Intervention Review

Extracorporeal photopheresis versus alternative treatment for chronic graft-versus-host disease after haematopoietic stem cell transplantation in paediatric patients

  1. Marcus Weitz1,*,
  2. Brigitte Strahm2,
  3. Joerg J Meerpohl3,
  4. Dirk Bassler4

Editorial Group: Cochrane Childhood Cancer Group

Published Online: 25 FEB 2014

Assessed as up-to-date: 11 MAR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD009898.pub2


How to Cite

Weitz M, Strahm B, Meerpohl JJ, Bassler D. Extracorporeal photopheresis versus alternative treatment for chronic graft-versus-host disease after haematopoietic stem cell transplantation in paediatric patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD009898. DOI: 10.1002/14651858.CD009898.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Tuebingen, Department of Pediatrics, Tübingen, Germany

  2. 2

    University Medical School Freiburg, Pediatric Hematology and Oncology Centre for Pediatrics and Adolescent Medicine, Freiburg, Germany

  3. 3

    Medical Center - University of Freiburg, German Cochrane Centre, Freiburg, Germany

  4. 4

    University Children's Hospital, Department of Neonatology, Tuebingen, Germany

*Marcus Weitz, Pediatric Nephrology, University Children's Hospital, Steinwiesstrasse 75, Zurich, 8032, Switzerland. marcus.weitz@kispi.uzh.ch.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 25 FEB 2014

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Abstract

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Background

Chronic graft-versus-host disease (GvHD) is a major cause of morbidity and mortality after haematopoietic stem cell transplantation occurring in 6% to 65% of the recipients. Currently, the therapeutic mainstay for chronic GvHD are corticosteroids that are frequently combined with other immunosuppressive agents in people with steroid-refractory manifestations. There is no established standard treatment for steroid-refractory chronic GvHD. The therapeutic options in these people include extracorporeal photopheresis (ECP), an immunomodulatory treatment that involves ex vivo collection of mononuclear cells from peripheral blood, exposure to the photoactive agent 8-methoxypsoralen, ultraviolet radiation and re-infusion of the processed cell product. The mechanisms of action of ECP are not completely understood.

Objectives

To evaluate the effectiveness and safety of ECP for the management of chronic GvHD in children and adolescents after haematopoietic stem cell transplantation.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue 9, 2012), MEDLINE and EMBASE databases from their inception to 12 September 2012. We searched the reference lists of potentially relevant studies without any language restriction. We searched eight trial registers and five conference proceedings. We also contacted experts in the field.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing ECP with or without alternative treatment versus alternative treatment alone in paediatric patients with chronic GvHD after haematopoietic stem cell transplantation.

Data collection and analysis

Two review authors independently performed the study selection. We resolved disagreements in the selection of trials by consultation with a third review author.

Main results

We found no studies meeting the criteria for inclusion in this review.

Authors' conclusions

The efficacy of ECP in the treatment of chronic GvHD in paediatric patients after haematopoietic stem cell transplantation based on RCTs can currently not be evaluated since we have found no such studies. Current recommendations are based on retrospective or observational studies only. Thus, ideally, ECP should be applied in the context of controlled trials only. However, performing RCTs in this patient population will be challenging due to the limited number of patients, the variable disease presentation and the lack of well-defined response criteria. International collaboration, multicentre trials and appropriate funding for such trials will be needed. If treatment decisions based on clinical grounds in favour of ECP are made, people should be carefully monitored for beneficial and harmful effects and efforts should be made to share this information with other clinicians, for example by setting up registries for paediatric patients that are treated with ECP.

 

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Extracorporeal photopheresis treatment for chronic graft-versus-host disease after haematopoietic stem cell transplantation in paediatric patients

