Surgical interventions for treating distal humeral fractures in adults

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Distal humeral fractures in adults are relatively uncommon injuries that require surgical intervention in most cases. There is a lack of consensus regarding the best management of distal humeral fractures in adults, including the role of conservative treatment, appropriate surgical approach, fixation strategies, the role of total elbow arthroplasty and handling of nerves such as the ulnar nerve.

Objectives

To assess the effects (benefits and harms) of surgical interventions for distal humeral fractures in adults.

Search methods

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (May 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, 2012 Issue 4), MEDLINE (1946 to April Week 4 2012), EMBASE (1980 to 2012 Week 17), Current Controlled Trials (1st May 2012), the WHO International Clinical Trials Registry Platform (1st May 2012) and the bibliographies of trial reports and relevant articles.

Selection criteria

All randomised and quasi-randomised controlled trials pertinent to the management of distal humeral fractures in adults were included.

Data collection and analysis

Two review authors independently performed study selection, assessed of risk of bias and extracted data. Pooling of data was impossible due to study heterogeneity.

Main results

Three small randomised controlled trials, with a total of 109 participants with Orthopaedic Trauma Association/Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (OTA/AO) type C distal humeral fractures, were included. Overall, the quality of the available evidence is limited. As well as the small sample sizes and detection bias from the lack of blinding of subjective outcomes, the methods and results of all three trials were incompletely reported.

One trial, involving 42 participants, compared open reduction-internal fixation (ORIF) with total elbow arthroplasty (TEA) in patients aged over 65 years. Of the 40 participants followed up for two years, five allocated ORIF underwent intraoperative conversion to TEA. These participants were crossed-over to the TEA group in the analyses. The reported Mayo Elbow Performance Score (MEPS) results were consistently better in the TEA group at follow-up after 6, 12, and 24 months, whereas the Disability of the Arm, Shoulder, Hand (DASH) scores showed short term (after 6 months), but not longer term (after 12 and 24 months), superiority in the TEA group. The reoperation rate, complication rate and elbow range of motion results showed no statistically significant differences between the two groups. While an intention-to-treat analysis of treatment failure, where the five cross-over participants are placed in their original allocated group, is in favour of TEA, the result did not reach statistical significance (9/21 versus 3/21; RR 3.00, 95% CI 0.94 to 9.55).

The second trial, involving 38 patients but reporting results for 35, compared perpendicular versus parallel double plate fixation strategies. There was a consistent finding of a lack of significant differences between the two treatment groups in terms of MEPS, re-operation for complications (3/17 versus 3/18; RR 1.06, 95% CI 0.25 to 4.54), complications and elbow joint range of motion.

The third trial, which included 29 patients with preoperative ulnar nerve compression symptoms, compared anterior subfascial transposition with in situ decompression of the ulnar nerve. Although results for complete recovery of ulnar nerve function (12/15 versus 8/14; RR 1.4, 95% CI 0.83 to 2.35) and grades based on the Bishop rating system tended to favour the transposition group, none of the differences were statistically significant.

Authors' conclusions

Overall, this review found there is either no or insufficient evidence from randomised or quasi-randomised controlled trials to determine whether surgery is, and which surgical interventions are, the most appropriate for the management of different types of distal humerus fractures. Well designed and reported large and multi-centre randomised controlled trials testing current interventions, such as pre-contoured and locking plating systems, are needed.

Résumé scientifique

Interventions chirurgicales pour le traitement des fractures distales de l'humérus chez l'adulte

Contexte

Les fractures distales de l'humérus chez l'adulte sont des blessures relativement rares qui nécessitent une intervention chirurgicale dans la plupart des cas. Il n'y a pas de consensus concernant la meilleure prise en charge des fractures distales de l'humérus chez l'adulte, notamment sur le rôle du traitement conservateur, l'approche chirurgicale appropriée, les stratégies de fixation, le rôle de l'arthroplastie totale du coude et la manipulation des nerfs tels que le nerf cubital.

Objectifs

Évaluer les effets (bénéfices et préjudices) des interventions chirurgicales pour les fractures distales de l'humérus chez l'adulte.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (mai 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, numéro 4), MEDLINE (de 1946 jusqu'à la 4ème semaine d'avril 2012), EMBASE (de 1980 jusqu'à la 17ème semaine de 2012), Current Controlled Trials (1er mai 2012), le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP pour « International Clinical Trials Registry Platform ») (1er mai 2012) et les bibliographies des rapports sur les essais et des articles pertinents.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés relatifs à la prise en charge des fractures distales de l'humérus chez l'adulte ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études, évalué leurs risques de biais et extrait les données de manière indépendante. Le regroupement des données n'a pas été possible en raison de l’hétérogénéité des études.

Résultats principaux

Trois essais contrôlés randomisés de petite taille, totalisant 109 participants présentant des fractures distales de l'humérus de type C selon l'Association d'orthopédie et de traumatologie/Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (OTA/AO), ont été inclus. Globalement, la qualité des preuves disponibles est limitée. Il en est de même pour les petits effectifs et les biais de détection dus à l'absence de mise en aveugle des critères de jugement subjectifs, et les méthodes et les résultats des trois essais qui ont été partiellement rapportés.

Un essai, portant sur 42 participants, a comparé la réduction à ciel ouvert avec fixation interne (ORIF) à l'arthroplastie totale du coude (ATC) chez des patients âgés de plus de 65 ans. Sur les 40 participants ayant fait l'objet d'un suivi pendant deux années, cinq ORIF assignées ont été converties en peropératoire en une arthroplastie totale du coude (ATC). Ces participants ont été croisés dans le groupe d'arthroplastie totale du coude (ATC) dans les analyses. Les résultats rapportés du score MEPS (Mayo Elbow Performance Score) ont été systématiquement meilleurs dans le groupe d'arthroplastie totale du coude (ATC) au bout d'un suivi de 6, 12 et 24 mois, tandis que les résultats du score DASH (Disability of the Arm, Shoulder, Hand) ont montré une supériorité à court terme (au bout de 6 mois), mais pas à plus long terme (au bout de 12 et 24 mois), dans le groupe d'arthroplastie totale du coude (ATC). Les résultats du taux de réinterventions, du taux de complications et de l'amplitude de mouvement du coude n'ont pas révélé de différences statistiquement significatives entre les deux groupes. Tandis qu'une analyse en intention de traiter de l'échec du traitement, lorsque les cinq participants croisés sont inclus dans le groupe auquel ils ont été assignés initialement, est en faveur de l'arthroplastie totale du coude (ATC), le résultat n'a pas atteint de signification statistique (9/21 contre 3/21 ; RR 3,00, IC à 95 % 0,94 à 9,55).

Le deuxième essai, portant sur 38 patients mais rapportant des résultats pour 35, a comparé les stratégies de fixation par doubles plaques perpendiculaires aux doubles plaques parallèles. Un manque de différences significatives a systématiquement été observé entre les deux groupes de traitement en termes de score MEPS, de taux de réinterventions pour les complications (3/17 contre 3/18 ; RR 1,06, IC à 95 % 0,25 à 4,54), de taux de complications et d'amplitude de mouvement de l'articulation du coude.

Le troisième essai, qui avait inclus 29 patients présentant des symptômes préopératoires de compression du nerf cubital, a comparé la transposition subfasciale antérieure à la décompression in situ du nerf cubital. Bien que les résultats concernant la récupération complète de la fonction du nerf cubital (12/15 contre 8/14 ; RR 1,4, IC à 95 % 0,83 à 2,35) et les grades basés sur le système d'évaluation Bishop aient semblé favoriser le groupe de transposition, aucune des différences n'était statistiquement significative.

Conclusions des auteurs

Globalement, cette revue a constaté que les preuves issus des essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés sont soit inexistantes soit insuffisantes pour déterminer si la chirurgie est la plus appropriée, et quelles interventions chirurgicales sont les plus appropriées, pour la prise en charge des différents types de fractures distales de l'humérus. Des essais contrôlés randomisés à grande échelle et multicentriques, bien conçus et convenablement rapportés, examinant les interventions actuelles, telles que les systèmes de plaques à verrouillage et prédécoupées, sont nécessaires.

摘要

用于治疗成人远端肱骨骨折的外科手术

研究背景

大多数情况下,成人远端肱骨骨折是相对罕见的损伤,需要手术干预。对成人远端肱骨骨折的最佳管理缺乏一致意见,包括保守治疗的作用,适当的手术方法,固定策略,整体肘关节置换术的作用以及尺神经等神经的处理等方面。

研究目的

评估成人远端肱骨骨折手术干预措施的效果(益处和危害)。

检索策略

我们检索了Cochrane骨骼、关节和肌肉创伤组专业注册库(2012年5月),Cochrane对照试验中心注册库( Cochrane图书馆,2012年第4期),MEDLINE(1946年至2012年4月第4周),EMBASE(1980年至2012年第17周),现行对照试验(2012年5月1日),世卫组织国际临床试验注册平台(2012年5月1日)和试验报告及相关文献的参考书目。

标准/纳入排除标准

所有与成人远端肱骨骨折管理有关的随机和准随机对照试验均被纳入。

数据收集与分析

两位综述作者独立进行研究选择,评估偏倚风险和提取数据。由于研究异质性,不可能合并数据。

主要结果

我们纳入了三个小型随机对照试验,共有109名骨科创伤协会/内固定协会(OTA/AO)C型远端肱骨骨折的受试者。总体而言,现有证据的质量有限。除了小样本量和主观结局未施盲引起的检测偏倚外,所有三项试验的方法和结果均未完整报道。

一项涉及42名受试者的试验,比较了65岁以上患者的开放性还原—内固定(ORIF)与整体肘关节置换术(TEA)。随访2年的40名受试者中,5例分配ORIF的受试者术后转为TEA。这些受试者在分析中交叉了TEA组。TEA组中报告的Mayo肘性能评分(MEPS)结果在6,12和24个月的随访后不断向好,而臂,肩,手失能评分(DASH)显示TEA组在短期(6月后),而不是长期(12和24月后)会更好。再次手术率,并发症发生率和肘关节运动幅度结果显示差异无统计学意义。在治疗失败的意向性分析中,5例交叉的受试者被放入其接受分配的组中进行分析,该结果支持TEA,结果没有统计学意义(9/21对3/21;RR 3.00,95%CI 0.94至9.55)。

第2项试验涉及38例患者,报告结果为35例,比较了垂直或平行双板固定策略。就MEPS,并发症再手术率(3/17对3/18;RR 1.06;95%CI 0.25至4.54),并发症和肘关节运动幅度而言,两组之间缺乏显著性差异。

第3项试验纳入29例术前尺神经压迫症状患者,比较前路筋膜移位与尺神经原位减压。虽然尺神经功能完全恢复的结果(12/15与8/14;RR 1.4;95%CI 0.83至2.35)和基于Bishop评分系统的评级倾向于支持转移组,但差异无统计学意义。

作者结论

总体而言,这项综述发现,随机或准随机对照试验中没有或没有足够的证据来确定外科手术是否以及哪种外科手术最适合管理不同类型的远端肱骨骨折。需要精心设计和报告的大型和多中心随机对照试验来测试当前的干预措施,如预成型和锁定夹板系统。

翻译注解

译者:李文元,审校:孙瑾。北京中医药大学循证医学中心

Plain language summary

Surgical interventions for treating distal humeral fractures in adults

The distal humerus is the end of the upper arm bone (the humerus) and forms the upper part of the elbow joint. Its structure is highly complex as it connects with both forearm bones (the radius and ulna) to allow a wide range of motion: in bending and straightening out of the elbow, and rotating of the forearm. Fractures to the distal humerus most often occur in young men from high-energy trauma; or older women, aged 60 years and over, who typically have osteoporosis and whose fracture results from a low-energy fall. Most distal humeral fractures need surgical intervention because elbow motion is either very difficult or impossible. Open reduction and internal fixation, to hold the bone fragments in place until the bone is healed, with various plates and fixation techniques is the standard surgical treatment, especially in younger patients. Total elbow replacement or arthroplasty is where the distal humerus and ulna bone ends forming the elbow are replaced by an artificial joint. Imposed lifting restrictions, irrespective of age, are necessary for successful total elbow arthoplasty.

Despite a comprehensive search, we identified only three small randomised controlled trials with a total of 109 participants. Each trial tested different interventions for treating a complete intra-articular fracture in which the joint surface is separated from the shaft of the humerus. One trial compared open reduction and internal fixation versus total elbow replacement in people aged 65 years and older. This found some limited evidence that internal fixation is sometimes not practical for some more complex and difficult fractures and that people treated total elbow replacement may have a better outcome early on (around six months). The second trial compared two ways of placing two plates used for internal fixation. These were either perpendicular (where the plates were at right angles to each other along the bone) or parallel (where the plates were on either side of the bone). The trial did not find any major differences in outcome between the two methods. The third trial did not provide clear evidence of a difference in two surgical approaches of managing pre-operative ulnar nerve dysfunction.

In all, none of these three under-sized trials provided adequate evidence to determine which of the surgical interventions under test was the most appropriate. The review found no evidence to inform on the use of more current methods of surgical fixation, specifically the use of locking plates.

Résumé simplifié

Interventions chirurgicales pour le traitement des fractures distales de l'humérus chez l'adulte

L'humérus distal est l'extrémité de l'os du bras (l'humérus) et forme la partie supérieure de l'articulation du coude. Sa structure est très complexe car il est relié aux deux os de l'avant-bras (le radius et l'ulna) afin de permettre une grande amplitude de mouvement : la flexion et l'extension du coude, et la rotation de l'avant-bras. Les fractures de l'humérus distal se produisent le plus souvent chez les jeunes hommes suite à un traumatisme à haute énergie ; ou chez les femmes plus âgées, de 60 ans et plus, qui souffrent généralement d'ostéoporose et dont la fracture est provoquée par une chute à faible énergie. La plupart des fractures distales de l'humérus nécessitent une intervention chirurgicale parce que le mouvement du coude est soit très difficile soit impossible. La réduction à ciel ouvert avec fixation interne, afin de maintenir les fragments d'os en place jusqu'à ce que l'os soit guéri, avec différentes plaques et techniques de fixation est le traitement chirurgical standard, en particulier chez les patients très jeunes. Le remplacement total du coude ou arthroplastie consiste à remplacer l'articulation du coude formée par les extrémités osseuses de l'humérus distal et de l'ulna par une articulation artificielle. Les restrictions imposées concernant le soulèvement, indépendamment de l'âge, sont nécessaires pour réussir une arthroplastie totale du coude.

Malgré des recherches exhaustives, nous n'avons identifié que trois essais contrôlés randomisés de petite taille totalisant 109 participants. Chaque essai a examiné des interventions différentes pour le traitement d'une fracture intra-articulaire complète dans laquelle la surface de l'articulation est séparée de la diaphyse de l'humérus. Un essai a comparé la réduction à ciel ouvert avec fixation interne au remplacement total du coude chez des personnes âgées de 65 ans et plus. Celui-ci a trouvé certaines preuves limitées que la fixation interne parfois n'est pas pratique pour certaines fractures plus complexes et difficiles et que les personnes traitées par le remplacement total du coude peuvent obtenir un meilleur résultat très tôt (autour de six mois). Le deuxième essai a comparé deux techniques de positionnement de deux plaques utilisées pour la fixation interne. Celles-ci étaient soit perpendiculaires (lorsque les plaques étaient à angle droit les unes par rapport aux autres le long de l'os) soit parallèles (lorsque les plaques étaient d'un côté ou de l'autre de l'os). L'essai n'a pas permis de mettre en évidence des différences majeures au niveau du résultat entre les deux méthodes. Le troisième essai n'a pas fourni de preuves probantes d'une différence entre les deux approches chirurgicales pour la prise en charge préopératoire du dysfonctionnement du nerf cubital.

Dans l'ensemble, aucun de ces trois essais de taille insuffisante n'a fourni de preuves probantes permettant de déterminer laquelle des interventions chirurgicales testées était la plus appropriée. La revue n'a trouvé aucune preuve pour orienter l'utilisation des méthodes plus récentes de fixation chirurgicale, spécifiquement l'utilisation de plaques à verrouillage.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th February, 2013
Traduction financée par: Minist�re du Travail, de l'Emploi et de la Sant� Fran�ais

概要

用于治疗成人远端肱骨骨折的外科手术

远端肱骨是上臂骨(肱骨)的末端,形成肘关节上部。它的结构非常复杂,因为它与前臂骨骼(桡骨和尺骨)相连,以允许广泛的运动:弯曲和伸直肘部,并使前臂旋转。远端肱骨的骨折通常发生在高能量创伤的年轻男性中;或年龄在60岁及以上的老年妇女中,她们通常患有骨质疏松症,骨折的原因为低能量的跌倒。大多数远端肱骨骨折需要手术干预,因为肘部无法运动或非常困难。标准手术治疗包括使用各种板和固定技术进行开放性还原和内固定,将骨碎片固定到位,直到骨骼愈合,这些方法特别适用于年轻患者。整体肘关节置换术或关节成形术是由人造关节置换由肱骨远端和尺骨头端组成的肘部。对于成功的全肘关节置换术来说,强制性提升限制(不论年龄)是必要的。

尽管进行了全面的检索,但我们仅发现了三项小型随机对照试验,共109名受试者。每个试验都测试了治疗关节表面与肱骨轴分离的完整关节内骨折的不同干预措施。1项试验比较了65岁及以上人群的开放性还原结合内固定与整体肘关节置换术。发现一些有限的证据表明,内固定有时对于一些更复杂和困难的骨折是不实际的,而接受整体肘关节置换的人可能早期(大约六个月)有更好的预后。第2个试验比较了两种放置两块内固定板的方式。这些板垂直放置(板沿着骨彼此成直角)或平行放置(板位于骨的两侧)。试验没有发现两种方法的结果存在重大差异。第3个试验没有提供明确的证据来证明两种外科手术治疗手术前尺神经功能障碍的差异。

总而言之,这3个规模不足的试验都没有提供足够的证据来确定被测试的哪种外科手术是最合适的。该综述没有发现任何证据支持使用更现行的手术固定方法,特别是使用锁定板。

翻译注解

译者:李文元,审校:孙瑾。北京中医药大学循证医学中心