Direct thrombin inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in people with non-valvular atrial fibrillation

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Authors


Abstract

Background

Chronic anticoagulation with vitamin K antagonists (VKAs) prevents ischaemic stroke and systemic embolism in people with non-valvular atrial fibrillation (AF) but dose adjustment, coagulation monitoring and bleeding limits its use. Direct thrombin inhibitors (DTIs) are under investigation as potential alternatives.

Objectives

To assess (1) the comparative efficacy of long-term anticoagulation using DTIs versus VKAs on vascular deaths and ischaemic events in people with non-valvular AF, and (2) the comparative safety of chronic anticoagulation using DTIs versus VKAs on (a) fatal and non-fatal major bleeding events including haemorrhagic strokes, (b) adverse events other than bleeding and ischaemic events that lead to treatment discontinuation and (c) all-cause mortality in people with non-valvular AF.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (July 2013), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), (The Cochrane Library, May 2013), MEDLINE (1950 to July 2013), EMBASE (1980 to October 2013), LILACS (1982 to October 2013) and trials registers (September 2013). We also searched the websites of clinical trials and pharmaceutical companies and handsearched the reference lists of articles and conference proceedings.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing DTIs versus VKAs for prevention of stroke and systemic embolism in people with non-valvular AF.

Data collection and analysis

All three review authors independently performed data extraction and assessment of risk of bias. Primary analyses compared all DTIs combined versus warfarin. We performed post hoc analyses excluding ximelagatran because this drug was withdrawn from the market owing to safety concerns.

Main results

We included eight studies involving a total of 27,557 participants with non-valvular AF and one or more risk factors for stroke; 26,601 of them were assigned to standard doses groups and included in the primary analysis. The DTIs: dabigatran 110 mg twice daily and 150 mg twice daily (three studies, 12,355 participants), AZD0837 300 mg once per day (two studies, 233 participants) and ximelagatran 36 mg twice per day (three studies, 3726 participants) were compared with the VKA warfarin (10,287 participants). Overall risk of bias and statistical heterogeneity of the studies included were low.

The odds of vascular death and ischaemic events were not significantly different between all DTIs and warfarin (odds ratio (OR) 0.94, 95% confidence interval (CI) 0.85 to 1.05). Sensitivity analysis by dose of dabigatran on reduction in ischaemic events and vascular mortality indicated that dabigatran 150 mg twice daily was superior to warfarin although the effect estimate was of borderline statistical significance (OR 0.86, 95% CI 0.75 to 0.99). Sensitivity analyses by other factors did not alter the results. Fatal and non-fatal major bleeding events, including haemorrhagic strokes, were less frequent with the DTIs (OR 0.87, 95% CI 0.78 to 0.97). Adverse events that led to discontinuation of treatment were significantly more frequent with the DTIs (OR 2.18, 95% CI 1.82 to 2.61). All-cause mortality was similar between DTIs and warfarin (OR 0.91, 95% CI 0.83 to 1.01).

Authors' conclusions

DTIs were as efficacious as VKAs for the composite outcome of vascular death and ischaemic events and only the dose of dabigatran 150 mg twice daily was found to be superior to warfarin. DTIs were associated with fewer major haemorrhagic events, including haemorrhagic strokes. Adverse events that led to discontinuation of treatment occurred more frequently with the DTIs. We detected no difference in death from all causes.

Résumé scientifique

Les inhibiteurs directs de la thrombine par rapport à des antagonistes de la vitamine K pour la prévention de l'embolie cérébrale ou systémique chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire non valvulaire

Contexte

L'anticoagulation chronique avec des antagonistes de la vitamine K (AVK) prévient l'AVC ischémique et l'embolie systémique chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire, mais l'ajustement de la dose, la surveillance de la coagulation et les saignements limitent son utilisation. Les inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) sont actuellement étudiés comme de possibles alternatives.