Background

Chronic graft-versus-host disease is a common complication after haematopoietic stem cell transplantation (HSCT; transplant of blood-forming stem cells). Immune cells (white blood cells) from the donor recognise the patient's cells as foreign ("non-self"). Therefore, the transplanted immune cells attack the cells of the patient. The main affected organs are skin, liver and gut, among other organ tissues. These immune reactions may cause acute inflammation followed by chronic changes of the organs (e.g. fibrosis). First-line therapy usually consists of immunosuppressive drugs in the form of corticosteroids in combination with other immunosuppressive agents in refractory cases (where the disease is resistant to treatment). The use of these immunosuppressive drugs is designed to suppress the immune-mediated attack of the patient's cells. Limited effectiveness and severe side effects of these immunosuppressive drugs have led to the application of several alternative approaches. Extracorporeal photopheresis (ECP) is an immunomodulatory therapy that involves collection of immune cells from peripheral blood outside the patient's body. These immune cells are exposed to a photoactive agent (a chemical that responds to exposure to light; e.g. 8-methoxypsoralen) with subsequent ultraviolet-A radiation and then re-infused. The immunomodulatory effects of this procedure have not been completely elucidated. Several current clinical practice recommendations suggest consideration of ECP in paediatric patients with chronic graft-versus-host disease.

Study characteristics

We searched scientific databases for randomised controlled trials (clinical studies where people are randomly put into one of two or more treatment groups) that were designed to evaluate the effectiveness and safety of ECP for the management of chronic graft-versus-host disease in children and adolescents (under 18 years of age) after HSCT.

Results

We found no RCTs that analysed the efficacy of ECP for paediatric patients with chronic graft-versus-host disease after HSCT. Current recommendations are based on retrospective (a study in which the outcomes have occurred to the participants before the study began) or observational (a study in which the investigators do not seek to intervene, and simply observed the course of events) studies only. Thus, ideally, ECP should be applied in paediatric patients in the context of RCTs only. In the meantime, ECP may be considered in people with steroid-refractory chronic GvHD keeping in mind that such a treatment is not supported by high-level evidence. If treatment decisions based on clinical grounds in favour of ECP are made, patients should be carefully monitored for beneficial and harmful effects and efforts should be made to share this information with other clinicians, for example by setting up registries for paediatric patients that are treated with ECP.

 

Résumé

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Photophérèse extracorporelle versus un autre traitement pour la maladie du greffon contre l'hôte chronique après la greffe de cellules souches hématopoïétiques chez le patient pédiatrique

Contexte

La maladie du greffon contre l'hôte (MGCH) chronique est une cause majeure de morbidité et de mortalité après une greffe de cellules souches hématopoïétiques survenant chez 6 % à 65 % des receveurs. Actuellement, le traitement usuel de la MGCH chronique sont les corticostéroïdes, souvent associés à d'autres agents immunosuppresseurs chez les personnes présentant des manifestations réfractaires aux stéroïdes. Il n'existe aucun traitement standard établi contre la MGCH chronique réfractaire aux stéroïdes. Les options thérapeutiques chez ces personnes comprennent notamment la photophérèse extracorporelle (PEC), un traitement immunomodulateur qui implique la collecte ex-vivo de cellules mononucléées du sang périphérique, leur exposition à l'agent photoactif 8-méthoxypsoralène et au rayonnement ultraviolet A, et la réinjection de ce produit cellulaire traité. Les mécanismes d'action de la PEC ne sont pas complètement compris.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la PEC dans la prise en charge de la MGCH chronique chez l'enfant et l'adolescent après la greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (numéro 9, 2012) et dans les bases de données MEDLINE et EMBASE depuis leur création jusqu'au 12 septembre 2012. Les références bibliographiques des études potentiellement pertinentes ont été consultées sans aucune restriction de langue. Nous avons également fait des recherches dans huit registres d'essais cliniques et cinq actes de conférences. Enfin, nous avons contacté des experts du domaine.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la PEC avec ou sans autre traitement à un autre traitement seul chez les patients pédiatriques avec la MGCH chronique après une greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études. Les désaccords concernant la sélection des essais ont été résolus par consultation avec un troisième auteur de la revue.

Résultats Principaux

Nous n'avons trouvé aucune étude remplissant les critères d'inclusion dans cette revue.

