-adjusted intervention effect was RR 0.91 (CI 0.02 to 33.2).

Secondary outcomes. Among those prescribed methylphenidate, 526 per 1000 (range 448 to 615) experienced non-serious adverse events, compared with 408 per 1000 in the control group. This equates to a 29% increase in the overall risk of any non-serious adverse events (RR 1.29, 95% CI 1.10 to 1.51; 21 trials, 3132 participants; very low-quality evidence). The Trial Sequential Analysis-adjusted intervention effect was RR 1.29 (CI 1.06 to 1.56). The most common non-serious adverse events were sleep problems and decreased appetite. Children in the methylphenidate group were at 60% greater risk for trouble sleeping/sleep problems (RR 1.60, 95% CI 1.15 to 2.23; 13 trials, 2416 participants), and 266% greater risk for decreased appetite (RR 3.66, 95% CI 2.56 to 5.23; 16 trials, 2962 participants) than children in the control group.

Teacher-rated general behaviour seemed to improve with methylphenidate (SMD -0.87, 95% CI -1.04 to -0.71; 5 trials, 668 participants; very low-quality evidence).

A change of seven points on the Child Health Questionnaire (CHQ; range 0 to 100 points; Landgraf 1998) has been deemed a minimal clinically relevant difference. The change reported in a meta-analysis of three trials corresponds to a MD of 8.0 points (95% CI 5.49 to 10.46) on the CHQ, which suggests that methylphenidate may improve parent-reported quality of life (SMD 0.61, 95% CI 0.42 to 0.80; 3 trials, 514 participants; very low-quality evidence).

Authors' conclusions

The results of meta-analyses suggest that methylphenidate may improve teacher-reported ADHD symptoms, teacher-reported general behaviour, and parent-reported quality of life among children and adolescents diagnosed with ADHD. However, the low quality of the underpinning evidence means that we cannot be certain of the magnitude of the effects. Within the short follow-up periods typical of the included trials, there is some evidence that methylphenidate is associated with increased risk of non-serious adverse events, such as sleep problems and decreased appetite, but no evidence that it increases risk of serious adverse events.

Better designed trials are needed to assess the benefits of methylphenidate. Given the frequency of non-serious adverse events associated with methylphenidate, the particular difficulties for blinding of participants and outcome assessors point to the advantage of large, 'nocebo tablet' controlled trials. These use a placebo-like substance that causes adverse events in the control arm that are comparable to those associated with methylphenidate. However, for ethical reasons, such trials should first be conducted with adults, who can give their informed consent.

Future trials should publish depersonalised individual participant data and report all outcomes, including adverse events. This will enable researchers conducting systematic reviews to assess differences between intervention effects according to age, sex, comorbidity, type of ADHD and dose. Finally, the findings highlight the urgent need for large RCTs of non-pharmacological treatments.

Resumo

Metilfenidato para crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

Introdução

O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma das doenças psiquiátricas mais comumente diagnosticadas e tratadas na infância. Crianças com TDAH têm dificuldade de prestar atenção nas coisas, são hiperativas e impulsivas.

O metilfenidato é o medicamento mais prescrito para tratar crianças e adolescentes com TDAH. Porém, apesar de a droga ser amplamente utilizada, esta é a primeira revisão sistemática completa sobre seus benefícios e malefícios.

Objetivos

Avaliar os efeitos benéficos e eventos adversos do metilfenidato para crianças e adolescentes com TDAH.

Métodos de busca

Em fevereiro de 2015, fizemos buscas em seis bases de dados eletrônicas (CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Conference Proceedings Citations Index) e em duas plataformas de registros de ensaios clínicos. Procuramos por estudos adicionais nas listas de referências dos estudos incluídos e de revisões relevantes. Entramos em contato com as empresas farmacêuticas que fabricam o metilfenidato para solicitar dados publicados e não publicados.

Critério de seleção

Incluímos todos os ensaios clínicos randomizados que comparavam o metilfenidato com placebo ou com nenhuma intervenção em crianças e adolescentes com até 18 anos de idade, com diagnóstico de TDAH. Pelo menos 75% dos participantes precisavam ter inteligência normal (QI maior ou igual a 70). Os desfechos analisados incluíram sintomas de TDAH, eventos adversos graves e não graves, comportamento geral e qualidade de vida.

Coleta dos dados e análises

Nesta revisão, 17 revisores participaram da extração de dados e avaliação do risco de viés, e dois revisores realizaram independentemente todas as tarefas. Utilizamos os procedimentos padrão de metodologia preconizados pela Cochrane. Os dados de ensaios clínicos com grupos paralelos e da primeira fase de estudos do tipo cross-over foram usados para nossas análises principais. Para os estudos do tipo cross-over, fizemos análises separadas dos resultados dados obtidos na segunda fase (após o cross-over). Utilizamos o método de Análise Sequencial de Ensaios Clínicos (Trial Sequential Analysis) para controlar os erros tipo I (5%) e tipo II (20%), e usamos o sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) para avaliar a qualidade da evidência, quanto às limitações do estudo (alto risco de viés), imprecisão, evidência indireta, heterogeneidade e viés de publicação.

Principais resultados

Os estudos.Nós incluímos 38 ensaios clínicos em paralelo (5.111 participantes randomizados) e 147 ensaios clínicos do tipo cross-over (7.134 participantes randomizados). Os participantes eram de ambos os sexos, com uma taxa meninos-meninas de 5:1; e as idades variaram de 3 a 18 anos na maioria dos estudos (em dois, as idades variaram de 3 a 21 anos). A média de idade entre todos os estudos foi de 9,7 anos. A maioria dos participantes era de países de alta renda.

A duração do tratamento com o metilfenidato variou de 1 a 425 dias, com média de 75 dias. O metilfenidato foi comparado com placebo (175 estudos) ou com nenhuma intervenção (10 estudos).

Risco de viés.Todos os 185 estudos foram categorizados como tendo alto risco de viés.

Desfechos primários O metilfenidato pode melhorar os sintomas conforme avaliação dos professores (diferença média padronizada, DMP, de -0,77; intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de -0,90 a -0,64; 19 estudos, 1.698 participantes; evidência de muito baixa qualidade). Isso corresponde a uma diferença média (DM) de -9.6 pontos (95% CI -13,75 a -6,38) na escala ADHD Rating Scale (ADHD-RS), que varia de 0 a 72 pontos (DuPaul 1991a). Uma mudança de 6,6 pontos nessa escala representa a mudança mínima clinicamente relevante. Não houve evidência de que o metilfenidato esteja associado com aumento de eventos adversos graves, isto é, potencialmente letais (risco relativo, RR, de 0,98; 95% CI de 0,44 a 2,22; 9 estudos,1.532 participantes, evidência de muito baixa qualidade). O efeito da intervenção ajustado pela análise sequencial foi de RR 0,91 (95% CI de 0,02 a 33,2).

Desfechos secundáriosNo grupo do metilfenidato, 526 a cada 1.000 participantes (variando de 448 a 615) tiveram eventos adversos não graves, comparados com 408 de 1.000 no grupo controle. Isso equivale a um aumento de 29% (RR 1,29; 95% CI 1,10 a 1,51) do risco geral de ter qualquer evento adverso não grave (21 estudos, 3.132 participantes, evidência de muito baixa qualidade). O efeito da intervenção ajustado pela análise sequencial foi de RR 1,29 (95% CI de 1,06 a 1,56). Os eventos adversos mais comuns foram problemas do sono e redução do apetite. As crianças do grupo metilfenidato tiveram um risco 60% maior de ter problemas do sono (RR 1,60, 95% CI 1,15 a 2,23; 13 estudos, 2.416 participantes) e um risco 266% maior de diminuição do apetite do que as crianças do grupo controle (RR 3,66; 95% CI 2,56 a 5,23; 16 estudos, 2.962 participantes).

O comportamento geral das crianças conforme avaliado pelos professores pareceu melhorar com o metilfenidato (DMP -0,87; 95% CI -1,04 a -0,71; 5 estudos, 668 participantes; evidência de muito baixa qualidade).

Uma mudança de 7 pontos no escore do Child Health Questionnaire (que varia de 1 a 100 pontos; Landgraf, 1998) é considerada a menor diferença clinicamente relevante. A mudança identificada na metanálise de três estudos corresponde a uma diferença média de 8,0 pontos (95% CI de 5,49 a 10,46) no questionário, o que sugere que o metilfenidato pode melhorar a qualidade de vida avaliada pelos pais (DMP 0,61; 95% CI de 0,42 a 0,80; 3 estudos, 514 participantes; evidência de muito baixa qualidade).

Conclusão dos autores

Os resultados das metanálises sugerem que o metilfenidato pode melhorar os sintomas do TDAH e o comportamento avaliados pelos professores e a qualidade de vida avaliada pelos pais de crianças e adolescentes com a doença. Porém, a baixa qualidade das evidências encontradas significa que não se pode ter certeza sobre a magnitude dos efeitos. Dentro do período de acompanhamento curto dos estudos incluídos na revisão, há alguma evidência de que o uso do metilfenidato se associa com aumento do risco de eventos adversos não graves, como problemas do sono e diminuição do apetite, mas não há evidências de que aumente eventos adversos graves.

Estudos mais bem desenhados são necessários para se avaliar os benefícios do metilfenidato. Dada a frequência de eventos adversos não graves associados com a droga, a dificuldade de cegar os participantes e avaliadores aponta para a vantagem de se realizar estudos controlados grandes com um "comprimido nocebo", ou seja, uma substância semelhante ao placebo que cause eventos adversos no grupo controle semelhantes aos que ocorrem com os participantes que usam a droga real. Entretanto, por razões éticas, esses estudos deveriam primeiro ser conduzidos com adultos, que podem fornecer o consentimento informado.

Estudos futuros deveriam publicar os dados individualizados sem identificação para todos os desfechos, incluindo eventos adversos. Isso permitirá que os autores de revisões sistemáticas possam avaliar as diferenças entre os efeitos das intervenções conforme o sexo, idade, comorbidades, tipo de TDAH e dosagem. Finalmente, os resultados desta revisão sistemática apontam para a necessidade urgente de se realizarem ensaios clínicos randomizados grandes sobre tratamentos não farmacológicos para o TDAH.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Patricia Logullo)

摘要

Methylphenidate用於兒童和青少年注意力不足過動症(ADHD)

背景

注意力不足過動症(ADHD)為兒童最常被診斷及治療的精神疾病之一。通常患有注意力不足過動症的兒童缺乏專注力,且過動和衝動的。

Methylphenidate是最常用來治療兒童和青少年注意力不足過動症的處方藥,儘管此藥已廣泛地使用,但本篇文獻是首篇針對此藥的效益與傷害進行全面性系統性回顧。

目的

評估Methylphenidate用於兒童和青少年注意力不足過動症之效益與傷害效果。

搜尋策略

2015年2月,我們搜尋6個資料庫(CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Conference Proceedings Citations Index)和兩個臨床試驗註冊中心。我們由相關回顧與納入試驗的參考文獻檢核是否有更多的試驗。我們聯繫製造methylphenidate的藥廠要求取得已發表和未發表的數據。

選擇標準

我們納入於18歲(含)以下被診斷有注意力不足過動症兒童和青少年,比較methylphenidate與安慰劑或不干預組別之所有隨機對照試驗(RCTs)。 至少要有75%的受試者智商達70(含)以上(即正常的智力功能)。結果評估包括注意力不足過動症的症狀、嚴重不良事件、非嚴重不良事件、一般行為和生活品質。

資料收集與分析

有17位作者參與資料萃取和評估偏差風險評估,有2位作者獨立執行所有任務。我們使用Cochrane期望的標準方法學程序。平行試驗數據和交叉試驗的第一階段數據為主要分析的基礎,交叉試驗後期的交叉數據另外個別進行分析。 我們使用試驗序列分析來控制I型(5%)和II型(20%)誤差,以建議評估發展與評價分級(GRADE)方法針對高偏差風險、不精確、直接性不足、具異質性和發表偏差的文獻調降證據等級。

主要結果

本研究我們納入38個平行試驗(5111位隨機受試者)和147個交叉試驗(7134位隨機受試者)。受試者包括男性和女性,男女比為5:1,多數研究的受試者年齡介於3至18歲(有兩個研究的年齡介於3至21歲)。所有研究平均年齡為9.7歲。多數受試者是來自高收入國家。

Methylphenidate治療期間從1天到425天,平均治療期間為75天。Methylphenidate與安慰劑組(175個試驗)或不干預組(10個試驗)作比較。

偏差風險:全部185個試驗經評估皆屬於高偏差風險。

主要結果: Methylphenidate可能可以改善由教師評估的注意力不足過動症症狀(標準化平均差SMD -0.77, 95% 信賴區間(CI) -0.90 至 -0.64; 共19個試驗,1698位受試者,證據品質極低)。對應於注意力不足過動症量表(注意力不足過動症量表分數從0至72分(DuPaul, 1991a)的平均差(MD)為-9.6分(95% CI -13.75 至 -6.38)。注意力不足過動症量表有6.6分的改變在臨床上認為即具最小有意義的差別。目前沒有證據顯示methylphenidate與嚴重不良事件(例如危及生命)的增加有關(風險比RR 0.98, 95% CI 0.44 至 2.22; 共9個試驗,1532位受試者; 證據品質極低)。經試驗序列分析調整後之干預效果風險比為0.91(CI 0.02 至 33.2)。

次要結果:使用Methylphenidate組別,每1000人中有526人(範圍448至615人)曾經歷非嚴重性不良事件,與對照組每1000人中有408人比較。這相當於在任何非嚴重性不良事件的整體風險增加了29%(RR 1.29, 95% CI 1.10 至 1.51; 共21個試驗,3132位受試者;證據品質極低)。經試驗序列分析調整後干預效果風險比為1.29(CI 1.06 至 1.56)。最常見的非嚴重性不良事件是睡眠問題和食慾降低。兒童使用Methylphenidate導致睡眠障礙的現象比對照組別高出60%(RR 1.60, 95% CI 1.15 至 2.23; 共13個試驗, 2416位受試者),食慾降低的風險則比對照組高出266%( RR 3.66, 95% CI 2.56 至 5.23; 共16個試驗, 2962位受試者)。

Methylphenidate似乎可以改善由教師評估的一般行為(SMD -0.87, 95% CI -1.04 至 -0.71; 共5個試驗,668位受試者; 證據品質極低)。

兒童健康問卷評估(CHQ; 分數範圍從0至100分(Landgraf, 1998)分數有7分的改變,即具臨床上最小有意義的差別。對應由三個試驗的統合分析顯示CHQ平均差有8分的改變,表示Methylphenidate可能可改善由父母評估的生活品質(SMD 0.61, 95% CI 0.42 至 0.80; 共3個試驗,514位受試者; 證據品質極低)。

作者結論

此統合分析結果顯示於注意力不足過動症之兒童和青少年,methylphenidate可能可以改善由教師評估的注意力不足過動症症狀和一般行為,以及由父母評估的生活品質。然而,低證據品質意味著我們無法確信影響程度。試驗短期追蹤發現,methylphenidate與非嚴重性不良事件風險增加有關,例如睡眠問題和食慾降低,但是沒有證據證明它會增加嚴重不良事件的風險。

需要有更好的試驗設計來評估methylphenidate的效益。由於methylphenidat與非嚴重不良事件的發生有關,因此受試者及結果評估者盲化就顯得特別困難,亦指出大型、「反安慰劑」對照試驗的長處,也就是讓對照組服用會引起與methylphenidate相同不良事件的安慰劑。然而基於倫理,這樣的試驗應先於已知情同意的成人進行。

未來的試驗應該報告去除個資的數據及報告所有的結果,包括不良事件。這樣才能使研究人員根據年齡、性別、共病症、注意力不足過動症的類型和劑量來評估不同的介入方式的影響,以利執行系統性回顧。最後,此結果凸顯了非藥物治療大型隨機對照試驗的迫切需要。

譯註

翻譯者:江吉文
服務單位:衛生福利部屏東醫院 藥劑科
職稱:藥師

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

Plain language summary

Benefits and harms of methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

Review question

We reviewed the evidence of the effects of methylphenidate on the behaviour of children and adolescents with ADHD.

Background

ADHD is one of the most commonly diagnosed and treated childhood psychiatric disorders. Children diagnosed with ADHD find it hard to concentrate. They are often hyperactive (fidgety, unable to sit still for long periods) and impulsive (doing things without stopping to think). ADHD can make it difficult for children to do well at school, because they find it hard to follow instructions and to concentrate. Their behavioural problems can interfere with their ability to get on well with family and friends, and they often get into more trouble than other children. Methylphenidate is the drug most often prescribed to treat children and adolescents with ADHD.

Study characteristics

We found 185 randomised controlled trials (RCTs; studies in which participants are randomly assigned to one of two or more treatment groups), involving 12,245 children or adolescents with a diagnosis of ADHD. Most of the trials compared methylphenidate to a placebo – something designed to look and taste the same as methylphenidate but with no active ingredient. Most trials were small and of low quality. Treatment generally lasted an average of 75 days (range 1 to 425 days), making it impossible to assess the long-term effects of methylphenidate. Seventy-two of the 185 included trials (40%) were funded by industry.

The evidence is current to February 2015.

Key results

Findings suggest that methylphenidate might improve some of the core symptoms of ADHD – reducing hyperactivity and impulsivity, and helping children to concentrate. Methylphenidate might also help to improve the general behaviour and quality of life of children with ADHD. However, we cannot be confident that the results accurately reflect the size of the benefit of methylphenidate.

The evidence in this review of RCTs suggests that methylphenidate does not increase the risk of serious (life threatening) harms when used for periods of up to six months. However, taking methylphenidate is associated with an increased risk of non-serious harms such as sleeping problems and decreased appetite.

Quality of the evidence

The quality of the evidence was very low for all outcomes. It was possible for people in the trials to know which treatment the children were taking, the reporting of the results was not complete in many trials and for some outcomes the results varied across trials. These considerations limit our confidence in the overall results of the review.

Conclusions

At the moment, the quality of the available evidence means that we cannot say for sure whether taking methylphenidate will improve the lives of children and adolescents with ADHD. Methylphenidiate is associated with a number of non-serious adverse events such as problems with sleeping and decreased appetite. Although we did not find evidence that there is an increased risk of serious adverse events, we need trials with longer follow-up to better assess the risk of serious adverse events in people who take methylphenidate over a long period of time.

Given that methylphenidate is associated with adverse events, designing high quality trials is challenging. It can be easy for clinicians, researchers and participants to work out whether a child is in the experimental group (receiving methylphenidate) or in the control group (receiving the placebo). This is a serious risk of bias that can make us less confident in the results of a trial. One way to avoid this is to design trials that compare methylphenidate with a placebo that can produce similar adverse events, but which has no other active ingredient. These trials are known as 'nocebo trials'. For ethical reasons, nocebo trials should first be undertaken with adults. Only if the results suggest that methylphenidate is effective for adults, should researchers consider recruiting children to trials with this design.

Laienverständliche Zusammenfassung

Nutzen und Schaden von Methylphenidat bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS)

Reviewfrage

Wir untersuchten die Evidenz zur Wirkung von Methylphenidat auf das Verhalten von Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS).

Hintergrund

ADHS ist eine der am häufigsten diagnostizierten und behandelten psychiatrischen Erkrankungen bei Kindern. Kindern mit ADHS fällt es schwer, sich zu konzentrieren. Sie sind oft hyperaktiv (zappelig, unfähig lange still zu sitzen) und impulsiv (d.h. sie tun Dinge, ohne darüber nachzudenken). ADHS kann es für Kinder schwierig machen, gut in der Schule zu sein, weil es ihnen schwer fällt, Anweisungen zu befolgen und sich zu konzentrieren. Ihre Verhaltensprobleme beeinträchtigen oft auch ihre Fähigkeit, gut mit der Familie oder mit Freunden auszukommen. Sie kommen häufiger und stärker in schwierige Situationen als andere Kinder. Methylphenidat ist das Medikament, das Kindern und Jugendlichen mit ADHS am häufigsten verschrieben wird.

Studienmerkmale

Wir fanden 185 randomisierte kontrollierte Studien (sog. RCTs, also Studien, in denen Teilnehmer zufällig einer von zwei oder mehreren Gruppen zugeteilt werden), an denen 12.245 Kinder oder Jugendliche mit einer ADHS-Diagnose teilnahmen. Die meisten Studien verglichen Methylphenidat mit einem Placebo – etwas, das wie Methylphenidat aussieht und schmeckt, aber keinen aktiven Wirkstoff enthält. Die meisten Studien waren klein und von niedriger Qualität. Allgemein dauerte die Behandlung im Durchschnitt 75 Tage (zwischen 1 und 425 Tagen). Daher war es unmöglich, die Langzeitwirkung von Methylphenidat zu bewerten. Zweiundsiebzig (40%) der 185 eingeschlossenen Studien waren von der Industrie finanziert.

Die Evidenz ist auf dem Stand von Februar 2015.

Hauptergebnisse

Die Ergebnisse legen nahe, dass Methylphenidat einige der Hauptsymptome von ADHS verbessern kann, d.h. die Hyperaktivität und Impulsivität vermindern und den Kindern helfen, sich zu konzentrieren. Methylphenidat hilft möglicherweise auch, das allgemeine Verhalten und die Lebensqualität von Kindern mit ADHS zu verbessern. Allerdings lassen die Ergebnisse keine genaue Aussage bezüglich der Stärke des Nutzens von Methylphenidat zu.

Aufgrund der in diesem Review enthaltenen Evidenz aus RCTs ist davon auszugehen, dass eine bis zu sechsmonatige Behandlung mit Methylphenidat das Risiko von schweren (lebensgefährlichen) Nebenwirkungen nicht erhöht. Die Einnahme von Methylphenidat geht jedoch mit einem erhöhten Risiko von nicht schwerwiegenden Nebenwirkungen wie Schlafproblemen und vermindertem Appetit einher.

Qualität der Evidenz

Für alle Endpunkte war die Qualität der Evidenz niedrig. Für Studienbeteiligte war es möglich herauszufinden, welche Behandlung die Kinder hatten, in vielen Studien war die Berichterstattung der Ergebnisse unvollständig, und für einige Endpunkte schwankten die Ergebnisse je nach Studie. Diese Aspekte schränken die Zuverlässigkeit der Gesamtergebnisse des Reviews ein.

Schlussfolgerungen

Aufgrund der Qualität der verfügbaren Evidenz können wir derzeit nicht sicher sagen, ob Methylphenidat das Leben von Kindern und Jugendlichen mit ADHS verbessert. Methylphenidat geht mit einer Reihe von weniger schweren Nebenwirkungen wie Schlafproblemen und vermindertem Appetit einher. Obwohl wir keine Evidenz dafür fanden, dass das Risiko von schweren Nebenwirkungen erhöht ist, sind Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit nötig, um dieses Risiko bei Menschen, die Methylphenidat über einen langen Zeitraum nehmen, besser einschätzen zu können.

Da Methylphenidat Nebenwirkungen hat, ist die Planung von hochwertigen Studien schwierig. Kliniker, Forscher und Teilnehmer können einfach herausfinden, ob ein Kind in der experimentellen Gruppe (die Methylphenidat erhält) oder in der Kontrollgruppe (die Placebo erhält) ist. Das stellt ein erhebliches Risiko für Bias dar, welches unser Vertrauen in die Studienergebnisse vermindert. Möglicherweise kann das vermieden werden, indem Studien geplant werden, die Methylphenidat mit einem Placebo vergleichen, das ähnliche Nebenwirkungen auslöst aber keinen aktiven Wirkstoff enthält. Diese Studien werden 'nocebo trials' genannt. Aus ethischen Gründen sollten solche Studien jedoch zuerst bei Erwachsenen durchgeführt werden. Nur wenn die Ergebnisse nahelegen, dass Methylphenidat bei Erwachsenen wirksam ist, sollten Forscher erwägen, Kinder an Studien mit einem solchen Aufbau teilnehmen zu lassen.

Anmerkungen zur Übersetzung

E. von Elm, freigegeben durch Cochrane Schweiz und Cochrane Deutschland.

Резюме на простом языке

Польза и вред метилфенидата у детей и подростков с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Вопрос обзора

Мы рассмотрели доказательства о влиянии метилфенидата на поведение детей и подростков с СДВГ.

Актуальность

СДВГ является одним из наиболее часто диагностируемых и подвергаемых лечению детских психических расстройств. Детям с СДВГ трудно сосредоточиваться. Они часто гиперактивные (суетливые, не в силах усидеть на месте в течение длительного времени) и импульсивные (делают что-то и двигаются, не задумываясь). СДВГ может затруднить детям возможность хорошо учиться в школе, потому что им трудно следовать инструкциям и сосредоточиться. Их поведенческие проблемы могут мешать им хорошо ладить с семьей и друзьями, и они часто попадают в неприятности больше, чем другие дети. Метилфенидат является лекарством, наиболее часто назначаемым для лечения детей и подростков с СДВГ.

Характеристика исследований

Мы нашли 185 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ; исследования, в которых участники случайным образом распределены в одну из двух или более групп лечения), с участием 12,245 детей или подростков с диагнозом СДВГ. В большинстве испытаний сравнивали метилфенидат с плацебо - пустышкой, которая по внешнему виду и по вкусу подобна метилфенидату, но не содержит активного ингредиента. Большинство испытаний были маленькими и низкого качества. Лечение обычно продолжались в среднем 75 дней (от 1 до 425 дней), что делает невозможным оценить долговременные эффекты метилфенидата. Семьдесят два из 185 включенных испытаний (40%) были финансированы промышленностью.

Доказательства актуальны по февраль 2015.

Основные результаты

Полученные данные свидетельствуют, что метилфенидат может улучшить некоторые из основных симптомов СДВГ - снизить гиперактивность и импульсивность и помогает детям сосредоточиться. Метилфенидат также может помочь улучшить общее поведение и качество жизни детей с СДВГ. Однако, мы не можем быть уверены в том, что результаты точно отражают размер пользы метилфенидата.

Доказательства в этом обзоре позволяют предполагать, что метилфенидат не увеличивает риск развития серьезного (угрожающиего жизни) вреда при использовании в течение периода до шести месяцев. Однако, прием метилфенидата ассоцируется с повышенным риском развития несерьезного вреда, такие как проблемы со сном и снижение аппетита.

Качество доказательств

Качество доказательств было очень низким для всех результатов (исходов). Было возможно для участвующих в испытаниях узнать, какое лечение дети получали. Отчетность по результатам была неполной во многих испытаниях, а для некоторых исходов результаты различались в разных испытаниях. Эти соображения ограничивают нашу уверенность в общих результатах этого обзора.

Выводы

В настоящее время качество имеющихся доказательств означает, что мы не можем с уверенностью сказать, улучшает ли применение метилфенидата жизни детей и подростков с СДВГ. Метилфенидат связан с рядом несерьезных побочных эффектов, такими как проблемы со сном и снижение аппетита. Хотя мы не нашли доказательств того, что существует повышенный риск серьезных неблагоприятных событий, нам необходимы испытания с более длительным периодом наблюдения, чтобы лучше оценить риск серьезных побочных эффектов у людей, которые принимают метилфенидат в течение длительного периода времени.

Учитывая, что метилфенидат связан с неблагоприятными событиями, разработка испытаний высокого качества является сложной задачей. Клиницистам, исследователям и участникам не составляет труда понять, относится ли ребенок к экспериментальной группе (принимающих метилфенидат) или к контрольной группе (прием плацебо). Это является серьезным риском смещения (систематической ошибки), которое может сделать нас менее уверенными в результатах клинических испытаний. Одним из способов избежать это является разработка испытаний, сравнивающих метилфенидат с плацебо, которое вызывает аналогичные неблагоприятные события, но которое не содержит никакого другого активного ингредиента. Эти испытания известны как "ноцебо испытания." По этическим соображениям, ноцебо испытания в первую очередь должны быть проведены со взрослыми. Только если эти результаты позволят предполагать, что метилфенидат эффективен у взрослых, следует исследователям рассмотреть возможность проведения испытаний такого дизайна с привлечением детей.

Заметки по переводу

Перевод: Таштанбекова Чолпон Болотбековна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: lezign@gmail.com

Resumo para leigos

Benefícios e malefícios do metilfenidato para crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

Pergunta da revisão

Revisamos as evidências sobre os efeitos do metilfenidato no comportamento de crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).

Introdução

O TDAH é uma das doenças psiquiátricas mais comumente diagnosticadas e tratadas na infância. Crianças com TDAH têm dificuldade de se concentrar, são frequentemente hiperativas (inquietas, incapazes de ficar paradas por longos períodos) e impulsivas (fazem as coisas sem parar para pensar). O TDAH pode prejudicar o rendimento na escola, porque essas crianças têm dificuldade para seguir instruções e se concentrar. Seus problemas de comportamento podem interferir com a sua capacidade de se dar bem com a família e amigos, e frequentemente essas crianças se envolvem mais em encrencas. O metilfenidato é o medicamento mais frequentemente prescrito para tratar crianças e adolescentes com TDAH.

Características do estudo

Encontramos 185 estudos controlados randomizados (estudos nos quais os participantes são sorteados para receber um ou outro tratamento). Esses estudos envolveram 12.245 crianças ou adolescentes com diagnóstico de TDAH. Na maioria dos estudos, o metilfenidato foi comparado com placebo (um medicamento que parece e tem o mesmo gosto do metilfenidato, mas sem o ingrediente ativo). A maioria dos estudos tinha poucos participantes e era de baixa qualidade. Nesses estudos, a duração média do tratamento era em torno de 75 dias (variando de 1 a 425 dias). Isso tornou impossível avaliar os efeitos do metilfenidato a longo prazo. Setenta e dois dos 185 estudos (40%) eram patrocinados pela indústria farmacêutica.

Os dados apresentados nesta revisão foram colhidos até fevereiro de 2015.

Resultados principais

Os resultados sugerem que o metilfenidato pode melhorar alguns dos principais sintomas do TDAH, reduzindo a hiperatividade e a impulsividade e ajudando as crianças a se concentrarem. O metilfenidato também pode ajudar a melhorar o comportamento geral e a qualidade de vida das crianças com TDAH. Entretanto, não estamos seguros de que os resultados reflitam, de forma precisa, o grau do benefício do metilfenidato.

As evidências desta revisão de estudos clínicos randomizados sugerem que o metilfenidato não aumenta o risco de efeitos adversos graves (aqueles que representam ameaça à vida) quando o medicamento é usado por períodos de até seis meses. Entretanto, o uso do metilfenidato está associado com aumento do risco de efeitos adversos menores, como problemas do sono ou redução do apetite.

Qualidade da evidência

Para todos os desfechos avaliados, a qualidade das evidências disponíveis foi muito baixa. Isso aconteceu porque os investigadores dos estudos conseguiam saber em qual grupo as crianças estavam, ou seja, se estavam tomando o remédio ou o placebo. Outros motivos para a baixa a qualidade da evidência foram o relato incompleto dos resultados em muitos estudos e, para alguns dos desfechos, houve muita variação dos resultados entre os estudos incluídos na revisão. Isso limita nossa confiança nos resultados desta revisão como um todo.

Conclusões

Neste momento, com base na qualidade das evidências disponíveis, não podemos dizer com certeza se tomar o metilfenidato vai melhorar a vida das crianças e adolescentes com TDAH. Esse medicamento é associado com vários efeitos adversos não graves, como problemas de sono e redução do apetite. Embora a revisão não tenha encontrado evidência de que o medicamento provoque efeitos adversos graves, precisamos de estudos clínicos de mais longa duração para assegurar que o metilfenidato é seguro no longo prazo.

Como o metilfenidato provoca efeitos adversos, o desenho de estudos clínicos de alta qualidade é desafiador. Fica muito fácil para os clínicos, os pesquisadores e os próprios participantes descobrir se a criança está recebendo metilfenidato real ou placebo. Esse é um sério risco de viés que compromete a nossa confiança nos resultados. Uma possível maneira de se evitar isso seria planejar estudos em que o metilfenidato fosse comparado a um tipo de placebo que provocasse os mesmos efeitos adversos que a droga real, mas sem o ingrediente ativo. Esse tipo de estudo é chamado de "estudo de efeito nocebo". Porém, por razões éticas, estudos de efeito nocebo devem ser realizados primeiro com adultos e, somente se o metilfenidato fosse julgado efetivo em adultos, as crianças poderiam ser recrutadas para estudos com esse desenho.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Patricia Logullo)

Laički sažetak

Korisni i štetni učinci metilfenidata za liječenje poremećaja nedostatka pozornosti ili hiperaktivnog poremećaja (ADHD) u djece i adolescenata

Istraživačko pitanje

U ovom Cochrane sustavnom pregledu analizirani su dokazi o djelovanju metilfenidata na ponašanje djece i adolescenata koji pate od ADHD-a.

Dosadašnje spoznaje

ADHD je jedan od najčešćih psihijatrijskih poremećaja u djetinjstvu. Djeca koja pate od ADHD-a imaju problema s koncentracijom. Također su često hiperaktivna (nemirna, ne mogu sjediti mirno tijekom duljeg vremena) i impulzivna (djeluju bez razmišljanja). ADHD može ugroziti djetetov uspjeh u školi jer umanjuje njihovu sposobnost praćenja uputa i koncentriranja. Poremećaji njihova ponašanja mogu negativno utjecati na njihove odnose s prijateljima i dovesti ih u različite nevolje. Metilfenidat je lijek koji se najčešće propisuje djeci i adolescentima s ADHD-om.

Karakteristike studija

U ovaj Cochrane sustavni pregled literature uključeno je 185 randomiziranih kontroliranih pokusa (studije u kojima su ispitanici nasumce raspoređeni u više skupina) u kojima je sudjelovalo 12.245 djece ili adolescenata s dijagnozom ADHD-a. U većini studija metilfenidat je uspoređen s placebom - lažnim lijekom koji je napravljen tako da izgleda i ima okus kao metilfenidat, ali nema aktivne sastojke. Većina studija bile su malene i loše kvalitete. Studije su bile kratke – terapija je prosječno trajala 75 dana (1-425 dana) zbog čega nije moguće procijeniti dugoročne učinke metilfenidata. Od 185 uključenih studija 72 (40%) je financirala farmaceutska industrija.

Dokazi se odnose na literaturu dostupnu do veljače 2015.

Ključni rezultati

Sustavni pregled pokazuje da metilfenidat može blagotvorno djelovati na najvažnije simptome ADHD-a – smanjuje hiperaktivnost, impulzivnost i pomaže djeci da se koncentriraju. Metilfenidat bi također mogao pomoći u popravljanju općeg ponašanja i kvalitete života djece s ADHD-om. Ali tim rezultatima ne možemo vjerovati zbog loše kvalitete dokaza.

Dokazi pronađeni u ovom sustavnom pregledu pokazuju da metilfenidat ne uzrokuje ozbiljne nuspojave koje bi ugrožavale život ako se uzima do 6 mjeseci. Međutim, lijek je povezan s povećanim rizikom od nuspojava koje nisu ozbiljne, uključujući probleme sa spavanjem i smanjen apetit.

Kvaliteta dokaza

Kvaliteta dokaza bila je vrlo niska za sve rezultate. U kliničkim pokusima se moglo znati koju terapiju uzimaju djeca, opisani podatci bili su manjkavi i analizirani ishodi su bili nepotpuni u mnogim studijama, a neki su se rezultati razlikovali među studijama. Zbog toga je pouzdanost tih podataka ograničena.

Zaključci

Temeljem trenutne kvalitete dokaza nije moguće sa sigurnošću reći hoće li metilfenidat poboljšati život djece i adolescenata s ADHD-om. Metilfenidat je povezan s nizom nuspojava koje nisu ozbiljne, kao što su problemi sa spavanjem i smanjen apetit. Iako nisu pronađeni dokazi o ozbiljnim štetnim učincima, potrebno je provesti dugotrajna istraživanja koja će bolje procijeniti nuspojave u osoba koje uzimaju metilfenidat kroz dugo vrijeme.

S obzirom da je metilfenidat povezan s nuspojavama, može biti teško provesti dugoročna istraživanja. Liječnicima može biti vrlo lako zaključiti da li se dijete nalazi u intervencijskoj skupini (koja prima metilfenidat) ili kontrolnoj skupini (koja prima placebo). To je ozbiljan rizik od pristranosti zbog kojeg imamo manje povjerenja u rezultate istraživanja. Jedan način kako se može napraviti studija u kojoj će se usporediti metilfenidat i placebo jest da se u placebo skupini namjerno potaknu slični štetni učinci davanjem pripravka koji nema aktivni sastojak. Takva istraživanja zovu se "nocebo" pokusi. Iz etičkih razloga nocebo pokuse trebalo bi najprije provesti na odraslima. Samo ako rezultati pokažu da je metilfenidat djelotvoran za odrasle istraživači bi trebali uključiti i djecu u takva istraživanja.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Ringkasan bahasa mudah

Manfaat dan kemudaratan metilfenidat untuk kanak-kanak dan remaja yang mengalami gangguan kekurangan tumpuan dan hiperaktiviti (attention deficit hyperactive disorder, ADHD)

Soalan sorotan

Kami mengulas bukti kesan metilfenidat ke atas tingkahlaku kanak-kanak dan remaja yang mengalami ADHD.

Latar belakang

ADHD adalah salah satu daripada masalah psikiatrik kanak-kanak yang paling biasa didiagnosa dan dirawat. Kanak-kanak yang mengalami ADHD sukar untuk menumpukan perhatian. Mereka sering berkelakuan hiperaktif (gelisah tangan dan kaki, tidak dapat duduk dengan diam untuk jangka masa yang lama) dan impulsif (melakukan perkara tanpa berfikir dahulu). ADHD boleh menyebabkan kanak-kanak mengalami kesukaran untuk berjaya di sekolah, kerana mereka mengalami kesukaran untuk mengikuti arahan dan menumpukan perhatian. Masalah kelakuan mereka boleh menggangu keupayaan kanak-kanak tersebut untuk menjalin hubungan baik dengan keluarga dan rakan-rakan, dan mereka sering terlibat dalam lebih banyak masalah berbanding kanak-kanak lain. Methylphenidate adalah ubat yang paling biasa diberi untuk merawat kanak-kanak dan remaja dengan ADHD.

Ciri-ciri kajian

Kami menemui 185 kajian rawak terkawal (RCTs; kajian-kajian di mana para peserta dibahagikan secara rawak kepada satu daripada dua atau lebih kumpulan rawatan), yang melibatkan 12,245 kanak-kanak atau remaja yang telah didiagnosa ADHD. Kebanyakan kajian membandingkan metilfenidat dengan plasebo - sesuatu yang direka untuk berupa and berasa seperti metilfenidat tetapi tanpa bahan aktif. Kebanyakan kajian adalah kecil dan berkualiti rendah. Secara amnya, tempoh rawatan purata adalah 75 hari (julat 1 hingga 425 hari), menjadikannya mustahil untuk menilai kesan jangkamasa panjang metilfenidat. Tujuh puluh dua daripada 185 kajian yang dimasukkan (40%) telah dibiayai oleh industri.

Bukti ini adalah terkini sehingga Februari 2015.

Keputusan utama

Penemuan mencadangkan bahawa metilfenidat mungkin memperbaiki beberapa gejala asas ADHD – mengurangkan hiperaktiviti dan impulsiviti, dan membantu kanak-kanak menumpu perhatian. Metilfenidat mungkin membantu memperbaiki tingkahlaku secara am dan kualiti hidup kanak-kanak dengan ADHD. Namun, kami tidak yakin bahawa keputusan ini menggambarkan saiz manfaat metilfenidat dengan tepat.

Bukti daripada ulasan RCTs ini mencadangkan bahawa metilfenidat tidak meningkatkan risiko kesan buruk yang serius (mengancam nyawa) apabila digunakan untuk tempoh sehingga enam bulan. Namun, pengambilan metilfenidat dikaitkan dengan peningkatan risiko kesan buruk tidak serius seperti masalah tidur dan kurang selera makan.

Kualiti bukti

Kualiti bukti adalah sangat rendah untuk semua hasil kajian.Orang-orang yang terlibat dalam kajian mungkin tahu apa rawatan yang diterima kanak-kanak, laporan keputusan adalah tidak lengkap dalam banyak kajian dan untuk sesetengah hasil kajian terdapat variasi keputusan.Pertimbangan-pertimbangan ini telah menghadkan keyakinan kami dalam keputusan keseluruhan ulasan ini.

Kesimpulan

Untuk masa kini, berdasarkan kualiti bukti yang sedia ada, kami tidak dapat menyatakan dengan pasti sama ada pengambilan metilfenidat dapat memperbaiki kehidupan kanak-kanak dan remaja dengan ADHD. Metilfenidat dikaitkan dengan beberapa kesan buruk yang tidak serius seperti masalah tidur dan kurang selera makan. Walaupun tidak menemui bukti untuk peningkatan risiko kesan buruk yang serius, kami memerlukan kajian-kajian yang mempunyai tempoh susulan yang lebih panjang untuk menilai dengan lebih baik risiko ini dalam orang-orang yang mengambil metilfenidat untuk jangkamasa panjang.

Oleh kerana methylphenidate dikaitkan dengan kesan buruk, reka bentuk kajian yang berkualiti tinggi adalah mencabar. Para doktor, ahli kajian dan peserta kajian senang untuk meneka sama ada kanak-kanak tersebut berada dalam kumpulan eksperimen (menerima methylphenidate) atau dalam kumpulan kawalan (menerima plasebo). Ini adalah satu risiko serong yang serius yang boleh menyebabkan kita kurang yakin dalam keputusan sesuatu kajian. Salah satu cara untuk mengelakkan ini ialah dengan mereka bentuk kajian yang membandingkan methlyphenidate dengan plasebo yang boleh menyebabkan kesan buruk yang sama, tetapi tanpa bahan aktif. Kajian-kajian ini dikenali sebagai 'kajian nocebo'. Atas sebab-sebab etikal, kajian nocebo patut dijalankan dengan orang dewasa dahulu. Sekiranya keputusan mencadangkan bahawa methylphenidate berkesan untuk orang dewasa, ahli kajian bolehlah mempertimbangkan pengambilan kanak-kanak ke dalam kajian yang menggunakan reka bentuk ini.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Tan May Loong (Penang Medical College).Disunting oleh Noorliza Mastura Ismail (Kolej Perubatan Melaka-Manipal). Untuk sebarang pertanyaan mengenai penterjemahan ini sila hubungi mltan@pmc.edu.my.

淺顯易懂的口語結論

Methylphenidate用於兒童和青少年注意力不足過動症之效益和傷害

回顧問題

我們回顧methylphenidate對患有注意力不足過動症(ADHD)的兒童和青少年行為影響的證據。

背景

注意力不足過動症(ADHD)為兒童最常被診斷及治療的精神疾病之一。患有注意力不足過動症兒童缺乏專注力。他們時常是過動的(不安,長時間坐不住)和衝動的(做事無法停下來思考)。注意力不足過動症兒童很難在學校表現的很好,因為他們很難聽從指揮和集中專注力。他們的行為問題會干擾他們與家人和朋友的相處,往往使他們陷入比其他孩子更多的麻煩。Methylphenidate是最常用來治療兒童和青少年注意力不足過動症的處方藥。

研究特點

我們納入185個隨機對照試驗(受試者隨機分配到一或二或更多的組別)共12,245位診斷有注意力不足過動症之兒童或青少年。多數試驗是以methylphenidate與安慰劑作比較 – 部分設計是將安慰劑的外觀和味道作成與methylphenidate一樣,但不具有藥效成分。多數是小型且證據品質低的試驗。治療一般持續平均75天(範圍1至425天)的平均值,因此無法評估methylphenidate的長期作用。185個試驗中有72個(40%)是由藥廠資助。

目前證據係至2015年2月。

關鍵結果

結果發現methylphenidate可能會改善一些注意力不足過動症的核心症狀 - 減少過動和衝動,及幫助兒童專注。Methylphenidate也可能有助於改善注意力不足過動症兒童的一般行為和生活品質。然而,我們不太有信心此一結果準確反應在methylphenidate的療效大小。

在本篇文獻回顧納入的隨機對照試驗證據顯示,服用methylphenidate超過六個月,不會增加嚴重(危及生命)傷害的風險。但是服用methylphenidate會增加非嚴重傷害的風險,例如睡眠問題與食慾降低。

證據品質

所有結果的證據品質非常低。可能和試驗中兒童能得知接受哪一種治療有關,許多試驗報告的結果並不完整,各試驗間某些結果也不同。這些因素侷限了我們對整體回顧結果的信心。

結論

目前,現有證據的品質意味著我們不能確信是否服用methylphenidate可以改善注意力不足過動症兒童和青少年的生活。Methylphenidate與非嚴重性不良事件有關,例如睡眠問題和食慾降低。雖然我們沒有證據發現嚴重不良事件風險增加,但是我們仍需針對長期服用methylphenidate的人發生嚴重不良事件的風險進行更長期的追蹤試驗,以做出較佳的評估。

有鑑於methylphenidate與不良事件的關聯,設計高證據品質的試驗是具有挑戰性的。對醫師、研究者和受試者而言,一位兒童被分派到實驗組(服用methylphenidate)或對照組(服用安慰劑)很容易知道。這導致嚴重的偏差風險,使我們對試驗結果較不具信心。避免這一點的方法是設計methylphenidate與安慰劑相比較,但是安慰劑應該要能產生與methylphenidate相類似的不良事件但不能含有其他有藥效的成分。這種試驗被稱為「反安慰劑試驗」。基於倫理,反安慰劑試驗應先於成人進行。唯有當結果表明methylphenidate對成人是有效時,研究者才考慮徵求兒童參與該設計試驗。

譯註

翻譯者:江吉文
服務單位:衛生福利部屏東醫院 藥劑科
職稱:藥師

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

எளியமொழிச் சுருக்கம்

கவனக்குறைவு மிகை இயக்கக் கோளாறு (ஏ.டி.எச்.டி) உள்ள குழந்தைகள் மற்றும் வளர் இளம் பருவத்தினரில் மீதைல்ஃபெனிடேடின் பயன்களும் தீமைகளும்

திறனாய்வு கேள்வி

கவனக்குறைவு மிகை இயக்கக் கோளாறு (ஏ.டி.எச்.டி) உள்ள குழந்தைகளிலும் மற்றும் வளர் இளம் பருவத்தினரிலும் மீதைல்ஃபெனிடேட் உண்டாக்கும் தாக்கங்களை நாங்கள் திறனாய்வு செய்தோம்.

பின்புலம்

குழந்தைகள் மற்றும் வளர் இளம் பருவத்தினரிடையே கூடுதலாக காணப்படும் மனக்கோளாறுகளில் ஏ.டி.எச்.டி முதன்மையானது. பெரும்பாலும் மருத்துவச் சிகிச்சை பெறவும் காரணமாக அமைகிறது. ஏ.டி.எச்.டி பாதிப்பு உள்ள குழந்தைகள் தாம் செய்யும் செயல்களில் தொடர்ந்து கவனம் செலுத்த சிரமப்படுகிறார்கள். இவர்களிடையே மிகை இயக்கம் (துடிதுடிப்பு, நீண்ட நேரம் இருக்கையில் உட்காந்திருக்க இயலாமை) திடீர் உந்தல்கள் (சிந்திக்காமல் செயல்படுவது) போன்ற அறிகுறிகள் பெருமளவில் காணப்படுகிறன. இவர்களுக்குள்ள கவனக் குறைவினால் ஆசிரியர் கற்பிப்பதைக் கருத்தில் கொள்ள சிரமப்படுகிறார்கள். இதனால் இவர்கள் படிப்பு பாதிக்கப்படுகிறது. இதேபோல, இவர்களில் காணப்படும் நடத்தைச் சிக்கல்கள் காரணமாக குடும்ப உறவினர், நண்பர்கள் ஆகியோருடன் நல்லுறவு பேணுவதில் பிரச்சினைகள் ஏற்படலாம். இவர்கள் மற்ற குழந்தைகளை விட தொல்லை தொந்தரவுகளுக்கு ஆளாகிறார்கள். ஏ.டி.எச்.டி. பாதிப்பு உள்ள குழந்தைகளுக்கும் வளர்இளம் பருவத்தினருக்கும் பொதுவாக வழங்கப்படும் மருந்து மீதைல்ஃபெனிடேட் ஆகும்.

ஆய்வின் பண்புகள்

ஏ.டி.எச்.டி பாதிப்பு உள்ள 12, 245 குழந்தைள் மற்றும் வளர்இளம் பருவத்தினரை உள்ளடக்கிய 185 சமவாய்ப்பு கட்டுப்பாட்டு சோதனைகளை (சமவாய்ப்பு கட்டுப்பாட்டு சோதனைகள்: சோதனையில் பங்குபெறுகிறவர்கள் இரண்டு அல்லது மூன்று சிகிச்சைக்கான குழுக்களாக எந்த ஒழுங்குமின்றி நியமிக்கப் படுகிறார்கள்) நாங்கள் அடையாளம் கண்டோம். பெரும்பான்மையான சோதனைகளில் மீதைல்ஃபெனிடேட் ஒரு மருந்துப் போலியுடன் (மருந்துப் போலி: மீதைல்ஃபெனிடேட் போல தோற்றமும் சுவையும் கொண்ட, ஆனால் செய்வினை அற்ற, வில்லைகள்) ஒப்பிடப்பட்டது. பெரும்பான்மையான சோதனைகள் சிறியவையாகவும் தரம் குறைந்தவையாகவும் இருந்தன. பொதுவாக சிகிச்சை நீடித்த காலம் குறைவாகவே (நெடுக்கம்: 1 முதல் 425 நாட்கள்) இருந்தது. இதனால் மீதைல்ஃபெனிடேடின் நீண்டகாலத் தாக்கங்களை மதிப்பிட முடியாதிருந்தது. ஆய்வுக்கு எடுத்துக்கொ ள்ளப்பட்ட மொத்த185 சோதனைகளில் 72 சோதனைகள் (40%) வர்த்தக நிறுவனங்களால் நிதி பெற்று நடத்தப் பெற்றவை.

இங்கே கூறப்பட்டுள்ள சான்றுகள் 2015 -ம் ஆண்டு பெப்ரவரி மாதம் வரையில் கிடைக்கப் பெற்றவை.

முக்கிய முடிவுகள்

ஏ.டி.எச்.டியின் மைய அறிகுறிகளை மீதைல்ஃபெனிடேட் சீர்திருத்துவதன் வழியாக மிகை இயக்கத்தையும் திடீர் உந்தல்களையும் மட்டுப்படுத்தி குழந்தைகளின் கவனக்குறைவை மேம்படுத்த உதவுகிறது என்பதே இங்கு கண்டறியப்பட்ட முடிவுகள் எடுத்துரைக்கின்றன. பொதுவாக மீதைல்ஃபெனிடேட் குழந்தைகளின் நடத்தையையும் வாழ்க்கைத் தரத்தையும் உயர்த்த உதவுகிறது. ஆனால், இச்சோதனைகளின் நற்பேறுகள் மீதைல்ஃபெனிடேட்டினால் ஏற்படும் நன்மைகளின் அளவை துல்லிதமாக பிரதிபலிக்கின்றன என்று உறுதியாகக் கூற இயலாது.

இந்த திறனாய்விற்கு எடுத்துக்கொண்ட சமவாய்ப்பு கட்டுப்பாட்டு சோதனைகளின் சான்றுகளின்படி, ஆறு மாதம் வரை மீதைல்ஃபெனிடேட் பாவனையினால் கடுமையான (உயிருக்கு ஆபத்தை விளைவிக்கும்) பக்கவிளைவுகள் ஏற்படும் வாய்ப்புகள் குறைவாகவே இருந்தன. ஆனால், மீதைல்ஃபெனிடேட்டினால் தூக்கக் குறைவு, பசிக் குறைவு போன்ற கடுமை குறைந்தபட்ச பக்கவிளைவுகள் பல இருந்தன.

சான்றின் தரம்

ஏ.டி.எச்.டியினால் உண்டாகும் எல்லா விளைவுகளையும் கருத்தில்கொண்டு பார்க்கும்போது ஆய்வுச் சான்றுகளின் தரம் மிகக் குறைவாகவே அமைந்திருந்தது. சோதனைகளில் பங்கு பெற்ற குழந்தைகளுக்கு எந்த விதமான சிகிச்சை அளிக்கப்பட்டது என்பதைத் தெரிந்துகொள்வது சாத்தியமாக இருந்தது. பல சோதனைகளின் முடிவுகள் முழுமையாக அறிவிக்கப் படவில்லை. சில தாக்கங்கள் பற்றி கூறப்பட்ட முடிவுகள் சோதனைக்குச் சோதனை மாறுபட்டு இருந்தன. இம்மாதியான காரணங்கள் இந்த திறனாய்வின் கண்டுபிடிப்புகளை நாம் உறுதியாகக் கூறுவதை மட்டுப்படுத்துவதாக உள்ளன.

முடிவுகள்

தற்சமயம் நமக்குக் கிடைக்கப்பெறும் சான்றுகளின் அடிப்படையில், ஏ.டி.எச்.டி உள்ள குழந்தைகளும் மற்றும் வளர்இளம் பருவத்தினரும் மிதைல்ஃபெனிடேட்டினால் நன்மையடைகிறார்களா என்பதை உறுதிபடக் கூற முடியாது. மீதைல்ஃபெனிடேட்டினால் தூக்கக் குறைவு, பசிக் குறைவு போன்ற குறைந்தபட்ச தகாத விளைவுகள் பல இருந்தன. கடுமையான கெடுவினை நிகழ்வுகளுக்கான சான்றுகள் காணப்படாத போதிலும், நீண்ட நாள் பாவனையினால் மிதைல்ஃபெனிடேட்டினால் கெடுவிளைவுகள் ஏற்படக்கூடிய சாத்தியக் கூறுகளை அறிந்துகொள்ள மிதைல்ஃபெனிடேட்டை நெடுநாள் பாவிப்பவர்களை ஆய்வு செய்ய வேண்டிய தேவை உள்ளது.

மிதைல்ஃபெனிடேட் பக்கவிளைவுகளை ஏற்படுவதால் தரம் வாய்ந்த சோதனைகளை வடிவமைப்பது ஒரு பெரும் சவாலான அமைகிறது. சிகிச்சை செய்பவர்கள், ஆய்வாளர்கள், பங்குபற்றுவர்கள் ஆகியோரினாரின் முற்சாய்வுகள் ஒரு சோதனையிலிருந்து பெறப்படும் முடிவுகளின் நம்பகத்தன்மையை பாதிக்கின்றன. சோதனைகளை வடிவமைக்கும்போது மிதைல்ஃபெனிடேட்டின் பக்கவிளைவுக்களை ஒத்த பக்கவிளைவுகளைக் கொண்ட போலிமருந்தைப் பாவிப்பது இந்த பிரச்சினையைத் தீர்க்க உதவும். இவ்வகையான சோதனைகள் "நொசீபோ சோதனைகள்" என்று வழங்கப்படுகின்றன. நன்நெறிகளின் படி ஒழுக, நொசீபோ சோதனைகள் முதலில் வயதுவந்தவர்களில் நடத்தப்பட வேண்டும். மிதைல்ஃபெனிடேட்டினால் வயதுவந்தவர்களிடையே நன்மைகள் காணப்படுமானால் மட்டுமே குழந்தைகள் இம்மாதிரியான சோதனைகளில் சேர்க்கப்பட வேண்டும்.

மொழிபெயர்ப்பு குறிப்புகள்

மொழிபெயர்ப்பாளர்: டாக்டர். எம். எஸ். தம்பிராஜா

Streszczenie prostym językiem

Korzyści i szkody związane ze stosowaniem metylofenidatu u dzieci i młodzieży z nadpobudliwością psychoruchową z deficytem uwagi (ADHD)

Pytanie badawcze

Dokonaliśmy przeglądu danych naukowych dotyczących skutków stosowania metylofenidatu na zachowanie dzieci i młodzieży z ADHD.

Wprowadzenie

ADHD jest jednym z najczęściej diagnozowanych i leczonych psychicznych zaburzeń dziecięcych. Dzieci z rozpoznanym ADHD mają trudności w koncentracji. Są one często nadpobudliwe (niespokojne, nie potrafią siedzieć spokojnie przez dłuższy czas) i impulsywne (wykonują czynności impulsywnie bez zastanowienia się). ADHD może utrudnić dzieciom osiąganie dobrych wyników w szkole, gdyż mają one trudności z koncentracją i przestrzeganiem instrukcji. Ich problemy behawioralne mogą wpływać także na zdolność do budowania dobrych relacji z rodziną i przyjaciółmi, a dodatkowo częściej niż inne dzieci wpadają w kłopoty. Metylofenidat jest najczęściej przepisywanym lekiem w terapii dzieci i młodzieży z ADHD.

Charakterystyka badań

Odnaleźliśmy 185 badań klinicznych z randomizacją (RCTs; badania, w których uczestnicy są losowo przypisywani do jednej z dwóch lub więcej grup leczenia), obejmujących łącznie 12 245 dzieci i młodzieży z rozpoznanym ADHD. W większości badań porównywano stosowanie metylofenidatu z placebo – czyli środkiem, który zarówno w wyglądzie, jak i w smaku przypominał metylofenidat, jednak nie posiadał substancji czynnej. W większości badania były małe i charakteryzowały się niską jakością. Leczenie trwało średnio 75 dni (zakres od 1 do 425 dni), co uniemożliwia ocenę długoterminowych skutków stosowania metylofenidatu. Firmy farmaceutyczne finansowały 72 ze 185 włączonych badań (40%).

Dane naukowe są aktualne do lutego 2015 r.

Główne wyniki

Wyniki sugerują, że metylofenidat może wpływać na poprawę niektórych z głównych objawów ADHD – zmniejszając nadpobudliwość i impulsywność oraz pomagając dzieciom w koncentracji. Metylofenidat może również przyczynić się do ogólnej poprawy zachowania oraz jakości życia dzieci z ADHD. Jednak nie możemy stwierdzić z całą pewnością, że wyniki dokładnie odzwierciedlają wymiar korzyści wynikających ze stosowania tego leku.

Dane naukowe z włączonych RCTs sugerują, że metylofenidat nie zwiększa ryzyka poważnych działań niepożądanych (zagrażających życiu), jeżeli jest stosowany przez okres do 6 miesięcy. Jednak przyjmowanie metylofenidatu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem mniejszych skutków ubocznych, takich jak: zaburzenia snu i zmniejszenie apetytu.

Jakość danych naukowych

Jakość danych naukowych była bardzo niska dla wszystkich analizowanych wyników. Ponadto istnieje taka możliwość, że osoby biorące udział w badaniach wiedziały, jakie leczenie otrzymywały dzieci, opisywane wyniki były często niekompletne, a w niektórych przypadkach różniły się istotnie pomiędzy poszczególnymi badaniami. Powyższe uwagi ograniczają nasze zaufanie względem ogólnych wyników przeglądu.

Wnioski

Na obecną chwilę jakość dostępnych danych naukowych powoduje, że nie możemy stwierdzić z całą pewnością, że przyjmowanie metylofenidatu wpłynie na poprawę życia dzieci i młodzieży z ADHD. Przyjmowanie tego leku wiąże się z mniejszymi działaniami niepożądanymi, takimi jak: zaburzenia snu i zmniejszenie apetytu. Chociaż nie odnaleźliśmy danych naukowych wskazujących, że istnieje zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych, konieczne są dalsze badania z dłuższym okresem obserwacji, aby lepiej ocenić ryzyko ich wystąpienia u osób przyjmujących metylofenidat przez dłuższy czas.

Zważywszy na fakt, że stosowanie metylofenidatu jest związane z występowaniem skutków ubocznych, projektowanie wysokiej jakości badań pozostaje wyzwaniem. Zarówno dla lekarzy, badaczy, jak i uczestników badania może być łatwe do oceny, czy dziecko jest w grupie eksperymentalnej (przyjmującej metylofenidat), czy też w grupie kontrolnej (otrzymującej placebo). Może się to wiązać z ryzykiem błędu systematycznego (brak stronniczości), co ogranicza nasze zaufanie względem otrzymanych wyników. Jedynym sposobem na uniknięcie takiego błędu jest zaprojektowanie badań, które porównują metylofenidat z placebo, przy czym substancja ta powinna dawać podobne skutki uboczne pomimo braku aktywnego składnika. Badania takie są znane jako 'badania z nocebo'. Ze względów etycznych badania z nocebo powinny być w pierwszej kolejności przeprowadzane w grupie osób dorosłych. Tylko wtedy, gdyby wyniki wskazywały na skuteczność metylofenidatu u dorosłych, badacze mogliby rozważać rekrutację dzieci do takich badań.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Joanna Zając Redakcja: Magdalena Koperny, Małgorzata Kołcz

Ancillary