Percutaneous transluminal angioplasty for treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) in multiple sclerosis patients

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Authors


Abstract

Background

Multiple sclerosis (MS) is a leading cause of neurological disability in young adults. The most widely accepted hypothesis regarding its pathogenesis is that it is an immune-mediated disease. It has been hypothesised more recently that chronic venous congestion may be an important factor in the pathogenesis of MS. This concept has been named 'chronic cerebrospinal venous insufficiency' (CCSVI) and is characterised by stenoses of either the internal jugular or azygos veins, or both. It is suggested that these stenoses restrict the normal blood flow from the brain, causing the deposition of iron in the brain and the eventual triggering of an auto-immune response. The proposed treatment for CCSVI is percutaneous transluminal angioplasty, also known as the 'liberation procedure', which is claimed to improve the blood flow in the brain thereby alleviating some of the symptoms of MS.

Objectives

To assess the effects of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of CCSVI in people with MS.

Search methods

We searched the following databases up to June 2012: The Cochrane Multiple Sclerosis and Rare Diseases of the Central Nervous System Group Specialised Register, CENTRAL in The Cochrane Library 2012, Issue 5, MEDLINE (from 1946), EMBASE (from 1974), and reference lists of articles. We also searched several online trials registries for ongoing trials.

Selection criteria

Randomised controlled trials assessing the effects of percutaneous transluminal angioplasty in adults with multiple sclerosis, that have been diagnosed to have CCSVI.

Data collection and analysis

Our searches retrieved 159 references, six of which were to ongoing trials. Based on assessment of the title or abstract, or both, we excluded all of the studies, with the exception of one which was evaluated following examination of the full text report. However, this study also did not meet our inclusion criteria and was subsequently excluded.

Main results

No randomised controlled trials met our inclusion criteria.

Authors' conclusions

There is currently no high level evidence to support or refute the efficacy or safety of percutaneous transluminal angioplasty for treatment of CCSVI in people with MS. Clinical practice should be guided by evidence supported by well-designed randomised controlled trials: closure of some of the gaps in the evidence may be feasible at the time of completion of the six ongoing clinical trials.

Résumé scientifique

Angioplastie transluminale percutanée pour le traitement de l'insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique (IVCC) chez les patients atteints de sclérose en plaques

Contexte

La sclérose en plaques (SEP) est l'une des principales causes de handicap neurologique chez les jeunes adultes. L'hypothèse la plus largement acceptée en ce qui concerne sa pathogenèse est qu'il s'agit d'une maladie auto-immune. Plus récemment, il a été émis l'hypothèse qu'une congestion veineuse chronique pourrait être un facteur important dans la pathogenèse de la sclérose en plaques. Ce concept a été nommé « insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique » (IVCC) et se caractérise par des sténoses des veines jugulaires internes ou des veines azygos, ou des deux. Il est suggéré que ces sténoses compromettraient le drainage veineux normal du cerveau, ce qui provoque un dépôt de fer dans le cerveau et le déclenchement éventuel d'une réponse auto-immune. Le traitement proposé pour l'IVCC est une angioplastie transluminale percutanée, également connue sous la dénomination « intervention de désobstruction », qui est sensée améliorer la circulation sanguine dans le cerveau et atténuer de ce fait certains des symptômes de la SEP.

Objectifs

Évaluer les effets de l'angioplastie transluminale percutanée pour le traitement de l'IVCC chez les personnes atteintes de SEP.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données ci-après jusqu'à juin 2012 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la sclérose en plaques et les maladies rares du système nerveux central, CENTRAL dans The Cochrane Library Numéro 5 de 2012, MEDLINE (à partir de 1946), EMBASE (à partir de 1974), et dans les bibliographies d'articles. Nous avons également effectué des recherches dans plusieurs registres d'essais en ligne.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés évaluant les effets de l'angioplastie transluminale percutanée chez les adultes atteints de sclérose en plaques, chez lesquels un diagnostic d'IVCC a été établi.

Recueil et analyse des données

Nos recherches ont permis d'extraire 159 références, dont six étaient des essais en cours. D'après l'évaluation du titre ou du résumé, ou des deux, nous avons exclu toutes les études, sauf une qui a été évaluée suite à l'examen du texte complet du rapport. Toutefois, cette étude ne répondait pas non plus à nos critères d'inclusion et a été exclue par la suite.

Résultats principaux

Aucun essai contrôlé randomisé ne répondait à nos critères d'inclusion.

Conclusions des auteurs

Il n'existe actuellement aucune preuve de qualité élevée permettant de confirmer ou d'infirmer l'efficacité ou la sécurité de l'angioplastie transluminale percutanée pour le traitement de l'IVCC chez les personnes atteintes de SEP. La pratique clinique doit être guidée par des preuves fondées sur des essais contrôlés randomisés bien conçus : il sera peut être possible de combler une partie des lacunes constatées dans les éléments de preuve au moment de l'achèvement des six essais cliniques en cours.

アブストラクト

多発性硬化症患者での慢性脳脊髄静脈不全(CCSVI)の治療に対する経皮経管血管形成術

背景

多発性硬化症(MS)は、若年成人での神経学的機能障害の主たる原因である。その病理発生に関し最も広く受け入れられている仮説は、免疫媒介性疾患であるということである。つい最近、慢性の静脈うっ血がMSの病理発生に重要な因子であるという仮説が提唱された。この概念は「慢性脳脊髄静脈不全(CCSVI)」と命名され、内頚静脈または奇静脈、またはその両方の狭窄を特徴とする。これらの狭窄が脳からの正常な血流を制限し、脳に鉄沈着を起こし最終的に自己免疫反応を引き起こすと示唆されている。CCSVIに対し提案されている治療は経皮経管血管形成術で、「解放処置:liberation procedure」としても知られており、脳血流を改善しMSの症状の一部を改善すると主張されている。

目的

MSの人でのCCSVIの治療に対する経皮経管血管形成術の効果を評価すること。

検索戦略

2012年6月までの以下のデータベースを検索した:Cochrane Multiple Sclerosis and Rare Diseases of the Central Nervous System Group Specialised Register、コクラン・ライブラリ2012年第5号中のCENTRAL、MEDLINE(1946年~)、EMBASE(1974年~)および論文の参考文献リスト。進行中の試験についてオンラインの試験登録簿も数件検索した。

選択基準

CCSVIを有すると診断されたMS成人を対象に経皮経管血管形成術の効果を評価しているランダム化比較試験(RCT)

データ収集と分析

検索により159件の参考文献を回収し、うち6件は進行中の試験であった。標題または抄録、もしくはその両方の評価に基づいて、本文で以下の調査の完全な報告をしている1件を除く全ての研究を除外した。しかし、この研究も選択基準を満たさなかったため、その後除外した。

主な結果

選択基準を満たすRCTはなかった。

著者の結論

現在、MSの人でのCCSVIの治療に対する経皮経管血管形成術の有効性および安全性を支持する、または支持しない高品質のエビデンスはない。適切なデザインのRCTにより支持されたエビデンスによって臨床診療に指針を示すべきであり、6件の進行中の臨床試験の完了時にエビデンスでのギャップを一部埋めることが可能かもしれない。

Plain language summary

The more popularly known 'Liberation procedure' for treatment of venous stenoses (CCSVI) in the brain of MS sufferers

Multiple sclerosis (MS) is an inflammatory disease of the nervous system and the most frequent cause of neurological disability in young adults. Myelin, the material that wraps around and protects the nerves becomes damaged and this results in scarring and the formation of scar-like plaques.
MS is considered to be an immune-mediated disease in which the person's own immune system attacks the nervous system and most of the current drug therapies are based on this hypothesis.

However, a new theory has been recently proposed with a suggestion that impaired blood flow in the veins draining the central nervous system, so called chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI), may play a role in the cause of MS. CCSVI is thought to be congenital and it may result in iron deposits which in turn trigger the immune system to attack the central nervous system thus damaging the myelin. The proposed treatment for CCSVI is balloon angioplasty which entails the widening of narrowed (stenosed) veins, the commonly named 'liberation procedure'. This theory has gained a lot of attention via the Internet, mainly among the patients' community, and the increased interest by the media has further enhanced the expectations of people suffering with MS. We searched the relevant literature but found no studies that matched the criteria of methodological quality necessary for their inclusion in this review.

There is currently no evidence to support or refute the efficacy and the safety of angioplasty for CCSVI in people with MS. Well-designed and robust studies are warranted.

Résumé simplifié

L'« intervention de désobstruction » la plus communément connue pour le traitement des sténoses veineuses (IVCC) du cerveau chez les personnes atteintes de SEP

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire du système nerveux et la cause la plus fréquente de handicap neurologique chez les jeunes adultes. La myéline, la substance qui entoure et protège les fibres nerveuses est endommagée, ce qui entraîne la formation d'un tissu cicatriciel et de plaques de type cicatricielles.
La SEP est considérée comme une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire de la personne attaque son propre système nerveux et la plupart des traitements médicamenteux actuels se fondent sur cette hypothèse.

Cependant, une nouvelle théorie a récemment été proposée et suggère qu'une insuffisance du flux sanguin dans les veines qui drainent le système nerveux central, dénommée insuffisance veineuse céphalorachidienne chronique (IVCC), est susceptible de jouer un rôle dans la cause de la sclérose en plaques. On pense que l'IVCC pourrait être d'origine congénitale et qu'elle peut entraîner des dépôts de fer qui, à leur tour déclenchent une réaction du système immunitaire qui attaque le système nerveux central et endommage ainsi la gaine de myéline. Le traitement proposé pour l'IVCC est une angioplastie par ballonnet qui implique l'élargissement des veines rétrécies (sténosées), une intervention communément dénommée « intervention de désobstruction ». Cette théorie a suscité beaucoup d'attention par le biais d'Internet, surtout dans la communauté des patients et l'intérêt accru des médias a renforcé d'autant les attentes des personnes atteintes de sclérose en plaques. Nous avons effectué des recherches dans la littérature pertinente, mais nous n'avons trouvé aucune étude qui corresponde aux critères de qualité méthodologique nécessaires à leur inclusion dans cette revue.

Il n'existe actuellement aucune preuve pour appuyer ou réfuter l'efficacité et la sécurité de l'angioplastie dans le contexte d'une IVCC chez les personnes atteintes de SEP. Des études bien conçues et robustes sont nécessaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th January, 2013
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�

平易な要約

MS患者の脳での静脈狭窄(CCSVI)の治療に対する一般的には「解放処置:liberation procedure」としてよく知られている処置

多発性硬化症(MS)は、神経系の炎症性疾患で、若い成人における神経学的な機能障害として最も高頻度にみられる原因です。ミエリンは神経の周囲を包み神経を保護する物質ですが、これが損傷されるため傷が付き傷あとのようなプラークができます。<br />MSは免疫が介在する病気と考えられており、自身の免疫システムが神経システムを攻撃します。現在の大半の治療はこの仮説に基づいたものです。<br /><br />しかし、新しい理論が最近提唱されており、それは、慢性脳脊髄静脈不全(CCSVI)と呼ばれる、中枢神経系を流れている静脈の血流障害がMSの原因の一部を担っているというものです。CCSVIは先天的なもので、このために鉄の沈着が起こり、免疫システムが中枢神経系を攻撃するようになりミエリンを損傷すると考えられています。CCSVIに対し提唱されている治療は、狭くなった(狭窄した)静脈を広げるバルーン血管形成術で、一般的には「解放処置:liberation procedure」と呼ばれています。この理論はインターネットを通して主に患者コミュニティで大きな注目を集め、メディアの煽動によりMS罹患者の期待がさらに高まることとなりました。関連性のある文献を検索しましたが、このレビューへの組入れに必要な方法論的質の基準を満たす研究は認められませんでした。<br /><br />現在、MSの人でのCCSVIに対する血管形成術の有効性および安全性を支持する、または支持しないエビデンスはありません。適切なデザインで頑健な研究が必要です。

訳注

監  訳: 相原 智之, 2014.3.14

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。