Conclusions des auteurs

L'efficacité de la PEC dans le traitement de la MGCH chronique chez le patient pédiatrique après la greffe de cellules souches hématopoïétiques ne peut actuellement être évaluée sur la base d'ECR car nous n'avons pas trouvé de telles études. Les recommandations actuelles sont fondées uniquement sur des études observationnelles ou rétrospectives. Par conséquent, dans l'idéal, la PEC devrait être utilisée seulement dans le contexte d'essais contrôlés. Cependant, la réalisation d'ECR dans cette population de patients sera difficile en raison du nombre limité de patients, des manifestations variables de la maladie et du manque de critères de réponse bien définis. Une collaboration internationale, des essais multicentriques et un financement approprié pour de tels essais seront nécessaires. Si des décisions de traitement basées sur des critères cliniques en faveur de la PEC sont prises, les patients devraient être soigneusement surveillés pour les effets bénéfiques et néfastes et des efforts devraient être faits pour partager ces informations avec les autres cliniciens, par exemple en établissant des registres des patients pédiatriques traités avec la PEC.

 

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Photophérèse extracorporelle versus un autre traitement pour la maladie du greffon contre l'hôte chronique après la greffe de cellules souches hématopoïétiques chez le patient pédiatrique

La photophérèse extracorporelle pour le traitement de la maladie du greffon contre l'hôte chronique après une greffe de cellules souches hématopoïétiques chez les patients pédiatriques

Contexte

La maladie du greffon contre l'hôte chronique est une complication fréquente après une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH ; transplantation de cellules souches formant des cellules sanguines). Les cellules immunitaires (globules blancs) du donneur reconnaissent les cellules du patient comme étrangères (« non-soi »). Par conséquent, les cellules immunitaires transplantées attaquent les cellules du patient. Les principaux organes touchés sont la peau, le foie et l'intestin, parmi d'autres tissus organiques. Ces réactions immunitaires peuvent entraîner une inflammation aiguë suivie par des changements chroniques des organes (par exemple, une fibrose). Le traitement de première intention consiste habituellement en des médicaments immunosuppresseurs sous forme de corticostéroïdes, en combinaison avec d'autres agents immunosuppresseurs dans les cas réfractaires (lorsque la maladie est résistante au traitement). L'utilisation de ces médicaments immunosuppresseurs vise à supprimer l'attaque d'origine immunitaire des cellules du patient. Une efficacité limitée et de graves effets secondaires de ces médicaments immunosuppresseurs ont conduit à l'application de plusieurs approches alternatives. La photophérèse extracorporelle (PEC) est un traitement immunomodulateur qui implique la collecte de cellules immunitaires du sang périphérique en dehors du corps du patient. Ces cellules immunitaires sont exposées à un agent photoactif (un produit chimique qui réagit à l'exposition à la lumière, par ex. le 8-méthoxypsoralène), puis à un rayonnement ultraviolet A, avant d'être réinjectées. Les effets immunomodulateurs de cette procédure n'ont pas été totalement élucidés. Plusieurs recommandations actuelles de pratique clinique suggèrent d'envisager la PEC chez les patients pédiatriques atteints de la maladie du greffon contre l'hôte chronique.

Caractéristiques des études

Nous avons effectué des recherches dans des bases de données scientifiques pour les essais contrôlés randomisés (ECR ; études cliniques où les personnes sont assignées de façon aléatoire dans un groupe de traitement parmi deux ou plusieurs) conçus pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de la PEC dans la prise en charge de la maladie du greffon contre l'hôte chronique chez les enfants et les adolescents (âgés de moins de 18 ans) après la GCSH.

Résultats

Nous n'avons identifié aucun ECR analysant l'efficacité de la PEC chez les patients pédiatriques atteints de la maladie du greffon contre l'hôte chronique après la GCSH. Les recommandations actuelles sont basées uniquement sur des études rétrospectives (lorsque les résultats se sont produits pour les participants avant le début de l'étude) ou observationnelles (lorsque les investigateurs ne cherchent pas à intervenir mais observent simplement l'évolution des événements). Par conséquent, dans l'idéal, la PEC devrait être utilisée chez les patients pédiatriques dans le cadre d'ECR uniquement. En attendant, la PEC peut être envisagée chez les personnes atteintes de maladie du greffon contre l'hôte (MGCH) chronique réfractaire aux stéroïdes, en gardant à l'esprit qu'un tel traitement n'est pas étayé par des preuves de niveau élevé. Si des décisions de traitement basées sur des critères cliniques en faveur de la PEC sont prises, les patients devraient être soigneusement surveillés pour les effets bénéfiques et néfastes et des efforts devraient être faits pour partager ces informations avec les autres médecins, par exemple en établissant des registres des patients pédiatriques traités avec la PEC.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 15th June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé