Intervention Review

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Surgical interventions for treating distal humeral fractures in adults

  1. Yan Wang1,
  2. Qi Zhuo1,*,
  3. Peifu Tang1,
  4. Wei Yang2

Editorial Group: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group

Published Online: 31 JAN 2013

Assessed as up-to-date: 1 AUG 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD009890.pub2


How to Cite

Wang Y, Zhuo Q, Tang P, Yang W. Surgical interventions for treating distal humeral fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD009890. DOI: 10.1002/14651858.CD009890.pub2.

Author Information

  1. 1

    Chinese PLA General Hospital, Department of Orthopaedic Surgery, Beijing, Beijing, China

  2. 2

    Chinese PLA General Hospital, Department of Endocrinology, Beijing, Beijing, China

*Qi Zhuo, Department of Orthopaedic Surgery, Chinese PLA General Hospital, 28 Fuxing Road, Beijing, Beijing, 100853, China. qizhuo301@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 31 JAN 2013

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Abstract

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Background

Distal humeral fractures in adults are relatively uncommon injuries that require surgical intervention in most cases. There is a lack of consensus regarding the best management of distal humeral fractures in adults, including the role of conservative treatment, appropriate surgical approach, fixation strategies, the role of total elbow arthroplasty and handling of nerves such as the ulnar nerve.

Objectives

To assess the effects (benefits and harms) of surgical interventions for distal humeral fractures in adults.

Search methods

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (May 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, 2012 Issue 4), MEDLINE (1946 to April Week 4 2012), EMBASE (1980 to 2012 Week 17), Current Controlled Trials (1st May 2012), the WHO International Clinical Trials Registry Platform (1st May 2012) and the bibliographies of trial reports and relevant articles.

Selection criteria

All randomised and quasi-randomised controlled trials pertinent to the management of distal humeral fractures in adults were included.

Data collection and analysis

Two review authors independently performed study selection, assessed of risk of bias and extracted data. Pooling of data was impossible due to study heterogeneity.

Main results

Three small randomised controlled trials, with a total of 109 participants with Orthopaedic Trauma Association/Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (OTA/AO) type C distal humeral fractures, were included. Overall, the quality of the available evidence is limited. As well as the small sample sizes and detection bias from the lack of blinding of subjective outcomes, the methods and results of all three trials were incompletely reported.

One trial, involving 42 participants, compared open reduction-internal fixation (ORIF) with total elbow arthroplasty (TEA) in patients aged over 65 years. Of the 40 participants followed up for two years, five allocated ORIF underwent intraoperative conversion to TEA. These participants were crossed-over to the TEA group in the analyses. The reported Mayo Elbow Performance Score (MEPS) results were consistently better in the TEA group at follow-up after 6, 12, and 24 months, whereas the Disability of the Arm, Shoulder, Hand (DASH) scores showed short term (after 6 months), but not longer term (after 12 and 24 months), superiority in the TEA group. The reoperation rate, complication rate and elbow range of motion results showed no statistically significant differences between the two groups. While an intention-to-treat analysis of treatment failure, where the five cross-over participants are placed in their original allocated group, is in favour of TEA, the result did not reach statistical significance (9/21 versus 3/21; RR 3.00, 95% CI 0.94 to 9.55).

The second trial, involving 38 patients but reporting results for 35, compared perpendicular versus parallel double plate fixation strategies. There was a consistent finding of a lack of significant differences between the two treatment groups in terms of MEPS, re-operation for complications (3/17 versus 3/18; RR 1.06, 95% CI 0.25 to 4.54), complications and elbow joint range of motion.

The third trial, which included 29 patients with preoperative ulnar nerve compression symptoms, compared anterior subfascial transposition with in situ decompression of the ulnar nerve. Although results for complete recovery of ulnar nerve function (12/15 versus 8/14; RR 1.4, 95% CI 0.83 to 2.35) and grades based on the Bishop rating system tended to favour the transposition group, none of the differences were statistically significant.

Authors' conclusions

Overall, this review found there is either no or insufficient evidence from randomised or quasi-randomised controlled trials to determine whether surgery is, and which surgical interventions are, the most appropriate for the management of different types of distal humerus fractures. Well designed and reported large and multi-centre randomised controlled trials testing current interventions, such as pre-contoured and locking plating systems, are needed.

 

Plain language summary

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Surgical interventions for treating distal humeral fractures in adults

The distal humerus is the end of the upper arm bone (the humerus) and forms the upper part of the elbow joint. Its structure is highly complex as it connects with both forearm bones (the radius and ulna) to allow a wide range of motion: in bending and straightening out of the elbow, and rotating of the forearm. Fractures to the distal humerus most often occur in young men from high-energy trauma; or older women, aged 60 years and over, who typically have osteoporosis and whose fracture results from a low-energy fall. Most distal humeral fractures need surgical intervention because elbow motion is either very difficult or impossible. Open reduction and internal fixation, to hold the bone fragments in place until the bone is healed, with various plates and fixation techniques is the standard surgical treatment, especially in younger patients. Total elbow replacement or arthroplasty is where the distal humerus and ulna bone ends forming the elbow are replaced by an artificial joint. Imposed lifting restrictions, irrespective of age, are necessary for successful total elbow arthoplasty.

Despite a comprehensive search, we identified only three small randomised controlled trials with a total of 109 participants. Each trial tested different interventions for treating a complete intra-articular fracture in which the joint surface is separated from the shaft of the humerus. One trial compared open reduction and internal fixation versus total elbow replacement in people aged 65 years and older. This found some limited evidence that internal fixation is sometimes not practical for some more complex and difficult fractures and that people treated total elbow replacement may have a better outcome early on (around six months). The second trial compared two ways of placing two plates used for internal fixation. These were either perpendicular (where the plates were at right angles to each other along the bone) or parallel (where the plates were on either side of the bone). The trial did not find any major differences in outcome between the two methods. The third trial did not provide clear evidence of a difference in two surgical approaches of managing pre-operative ulnar nerve dysfunction.

In all, none of these three under-sized trials provided adequate evidence to determine which of the surgical interventions under test was the most appropriate. The review found no evidence to inform on the use of more current methods of surgical fixation, specifically the use of locking plates.

 

Résumé

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Interventions chirurgicales pour le traitement des fractures distales de l'humérus chez l'adulte

Contexte

Les fractures distales de l'humérus chez l'adulte sont des blessures relativement rares qui nécessitent une intervention chirurgicale dans la plupart des cas. Il n'y a pas de consensus concernant la meilleure prise en charge des fractures distales de l'humérus chez l'adulte, notamment sur le rôle du traitement conservateur, l'approche chirurgicale appropriée, les stratégies de fixation, le rôle de l'arthroplastie totale du coude et la manipulation des nerfs tels que le nerf cubital.

Objectifs

Évaluer les effets (bénéfices et préjudices) des interventions chirurgicales pour les fractures distales de l'humérus chez l'adulte.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires (mai 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, numéro 4), MEDLINE (de 1946 jusqu'à la 4ème semaine d'avril 2012), EMBASE (de 1980 jusqu'à la 17ème semaine de 2012), Current Controlled Trials (1er mai 2012), le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP pour « International Clinical Trials Registry Platform ») (1er mai 2012) et les bibliographies des rapports sur les essais et des articles pertinents.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés relatifs à la prise en charge des fractures distales de l'humérus chez l'adulte ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études, évalué leurs risques de biais et extrait les données de manière indépendante. Le regroupement des données n'a pas été possible en raison de l’hétérogénéité des études.

Résultats Principaux

Trois essais contrôlés randomisés de petite taille, totalisant 109 participants présentant des fractures distales de l'humérus de type C selon l'Association d'orthopédie et de traumatologie/Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (OTA/AO), ont été inclus. Globalement, la qualité des preuves disponibles est limitée. Il en est de même pour les petits effectifs et les biais de détection dus à l'absence de mise en aveugle des critères de jugement subjectifs, et les méthodes et les résultats des trois essais qui ont été partiellement rapportés.

Un essai, portant sur 42 participants, a comparé la réduction à ciel ouvert avec fixation interne (ORIF) à l'arthroplastie totale du coude (ATC) chez des patients âgés de plus de 65 ans. Sur les 40 participants ayant fait l'objet d'un suivi pendant deux années, cinq ORIF assignées ont été converties en peropératoire en une arthroplastie totale du coude (ATC). Ces participants ont été croisés dans le groupe d'arthroplastie totale du coude (ATC) dans les analyses. Les résultats rapportés du score MEPS (Mayo Elbow Performance Score) ont été systématiquement meilleurs dans le groupe d'arthroplastie totale du coude (ATC) au bout d'un suivi de 6, 12 et 24 mois, tandis que les résultats du score DASH (Disability of the Arm, Shoulder, Hand) ont montré une supériorité à court terme (au bout de 6 mois), mais pas à plus long terme (au bout de 12 et 24 mois), dans le groupe d'arthroplastie totale du coude (ATC). Les résultats du taux de réinterventions, du taux de complications et de l'amplitude de mouvement du coude n'ont pas révélé de différences statistiquement significatives entre les deux groupes. Tandis qu'une analyse en intention de traiter de l'échec du traitement, lorsque les cinq participants croisés sont inclus dans le groupe auquel ils ont été assignés initialement, est en faveur de l'arthroplastie totale du coude (ATC), le résultat n'a pas atteint de signification statistique (9/21 contre 3/21 ; RR 3,00, IC à 95 % 0,94 à 9,55).

Le deuxième essai, portant sur 38 patients mais rapportant des résultats pour 35, a comparé les stratégies de fixation par doubles plaques perpendiculaires aux doubles plaques parallèles. Un manque de différences significatives a systématiquement été observé entre les deux groupes de traitement en termes de score MEPS, de taux de réinterventions pour les complications (3/17 contre 3/18 ; RR 1,06, IC à 95 % 0,25 à 4,54), de taux de complications et d'amplitude de mouvement de l'articulation du coude.

Le troisième essai, qui avait inclus 29 patients présentant des symptômes préopératoires de compression du nerf cubital, a comparé la transposition subfasciale antérieure à la décompression in situ du nerf cubital. Bien que les résultats concernant la récupération complète de la fonction du nerf cubital (12/15 contre 8/14 ; RR 1,4, IC à 95 % 0,83 à 2,35) et les grades basés sur le système d'évaluation Bishop aient semblé favoriser le groupe de transposition, aucune des différences n'était statistiquement significative.

Conclusions des auteurs

Globalement, cette revue a constaté que les preuves issus des essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés sont soit inexistantes soit insuffisantes pour déterminer si la chirurgie est la plus appropriée, et quelles interventions chirurgicales sont les plus appropriées, pour la prise en charge des différents types de fractures distales de l'humérus. Des essais contrôlés randomisés à grande échelle et multicentriques, bien conçus et convenablement rapportés, examinant les interventions actuelles, telles que les systèmes de plaques à verrouillage et prédécoupées, sont nécessaires.

 

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Interventions chirurgicales pour le traitement des fractures distales de l'humérus chez l'adulte

Interventions chirurgicales pour le traitement des fractures distales de l'humérus chez l'adulte

L'humérus distal est l'extrémité de l'os du bras (l'humérus) et forme la partie supérieure de l'articulation du coude. Sa structure est très complexe car il est relié aux deux os de l'avant-bras (le radius et l'ulna) afin de permettre une grande amplitude de mouvement : la flexion et l'extension du coude, et la rotation de l'avant-bras. Les fractures de l'humérus distal se produisent le plus souvent chez les jeunes hommes suite à un traumatisme à haute énergie ; ou chez les femmes plus âgées, de 60 ans et plus, qui souffrent généralement d'ostéoporose et dont la fracture est provoquée par une chute à faible énergie. La plupart des fractures distales de l'humérus nécessitent une intervention chirurgicale parce que le mouvement du coude est soit très difficile soit impossible. La réduction à ciel ouvert avec fixation interne, afin de maintenir les fragments d'os en place jusqu'à ce que l'os soit guéri, avec différentes plaques et techniques de fixation est le traitement chirurgical standard, en particulier chez les patients très jeunes. Le remplacement total du coude ou arthroplastie consiste à remplacer l'articulation du coude formée par les extrémités osseuses de l'humérus distal et de l'ulna par une articulation artificielle. Les restrictions imposées concernant le soulèvement, indépendamment de l'âge, sont nécessaires pour réussir une arthroplastie totale du coude.

Malgré des recherches exhaustives, nous n'avons identifié que trois essais contrôlés randomisés de petite taille totalisant 109 participants. Chaque essai a examiné des interventions différentes pour le traitement d'une fracture intra-articulaire complète dans laquelle la surface de l'articulation est séparée de la diaphyse de l'humérus. Un essai a comparé la réduction à ciel ouvert avec fixation interne au remplacement total du coude chez des personnes âgées de 65 ans et plus. Celui-ci a trouvé certaines preuves limitées que la fixation interne parfois n'est pas pratique pour certaines fractures plus complexes et difficiles et que les personnes traitées par le remplacement total du coude peuvent obtenir un meilleur résultat très tôt (autour de six mois). Le deuxième essai a comparé deux techniques de positionnement de deux plaques utilisées pour la fixation interne. Celles-ci étaient soit perpendiculaires (lorsque les plaques étaient à angle droit les unes par rapport aux autres le long de l'os) soit parallèles (lorsque les plaques étaient d'un côté ou de l'autre de l'os). L'essai n'a pas permis de mettre en évidence des différences majeures au niveau du résultat entre les deux méthodes. Le troisième essai n'a pas fourni de preuves probantes d'une différence entre les deux approches chirurgicales pour la prise en charge préopératoire du dysfonctionnement du nerf cubital.

Dans l'ensemble, aucun de ces trois essais de taille insuffisante n'a fourni de preuves probantes permettant de déterminer laquelle des interventions chirurgicales testées était la plus appropriée. La revue n'a trouvé aucune preuve pour orienter l'utilisation des méthodes plus récentes de fixation chirurgicale, spécifiquement l'utilisation de plaques à verrouillage.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th February, 2013
Traduction financée par: Minist�re du Travail, de l'Emploi et de la Sant� Fran�ais