Objectifs

Évaluer (1) l'efficacité des traitements anticoagulants de longue durée utilisant des IDT par rapport à ceux utilisant des AVK, ceci au niveau des décès d'origine vasculaire et des évènements ischémiques chez les patients souffrant de FA non valvulaire, et (2) l'innocuité des traitements chroniques par anticoagulants utilisant des IDT par rapport à ceux utilisant des AVK, ceci au niveau (a) des événements hémorragiques majeurs mortels et non mortels, y compris les AVC hémorragiques, (b) des effets indésirables autres que les saignements et les événements ischémiques conduisant à un arrêt du traitement et (c) de la mortalité toutes causes confondues chez les patients souffrant de FA non valvulaire.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (juillet 2013), le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), (la bibliothèque Cochrane, mai 2013), MEDLINE (de 1950 à juillet 2013), EMBASE (de 1980 à octobre 2013), LILACS (de 1982 à octobre 2013) et les registres d'essais (septembre 2013). Nous avons également consulté les sites d'essais cliniques et de sociétés pharmaceutiques et effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des articles et des actes de conférence.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les IDT par rapport aux AVK pour la prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les patients souffrant de FA non valvulaire.

Recueil et analyse des données

Les trois auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Les analyses primaires comparaient tous les IDT combinés par rapport à la warfarine. Nous avons effectué des analyses post-hoc en excluant le ximélagatran car ce médicament a été retiré du marché en raison de risques pour la sécurité.

Résultats principaux

Nous avons inclus huit études impliquant un total de 27 557 participants souffrant de FA non valvulaire et d'un ou plusieurs facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral (AVC); 26 601 d'entre eux ont été assignés à des groupes de doses standards et inclus dans l'analyse primaire. Les IDT : 110 mg ou 150 mg de dabigatran administré deux fois par jour (trois études, 12 355 participants), 300 mg d'AZD0837 administré une fois par jour (deux études, 233 participants) et 36 mg de ximélagatran administré deux fois par jour (trois études, 3 726 participants) ont été comparés avec la warfarine, qui est un AVK (10,287 participants). Le risque de biais global et l'hétérogénéité statistique des études incluses étaient faibles.

Les risques de décès vasculaires et d'évènements ischémiques n'étaient pas significativement différents entre les IDT et la warfarine (rapport des cotes (RC) 0,94, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,85 à 1,05). L'analyse de sensibilité par dose de dabigatran sur la réduction d'événements ischémiques et de la mortalité vasculaire a indiqué que 150 mg de dabigatran administré deux fois par jour était supérieur à la warfarine, bien que l'estimation de l'effet était à la limite de la signifiance statistique (RC 0,86, IC à 95 % 0,75 à 0,99). Les analyses de sensibilité basées sur d'autres facteurs n'ont pas modifié les résultats. Les événements hémorragiques majeurs mortels et non mortels, y compris des AVC hémorragiques, étaient moins fréquents avec les IDT (RC 0,87, IC à 95 % 0,78 à 0,97). Les effets indésirables conduisant à l'arrêt du traitement étaient significativement plus fréquents avec les IDT (RC 2,18, IC à 95 % 1,82 à 2,61). La mortalité toutes causes confondues était similaire entre les IDT et la warfarine (RC 0,91, IC à 95 % 0,83 à 1,01).

Conclusions des auteurs

Les IDT étaient aussi efficaces que les AVK pour le critère de jugement composite sur la mortalité vasculaire et les évènements ischémiques, et seulement une dose de 150 mg de dabigatran administrée deux fois par jour s'avérait être plus efficace que la warfarine. Les IDT étaient associés à moins d'événements hémorragiques majeurs, y compris les AVC hémorragiques. Les effets indésirables conduisant à l'arrêt du traitement se produisaient plus fréquemment avec les IDT. Nous n'avons détecté aucune différence en termes de mortalité toutes causes confondues.

摘要

直接凝血酶抑制劑與維生素K拮抗劑對預防非瓣膜性心房纖維顫動患者腦部或全身性栓塞的療效

背景

長期利用維生素K拮抗劑 (vitamin K antagonist, VKA) 的抗凝血作用,雖可預防非瓣膜性心房纖維顫動 (atrial fibrillation, AF) 患者發生缺血性中風以及全身性栓塞,但必須調整劑量並監測凝血作用,以致VKA的使用受限。正在研究中的直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitor, DTI) 可能是另一種治療選擇。

目的

評估 (1) 針對非瓣膜性 AF 患者因血管疾病死亡與缺血性事件,比較 DTI 和 VKA 的長期抗凝血作用效果;以及 (2) 針對非瓣膜性 AF 患者的 (a) 致命性與非致命性重大出血事件,包括出血性中風、(b) 除出血和缺血性事件外導致治療中斷的不良事件,和 (c) 所有原因死亡率 (all-cause mortality),比較長期使用 DTI 和 VKA 抗凝血治療的安全性。

搜尋策略

我們搜尋考科藍中風群組試驗註冊 (Cochrane Stroke Group Trials Register) (2013年7月)、考科藍對照試驗中央註冊 (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (考科藍圖書館,2013年5月)、MEDLINE (1950 年至2013年7月)、EMBASE (1980年至2013年10月)、LILACS (1982年至2013年10月) 和試驗註冊處 (trials registers ) (2013年9月)。此外也搜尋臨床試驗和製藥公司的網站,並以人工方式搜尋論文和研討會記錄的參考文獻清單。

選擇標準

本次文獻回顧收錄隨機對照試驗 (randomised controlled trial, RCT),比較DTI和VKA對非瓣膜性AF患者的中風及全身性栓塞預防療效。

資料收集與分析

由所有3位文獻回顧作者,獨立進行資料萃取和偏差風險評估。主要分析則針對所有DTI匯集資料和warfarin進行比較,所進行的事後分析 (post hoc analysis) 排除ximelagatran,這種藥物已因具有安全疑慮而下市。

主要結果

本次文獻回顧納入8篇試驗,共計包含27,557名罹患非瓣膜性AF,且具有1項以上中風風險因子的患者,其中有26,601名患者被分配至標準劑量組,並納入主要分析。DTI治療組:dabigatran 110 mg (1天2次) 和150 mg (1 天2次) (3篇試驗,12,355 名受試者)、AZD0837 300 mg (1天1次) (2篇試驗,233名受試者) 和 ximelagatran 36 mg (1天2次) (3篇試驗,3726名受試者),並與VKA (warfarin) (10,287名受試者)進行比較。納入試驗的整體偏差風險和統計異質性 (heterogeneity) 均偏低。

所有DTI和warfarin組患者因心血管死亡及缺血性事件勝算 (odds), 均無顯著的組間差異 (勝算比 [odds ratio, OR] 為0.94、95%信賴區間 [confidence interval, CI] 為0.85至1.05)。依dabigatran劑量,針對缺血性事件與因血管疾病死亡率降幅所進行的敏感度 (sensitivity) 分析顯示,雖然效果估計 (effect estimate) 僅達統計顯著水準的邊緣值 (OR為0.86,95% CI為0.75至0.99),但dabigatran 150 mg (1天2次) 的療效優於warfarin。依其他因子所進行的敏感度分析結果也相同。DTI的致命性與非致命性重大出血事件發生率較低,包括出血性中風 (OR為0.87,95% CI為0.78至0.97)。接受DTI治療的患者,因不良事件導致停藥的人數顯著較多 (OR為2.18,95% CI為1.82至2.61)。DTI和warfarin的所有原因死亡率相似 (OR為0.91,95% CI為0.83至1.01)。

作者結論

因心血管疾病死亡和缺血性事件的綜合結果顯示,DTI的療效與VKA相似,只有dabigatran 150 mg 1天2次的治療處方,療效優於warfarin。DTI的重大出血性事件發生率較低,包括出血性中風;但導致中止治療的不良事件發生率則較高。我們發現兩種治療的所有原因死亡率並無差異。

譯註


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。

Plain language summary

Direct thrombin inhibitors compared with vitamin K antagonists in people with atrial fibrillation for preventing stroke

Question: We wanted to compare the effectiveness and safety of direct thrombin inhibitors (DTIs) with vitamin K antagonists in people with atrial fibrillation (AF) to prevent stroke.

Background: Non-valvular atrial fibrillation is a type of irregular heartbeat that arises in a heart with normal valves. It increases the risk of developing blood clots in the heart which can then travel to the brain, leading to a stroke, and to other parts of the body. Warfarin (a vitamin K antagonist) is a drug that prevents the formation of such clots, thus reducing the risk of stroke. However, the need for frequent blood tests to adjust the dose and the risk of bleeding limits the use of warfarin. The oral DTIs represent a potential alternative. We aimed to establish the comparative effectiveness and safety of these new drugs compared with the standard treatment (warfarin) used for long-term anticoagulation in people with AF.

Study characteristics: We included eight studies, identified up to October 2013, evaluating the effect of DTIs versus warfarin in people with non-valvular AF. DTIs included were dabigatran 110 mg or 150 mg twice daily (three studies, 12,355 participants), AZD0837 300 mg once a day (two studies, 233 participants) and ximelagatran 36 mg twice daily (three studies, 3726 participants). Of the total number of participants included in this review 61% were men, and the mean age of participants in all studies was over 70 years. Follow-up periods after the end of study medication ranged from zero to four weeks.

Key results: We conducted the analyses excluding ximelagatran because this drug was withdrawn from the market owing to toxic effects on the liver. We evaluated the effectiveness of the treatment by the number of vascular deaths and ischaemic events. We evaluated safety by the number of (1) fatal and non-fatal major bleeding events, including haemorrhagic strokes, (2) adverse events other than bleeding and ischaemic events that led to treatment discontinuation, and (3) death from all causes.

There was no difference in the number of vascular deaths and ischaemic events between all DTIs combined and warfarin, although dabigatran 150 mg twice daily was superior to warfarin for this outcome. Major bleeding events were less frequent with the DTIs, making them a potentially safer alternative to anticoagulation in people at high risk. The adverse events that led participants to discontinue treatment were more frequent with the DTIs. Death from all causes was similar between DTIs and warfarin.

Quality of the evidence: We judged the quality of all eight included studies to be adequate to address the main objectives of the review.

Résumé simplifié

Les inhibiteurs directs de la thrombine par rapport aux antagonistes de la vitamine K chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire pour prévenir l'accident vasculaire cérébral (AVC)

Question : Nous avons voulu comparer l'efficacité et l'innocuité des inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) par rapport aux antagonistes de la vitamine K chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA) pour prévenir l'AVC.

Contexte : La fibrillation auriculaire non valvulaire est un type de rythme cardiaque irrégulier qui se développe dans un cœur avec des valves normales. Elle augmente le risque de développer des caillots de sang dans le cœur qui peuvent alors se déplacer vers le cerveau, conduisant à un AVC, et vers d'autres parties du corps. La warfarine (un antagoniste de la vitamine K) est un médicament qui prévient la formation de ces caillots sanguins, réduisant ainsi le risque d'AVC. Cependant, la nécessité de fréquemment réaliser des tests sanguins pour adapter la dose et le risque de saignement limitent l'utilisation de la warfarine. Les IDT par voie orale constituent une alternative potentielle. Nous avons cherché à comparer l'efficacité et l'innocuité de ces nouveaux médicaments par rapport au traitement standard (warfarine) utilisés lors de traitements anticoagulants de longue durée chez les patients souffrant de FA.

Les caractéristiques de l'étude: Nous avons inclus huit études, identifiées jusqu'à octobre 2013, évaluant l'effet des IDT par rapport à la warfarine chez les patients souffrant de FA non valvulaire. Les IDT inclus comprenaient 110 mg ou 150 mg de dabigatran administré deux fois par jour (trois études, 12 355 participants), 300 mg d'AZD0837 administré une fois par jour (deux études, 233 participants) et 36 mg de ximélagatran administré deux fois par jour (trois études, 3 726 participants). Parmi le nombre total de participants inclus dans cette revue, 61 % étaient des hommes et l'âge moyen des participants dans toutes les études était de plus de 70 ans. Une fois l'étude de la médication terminée, les périodes de suivi variaient de zéro à quatre semaines.

Résultats principaux : Nous avons effectué les analyses en excluant le ximélagatran car ce médicament a été retiré du marché en raison d'effets toxiques sur le foie. Nous avons évalué l'efficacité du traitement suite au nombre de décès d'origine vasculaire et d'évènements ischémiques. Nous avons évalué l'innocuité suite au nombre (1) d'événements hémorragiques majeurs mortels et non mortels, y compris des AVC hémorragiques, (2) d'effets indésirables autres que les saignements et les événements ischémiques conduisant à un arrêt du traitement, et (3) de décès toutes causes confondues.

Il n'y avait aucune différence dans le nombre de décès d'origine vasculaire et d'événements ischémiques parmi tous les IDT combinés et la warfarine, bien que pour ce critère de jugement, 150 mg de dabigatran administré deux fois par jour était supérieur à la warfarine. Les événements hémorragiques majeurs étaient moins fréquents avec les IDT, apportant une alternative à l'anticoagulation potentiellement plus sûre chez les patients à haut risque. Les effets indésirables qui amenaient les participants à interrompre le traitement étaient plus fréquents avec les IDT. Les décès toutes causes confondues étaient similaires entre les IDT et la warfarine.

Qualité des preuves : Nous avons estimé que la qualité des huit études incluses était suffisante pour aborder les principaux objectifs de la revue.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th August, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

淺顯易懂的口語結論

直接凝血酶抑制劑與維生素K拮抗劑對預防心房纖維顫動患者發生中風的療效

問題:我們希望針對心房纖維顫動 (atrial fibrillation, AF) 患者,比較直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitor, DTI) 和維生素 K 拮抗劑對中風預防的療效和安全性。

背景:非瓣膜性心房纖維顫動是一種心律不整,發生於心臟瓣膜正常的患者身上。心房纖維顫動會使心臟內形成血塊的風險增加,血塊流入腦部可能引起中風,血塊也可能流入身體其他部位。Warfarin (一種維生素K拮抗劑) 是一種藥物,可預防血塊形成並進而降低中風風險,不過由於必須頻繁進行血液檢驗以便調整劑量,並且具有出血風險,因此用途受限。口服DTI可能是另一種治療選擇。本次文獻回顧的目標在於針對AF患者,比較這些新藥與標準長期抗凝血劑治療 (warfarin),以確認這兩種藥物的療效和安全性確實相似。

試驗特色:本次文獻回顧的資料搜尋截至2013年10月為止,並納入8篇試驗,針對非瓣膜性AF患者,評估DTI和warfarin的療效。DTI治療包括dabigatran 110 mg 或150 mg 1 天2次 (3篇試驗,12,355 名受試者)、AZD0837 300 mg 1天1次 (2篇試驗,233名受試者),以及ximelagatran 36 mg 1天2次 (3篇試驗,3726名受試者)。本次文獻回顧所包含的受試者總人數,男性佔61%,所有試驗的受試者平均年齡超過70歲。試驗治療結束後的追蹤期,則介於0至4週之間。

重要結果:本次文獻回顧所進行的分析排除ximelagatran,因為這種藥物已由於對肝臟具有毒性而下市。我們按照因血管疾病死亡和缺血性事件的發生次數,評估治療效果;並按照 (1) 致命性與非致命性重大出血事件,包括出血性中風、(2) 除出血和缺血性事件外導致治療中斷的不良事件,以及 (3) 所有原因死亡率,評估安全性。

匯集所有DTI資料發現,雖然dabigatran 150 mg 1天2次的治療處方,在因血管疾病死亡和缺血性事件發生次數的療效優於warfarin,但接受DIT和warfarin治療患者在這方面並無差異。DIT的重大出血事件發生率較低,因此對高風險的患者來說,可能是比較安全的抗凝血劑治療。DTI治療組患者因不良事件而中止治療的人數較多,不過DIT和warfarin的所有原因死亡率相似。

證據品質:我們判斷本次文獻回顧所納入的8篇試驗,品質均足以達到本文獻回顧的主要目標。

譯註


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。

Laienverständliche Zusammenfassung

Direkte Thrombinhemmer verglichen mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zur Vorbeugung von Schlaganfällen bei Menschen mit Vorhofflimmern

Frage: Wir wollten die Alltagswirksamkeit und Sicherheit von direkten Thrombininhibitoren (DTI) mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zur Vorbeugung von Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern vergleichen.

Hintergrund: Nicht-valvuläres Vorhofflimmern ist eine Art von Herzrhythmusstörung, die in Herzen mit normalen Herzklappen entsteht. Es erhöht das Risiko für die Entstehung von Blutgerinnseln im Herzen, die dann zu anderen Körperteilen oder zum Gehirn gelangen können, wobei letzeres zu einem Schlaganfall führt. Warfarin (ein VKA) ist ein Medikament, das die Bildung von Blutgerinnseln verhindert und somit das Risiko für Schlaganfälle senkt. Die Notwendigkeit regelmäßiger Blutuntersuchungen um die Dosis anzupassen und das Risiko für Blutungen, beschränkt jedoch den Gebrauch von Warfarin. Orale DTIs sind eine mögliche Alternative. Wir wollten die vergleichende Alltagswirksamkeit und Sicherheit dieser neuen Medikamente gegenüber der Standardbehandlung (Warfarin) für langfristige Antikoagulation, die bei Patienten mit Vorhofflimmern verwendet wird, nachweisen.

Studieneigenschaften Eingeschlossen wurden acht Studien, die bis Oktober 2013 identifiziert wurden und die die Wirkung von DTI gegenüber Warfarin bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern auswerteten. Untersuchte DTIs waren Dabigatran zweimal täglich 110mg oder 150mg (drei Studien, 12.355 Teilnehmer), AZD0837 einmal täglich 300mg (zwei Studien, 233 Teilnehmer) und Ximelagatran zweimal täglich 36mg (drei Studien, 3726 Teilnehmer). In diesem Review waren 61% aller eingeschlossenen Teilnehmer Männer, und das Durchschnittsalter der Teilnehmer aller Studien war über 70 Jahre. Die Dauer der Nachbeobachtung nach Ende der Studienmedikation reichte von null bis vier Wochen.

Hauptergebnisse: Wir haben die Analysen ohne Ximelagatran durchgeführt, weil das Medikament aufgrund toxischer Wirkungen auf die Leber vom Markt genommen wurde. Wir untersuchten die Alltagswirksamkeit der Behandlung anhand der Anzahl der vaskulären Todesfälle und ischämischen Ereignisse. Wir untersuchten die Sicherheit indem die Anzahl der (1) tödlichen und nicht-tödlichen schweren Blutungen, einschließlich hämorrhagischer Schlaganfälle, (2) unerwünschten Ereignisse außer Blutungen und ischämische Ereignisse, die zum Abbruch der Behandlung führten, und (3) Todesfälle durch alle Ursachen ausgewertet wurden.

Es gab insgesamt keinen Unterschied in der Zahl der vaskulären Todesfälle und ischämischer Ereignisse zwischen allen DTIs und Warfarin, obwohl Dabigatran zweimal täglich 150mg bezüglich dieses Endpunktes Warfarin überlegen war. Schwerwiegende Blutungen waren mit DTIs weniger häufig, so dass sie eine potenziell sicherere Alternative zur Antikoagulation bei Menschen mit erhöhtem Risiko sind. Die unerwünschten Ereignisse, die dazu führten, dass Teilnehmer die Behandlung abbrachen waren häufiger mit DTIs. Die Todesfälle durch alle Ursachen waren vergleichbar zwischen DTI und Warfarin.

Qualität der Evidenz: Wir beurteilen die Qualität aller acht eingeschlossenen Studien als ausreichend, um die wichtigsten Ziele des Reviews zu erfüllen.

Anmerkungen zur Übersetzung

I. Töws und K. Kunzweiler, Koordination durch Cochrane Schweiz.

Laički sažetak

Usporedba izravnih inhibitora trombina s antagonistima vitamina K za prevenciju moždanog udara u osoba s atrijskom fibrilacijom

Pitanje koje postavlja sustavni pregled: Cilj ovog Cochrane sustavnog pregleda je bio provjeriti učinkovitost i sigurnost izravnih inhibitora trombina (DTI) u usporedbi s antagonistima vitamina K u osoba s atrijskom fibrilacijom (AF) za prevenciju moždanog udara.

Dosadašnje spoznaje: Nevalvularna atrijska fibrilacija je vrsta nepravilnog srčanog ritma koji se javlja u srcu s normalnim zalistcima. Povećava rizik od razvoja krvnih ugrušaka u srcu koji mogu otputovati do mozga, što dovodi do moždanog udara, te u druge dijelove tijela. Varfarin (antagonist vitamina K) je lijek koji sprečava nastanak takvih ugrušaka, na taj način smanjujući rizik od moždanog udara. Međutim, potreba za redovitim testiranjem krvi kako bi se prilagodila doza i rizik krvarenja ograničavaju upotrebu varfarina. Oralni DTI predstavljaju potencijalni drugi način liječenja. Cilj je bilo utvrditi komparativnu učinkovitost i sigurnost tih novih lijekova u usporedbi sa standardnom terapijom (varfarin) korištenu za dugoročnu antikoagulaciju u osoba s AF.

Karakteristike studija:Uključeno je osam studija, koje su objavljene do listopada 2013., a koje su procjenjivale učinak DTI u usporedbi s varfarinom u osoba s nevalvularnom AF. DTI koji su uključeni bili su dabigatran 110 mg ili 150 mg dva puta dnevno (tri studije, 12.355 sudionika) AZD0837 300 mg jednom dnevno (dvije studije, 233 sudionika) i ksimelagatran (tri studije, 3726 sudionika). Od ukupnog broja sudionika uključenih u ovaj pregled 61% su bili muškarci i prosječna dob sudionika u svim studijama bila je viša od 70 godina. Vrijeme do ponovnog pregleda nakon završetka studije bio je između nula i četiri tjedna.

Glavni rezultati: Analiza je provedena bez ksimelagatrana jer je taj lijek povučen s tržišta zbog toksičnih efekata na jetru. Učinkovitost terapije procijenjena je prema broju smrti povezanih s kardiovaskularnim sustavom i ishemijskih događaja. Procijenjena je sigurnost prema broju (1) fatalnih i nefatalnih događaja većeg krvarenja, uključujući hemoragijske moždane udare, (2) nuspojava koje nisu krvarenje i ishemijskih događaja koji su doveli do prekida terapije i (3) smrti zbog svih uzroka.

Nije bilo razlike u broju smrti povezanih s kardiovaskularnim sustavom i ishemijskih događaja između svih DTI kombinirano i varfarina, iako je dabigatran u dozi od 150 mg dva puta dnevno bio bolji nego varfarin u tom ishodu. Događaji većeg krvarenja bili su rijeđi s DTI, što ih čini potencijalno sigurnijom alternativom za antikoagulacijsku terapiju za osobe s visokim rizikom. Nuspojave koje su dovele sudionike do prekida terapije bile su češće kod DTI. Smrti zbog svih uzroka bile su slične između DTI i varfarina.

Kvaliteta dokaza: Kvaliteta svih osam studija procijenjena je kao prikladna za odgovaranje na glavna pitanja ovog pregleda literature.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Preveo: Adam Galkovski
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr