Intervention Review

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Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis

  1. Magdy El-Gohary1,*,
  2. Esther J van Zuuren2,
  3. Zbys Fedorowicz3,
  4. Hana Burgess1,
  5. Liz Doney4,
  6. Beth Stuart1,
  7. Michael Moore1,
  8. Paul Little1

Editorial Group: Cochrane Skin Group

Published Online: 4 AUG 2014

Assessed as up-to-date: 16 AUG 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD009992.pub2


How to Cite

El-Gohary M, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Burgess H, Doney L, Stuart B, Moore M, Little P. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 8. Art. No.: CD009992. DOI: 10.1002/14651858.CD009992.pub2.

Author Information

  1. 1

    Aldermoor Health Centre, University of Southampton, Primary Care and Population Sciences, Faculty of Medicine, Southampton, UK

  2. 2

    Leiden University Medical Center, Department of Dermatology, Leiden, Netherlands

  3. 3

    The Cochrane Collaboration, Bahrain Branch, Awali, Bahrain

  4. 4

    Cochrane Skin Group, The University of Nottingham, Centre of Evidence Based Dermatology, Nottingham, UK

*Magdy El-Gohary, Primary Care and Population Sciences, Faculty of Medicine, Aldermoor Health Centre, University of Southampton, Aldermoor Close, Southampton, SO16 5ST, UK. m.el-gohary@soton.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 4 AUG 2014

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Abstract

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Background

Tinea infections are fungal infections of the skin caused by dermatophytes. It is estimated that 10% to 20% of the world population is affected by fungal skin infections. Sites of infection vary according to geographical location, the organism involved, and environmental and cultural differences. Both tinea corporis, also referred to as 'ringworm' and tinea cruris or 'jock itch' are conditions frequently seen by primary care doctors and dermatologists. The diagnosis can be made on clinical appearance and can be confirmed by microscopy or culture. A wide range of topical antifungal drugs are used to treat these superficial dermatomycoses, but it is unclear which are the most effective.

Objectives

To assess the effects of topical antifungal treatments in tinea cruris and tinea corporis.

Search methods

We searched the following databases up to 13th August 2013: the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL in The Cochrane Library (2013, Issue 7), MEDLINE (from 1946), EMBASE (from 1974), and LILACS (from 1982). We also searched five trials registers, and checked the reference lists of included and excluded studies for further references to relevant randomised controlled trials. We handsearched the journal Mycoses from 1957 to 1990.

Selection criteria

Randomised controlled trials in people with proven dermatophyte infection of the body (tinea corporis) or groin (tinea cruris).

Data collection and analysis

Two review authors independently carried out study selection, data extraction, assessment of risk of bias, and analyses.

Main results

Of the 364 records identified, 129 studies with 18,086 participants met the inclusion criteria. Half of the studies were judged at high risk of bias with the remainder judged at unclear risk. A wide range of different comparisons were evaluated across the 129 studies, 92 in total, with azoles accounting for the majority of the interventions. Treatment duration varied from one week to two months, but in most studies this was two to four weeks. The length of follow-up varied from one week to six months. Sixty-three studies contained no usable or retrievable data mainly due to the lack of separate data for different tinea infections. Mycological and clinical cure were assessed in the majority of studies, along with adverse effects. Less than half of the studies assessed disease relapse, and hardly any of them assessed duration until clinical cure, or participant-judged cure. The quality of the body of evidence was rated as low to very low for the different outcomes.

Data for several outcomes for two individual treatments were pooled. Across five studies, significantly higher clinical cure rates were seen in participants treated with terbinafine compared to placebo (risk ratio (RR) 4.51, 95% confidence interval (CI) 3.10 to 6.56, number needed to treat (NNT) 3, 95% CI 2 to 4). The quality of evidence for this outcome was rated as low. Data for mycological cure for terbinafine could not be pooled due to substantial heterogeneity.

Mycological cure rates favoured naftifine 1% compared to placebo across three studies (RR 2.38, 95% CI 1.80 to 3.14, NNT 3, 95% CI 2 to 4) with the quality of evidence rated as low. In one study, naftifine 1% was more effective than placebo in achieving clinical cure (RR 2.42, 95% CI 1.41 to 4.16, NNT 3, 95% CI 2 to 5) with the quality of evidence rated as low.

Across two studies, mycological cure rates favoured clotrimazole 1% compared to placebo (RR 2.87, 95% CI 2.28 to 3.62, NNT 2, 95% CI 2 to 3).

Data for several outcomes were pooled for three comparisons between different classes of treatment. There was no difference in mycological cure between azoles and benzylamines (RR 1.01, 95% CI 0.94 to 1.07). The quality of the evidence was rated as low for this comparison. Substantial heterogeneity precluded the pooling of data for mycological and clinical cure when comparing azoles and allylamines. Azoles were slightly less effective in achieving clinical cure compared to azole and steroid combination creams immediately at the end of treatment (RR 0.67, 95% CI 0.53 to 0.84, NNT 6, 95% CI 5 to 13), but there was no difference in mycological cure rate (RR 0.99, 95% CI 0.93 to 1.05). The quality of evidence for these two outcomes was rated as low for mycological cure and very low for clinical cure.

All of the treatments that were examined appeared to be effective, but most comparisons were evaluated in single studies. There was no evidence for a difference in cure rates between tinea cruris and tinea corporis. Adverse effects were minimal - mainly irritation and burning; results were generally imprecise between active interventions and placebo, and between different classes of treatment.

Authors' conclusions

The pooled data suggest that the individual treatments terbinafine and naftifine are effective. Adverse effects were generally mild and reported infrequently. A substantial number of the studies were more than 20 years old and of unclear or high risk of bias; there is however, some evidence that other topical antifungal treatments also provide similar clinical and mycological cure rates, particularly azoles although most were evaluated in single studies.There is insufficient evidence to determine if Whitfield’s ointment, a widely used agent is effective.

Although combinations of topical steroids and antifungals are not currently recommended in any clinical guidelines, relevant studies included in this review reported higher clinical cure rates with similar mycological cure rates at the end of treatment, but the quality of evidence for these outcomes was rated very low due to imprecision, indirectness and risk of bias. There was insufficient evidence to confidently assess relapse rates in the individual or combination treatments.

Although there was little difference between different classes of treatment in achieving cure, some interventions may be more appealing as they require fewer applications and a shorter duration of treatment. Further, high quality, adequately powered trials focusing on patient-centred outcomes, such as patient satisfaction with treatment should be considered.

 

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Treatments applied to the skin for fungal infections of the groin and body

Background
Up to 20% of the world's population is affected by fungal skin infections of the groin ('jock' itch, or tinea cruris) or of the body (ringworm, or tinea corporis), which generally appear as red and itchy areas on the skin. Many topical (directly applied to the skin) treatments are available.

Review question
Which topical treatments work best for 'jock' itch and ringworm?

Study characteristics
We included 129 studies published up to August 2013 which examined 18,086 people. Participants included men and women of any age, although most were between 18 to 70 years old. There was considerable variation in the reporting quality of the studies. A quarter were partially funded by pharmaceutical companies, and it was unclear what impact this may have had on reporting of the results.

Most studies appeared to be conducted within dermatology outpatient clinics. A range of treatments were evaluated, mostly in single studies. Most treatments were applied once or twice daily for between two and four weeks. Mycological cure (disappearance of fungal infection); and clinical cure (absence of symptoms such as redness and itchiness); were assessed in the majority of studies, along with side effects. Less than half of the studies assessed disease recurrence and hardly any assessed the time to achieve clinical cure, or whether study participants considered they had been cured.

Key results
Almost all treatments were effective at achieving both mycological and clinical cure, compared with placebo.

We combined data for several outcomes in two individual treatments: terbinafine against placebo and naftifine against placebo. Both were shown to be effective treatments.

We combined data on different groups of treatments. There was no difference in rate of mycological cure between azoles and benzylamines. Combinations of antifungal treatment with a topical corticosteroid achieved higher clinical cure rates, probably because the skin redness disappears sooner due to the effect of the corticosteroid. There was no evidence of any difference in the speed of resolution of fungal infection with these combination treatments.

Quality of the evidence
The overall quality of the evidence for the different outcomes was rated as low to very low. There is currently insufficient evidence to be able to decide if one particular treatment is better than any of the others. All the treatments we evaluated reported low rates of mild side effects.

This review highlights the need for better quality studies on treatments for fungal skin infections. Despite the limitations of our main findings, it appears that most active treatments are effective and further research should concentrate on comparing active treatments, rather than comparisons with a placebo. Topical treatments that need to be used only once a day over a short period of time may be more appealing in practice. Some of the treatments examined in our review may not be readily available in-low income countries.

 

Résumé scientifique

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Traitements antifongiques topiques contre la teigne corporelle et inguinale

Contexte

La teigne, l'intertrigo, l'herpès circiné et autres mycoses sont des infections fongiques de la peau causées par des dermatophytes. On estime que 10 % à 20 % de la population mondiale est touché par les mycoses cutanées. Les sites infectés varient selon la localisation géographique, l'organisme en cause et les différences d'environnement et de culture. La teigne corporelle (herpès circiné) ou inguinale (eczéma marginé) est une cause fréquente de consultation des médecins assurant les soins primaires et des dermatologues. Le diagnostic peut être posé sur l'aspect clinique et confirmé par microscopie ou culture. Il existe de très nombreux médicaments antifongiques topiques destinés à traiter ces dermatomycoses superficielles, mais il est difficile de savoir lesquels sont les plus efficaces.

Objectifs

Évaluer les effets des traitements antifongiques topiques dans la teigne corporelle et inguinale.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données suivantes jusqu'au 13 août 2013 : registre spécialisé du groupe Cochrane sur la dermatologie, CENTRAL dans la Bibliothèque Cochrane (2013, n° 7), MEDLINE (à partir de 1946), EMBASE (à partir de 1974) et LILACS (à partir de 1982). Nous avons également consulté cinq registres d'essais cliniques et vérifié les bibliographies d'articles pour trouver des références à d'autres essais contrôlés randomisés pertinents. Nous avons effectué une recherche manuelle dans la revue Mycoses de 1957 à 1990.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés chez des patients atteints d'une dermatophytose avérée du corps (teigne corporelle, herpès circiné) ou de l'aine (teigne inguinale, eczéma marginé).

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont réalisé indépendamment la sélection des études, l'extraction des données et l'évaluation du risque de biais et les analyses.

Résultats principaux

Parmi les 364 dossiers identifiés, 129 études totalisant 18 086 participants répondaient aux critères d'inclusion. La moitié des études ont été jugées à risque élevé de biais, les autres à risque indéterminé. Un large éventail de comparaisons différentes a été évalué parmi les 129 études, dont une majorité (92 au total) portait sur des antifongiques azolés. La durée du traitement variait d'une semaine à deux mois, mais elle était deux à quatre semaines dans la plupart des études. La durée de suivi variait d'une semaine à six mois. Soixante-trois études ne contenaient pas de données exploitables ou récupérables, principalement en raison de l'absence de données distinctes pour les différentes formes de teigne. La guérison mycologique et clinique était évaluée dans la majorité des études, de même que les effets indésirables. Moins de la moitié des études incluait une évaluation de la récidive de la maladie et presque aucune n'évaluait le temps écoulé avant la guérison clinique ni le fait que les participants de l'étude se considéraient ou non comme guéris. La qualité des preuves relatives aux différents critères d'évaluation allait de faible à très faible.

Les données de plusieurs critères d'évaluation ont été regroupées pour deux traitements en particulier. Dans cinq études, un taux de guérison clinique significativement plus élevé a été constaté chez les participants traités avec la terbinafine par rapport à un placebo (risque relatif (RR) 4,51, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 3,10 à 6,56, nombre de sujets à traiter (NST) 3, IC à 95 % de 2 à 4). La qualité des preuves pour ce critère d'évaluation a été jugée faible. Les données relatives à la guérison mycologique avec la terbinafine n'ont pas pu être regroupées en raison d'une importante hétérogénéité.

Le taux de guérison mycologique était favorable à la naftifine à 1 % par rapport au placebo dans trois études (RR 2,38, IC à 95 % de 1,80 à 3,14, NST 3, IC à 95 % de 2 à 4), avec des preuves de faible qualité. Dans une étude, la naftifine à 1 % a été plus efficace que le placebo pour la guérison clinique (RR 2,42, IC ) 95 % de 1,41 à 4,16, NST 3, IC à 95 % de 2 à 5) avec des preuves de faible qualité.

Dans deux études, les taux de guérison mycologique étaient favorables au clotrimazole à 1 % par rapport au placebo (RR 2,87, IC à 95 % de 2,28 à 3,62, NST 2, IC à 95 % de 2 à 3).

Les données de plusieurs critères d'évaluation ont été regroupées pour trois comparaisons entre différentes classes de traitement. Il n'y avait aucune différence dans le taux de guérison mycologique entre les antifongiques azolés et les benzylamines (RR 1,01, IC à 95 % de 0,94 à 1,07). La qualité des preuves a été jugée faible pour cette comparaison. Une forte hétérogénéité a empêché le regroupement des données de la guérison mycologique et de la guérison clinique dans la comparaison entre azolés et allylamines. Les azolés ont été légèrement moins efficaces pour atteindre la guérison clinique que les crèmes associant un azolé et un corticoïdes, immédiatement à la fin du traitement (RR 0,67, IC à 95 % de 0,53 à 0,84, NST 6, IC à 95 % de 5 à 13), mais il n'y avait aucune différence dans le taux de guérison mycologique (RR 0,99, IC à 95 % de 0,93 à 1,05). La qualité des preuves pour ces deux critères d'évaluation a été jugée faible pour la guérison mycologique et très faible pour la guérison clinique.

Tous les traitements qui ont été examinés semblent être efficaces mais la plupart des comparaisons ont été évaluées dans des études uniques. Il n'y avait pas de preuve d'une différence dans les taux de guérison entre la teigne corporelle et inguinale. Les effets indésirables étaient minimes, principalement des irritations et des sensations de brûlure ; il n'y avait généralement pas de distinction entre les résultats des interventions actives et du placebo, ni entre ceux des différentes classes de traitement.

Conclusions des auteurs

Les données regroupées suggèrent que les traitements par la terbinafine et la naftifine sont efficaces. Les effets indésirables étaient généralement légers et rarement rapportés. Un grand nombre de ces études datent de plus de 20 ans et présentent un risque incertain ou élevé de biais ; cependant, il existe certaines preuves que d'autres traitements antifongiques topiques donnent des taux de guérison clinique et mycologique similaire, en particulier les azolés, bien que la plupart aient été évalués dans des études uniques. Les preuves sont insuffisantes pour déterminer si la populaire pommade de Whitfield (acide salicylique et acide benzoïque) est efficace.

Bien que les combinaisons de corticoïdes topiques et d'antifongiques ne soient pas actuellement recommandées dans les directives cliniques pertinentes, toutes les études incluses dans cette revue ont rapporté un taux de guérison clinique plus élevé, avec des taux de guérison mycologique similaires à la fin du traitement, mais la qualité des preuves pour ces critères d'évaluation était très faible en raison de leur imprécision, de leur caractère indirect et du risque de biais. Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour évaluer avec certitude les taux de récidive, que ce soit avec les traitements individuels ou les traitements combinés.

Bien qu'il y ait peu de différence entre les différentes classes de traitement en termes de guérison, certaines interventions pourraient être plus intéressantes car elles nécessitent moins d'applications et une durée de traitement plus courte. En outre, des essais de bonne qualité et de puissance adéquate, portant sur les critères d'évaluation qui concernent le patient tels que la satisfaction de celui-ci vis-à-vis du traitement, seraient à envisager.

 

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Traitements en application cutanée contre les mycoses de l'aine et du corps

Contexte
Jusqu'à 20 % de la population mondiale est affectée par des mycoses de la peau de l'aine (eczéma marginé ou intertrigo inguinal) ou de tout le corps (teigne ou herpès circiné), qui se présentent généralement sous la forme de zones de peau rouges et prurigineuses. Il existe de nombreux traitements topiques (directement appliqués sur la peau) contre ces infections.

Question de la revue
Quels traitements topiques sont les plus efficaces contre l'intertrigo inguinal, la teigne et l'herpès circiné ?

Caractéristiques des études
Nous avons inclus dans la revue 129 études publiées jusqu'à août 2013 qui portaient sur 18 086 personnes. Les participants étaient des hommes et des femmes de tous âges, mais âgés pour la plupart de 18 à 70 ans. La qualité de rapport des études variait considérablement. Un quart des études était en partie financé par des laboratoires pharmaceutiques, sans que l'on voie clairement quel effet cela avait pu avoir sur les résultats.

La plupart des études semble avoir été menée dans des cliniques de soins ambulatoires en dermatologie. Plusieurs traitements différents ont été évalués, le plus souvent dans une seule des études. Les traitements ont généralement été appliqués une ou deux fois par jour pendant deux à quatre semaines. La guérison mycologique (disparition de l'infection fongique) et la guérison clinique (absence de symptômes tels que rougeurs et démangeaisons) ont été évaluées dans la plupart des études, ainsi que les effets secondaires. Moins de la moitié des études incluaient une évaluation de la récidive de la maladie et presque aucune n'évaluait le temps écoulé avant la guérison clinique ni le fait que les participants de l'étude se considéraient ou non comme guéris.

Principaux résultats
Presque tous les traitements ont été efficaces pour obtenir une guérison à la fois clinique et mycologique, en comparaison avec un placebo.

Nous avons combiné les données de plusieurs critères d'évaluation pour deux traitements en particulier : la terbinafine par rapport à un placebo et la naftifine par rapport à un placebo. Tous deux se sont avérés être des traitements efficaces.

Nous avons combiné les données de différents groupes de traitements. Il n'y avait aucune différence dans le taux de guérison mycologique entre les antifongiques azolés et les benzylamines. Les combinaisons d'un antifongique avec un corticoïde topique ont donné des taux de guérison clinique plus élevés, probablement parce que la rougeur de la peau disparaît plus tôt en raison de l'effet de la corticothérapie. Il n'y avait aucune preuve d'une quelconque différence dans la vitesse de résolution de l'infection fongique avec ces traitements combinés.

Qualité des preuves
La qualité globale des preuves à l'appui des différents critères d'évaluation a été jugée, en moyenne, modérée à très faible. Il n'y a actuellement pas de preuves suffisantes pour décider si un traitement particulier vaut mieux que les autres. Les effets secondaires ont été bénins et peu fréquents avec tous les traitements que nous avons évalués.

Cette revue met en évidence le besoin d'études de meilleure qualité sur les traitements existants contre les mycoses cutanées. Malgré les limites de nos principales constatations, il semble que la plupart des traitements actifs soient efficaces, et les futures recherches devraient se concentrer sur la comparaison des traitements actifs plutôt que sur des comparaisons avec un placebo. Des traitements topiques à utiliser une seule fois par jour pendant une courte période seraient peut-être plus attrayants dans la pratique. Certains des traitements examinés dans notre étude ne seront peut-être pas disponibles dans les pays à faible revenu.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Cochrane France

 

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Lokalni lijekovi za liječenje gljivičnih infekcija prepona i tijela

Uvod
Do 20% ljudi ima gljivične infekcije kože prepona (nezgodan svrbež, tinea cruris) ili tijela (lišaj, tinea corporis), koji se očituje kao crveni dijelovi kože koji svrbe. Za liječenje te pojave postoje brojni topični (izravna primjena na kožu) lijekovi.

Pitanje koje postavlja sustavni pregled
Koji su najbolji lokalni lijekovi za te lišajeve?

Obilježja studija
U sustavni je pregled uključeno 129 istraživanja objavljenih do kolovoza 2013., koja su ispitivala 18.086 ljudi. Ispitanici su bili muškarci i žene bilo koje dobi, iako ih je većina imala između 18 i 70 godina. Opisi kvaliteta studija jako su se razlikovali. Četvrtina ih je bila djelimice financirana od strane farmaceutskih tvrtki, a nije bilo jasno kakav je to utjecaj imalo na izvješća o rezultatima.

Čini se da je većina istraživanja provedena u poliklinikama za kožne bolesti. Ispitani su brojni lijekovi, najčešće jedan po studiji. Većina lijekova bila je primijenjena jednom ili dvaput na dan, dva do četiri tjedna. Izlječenje od gljivica (nestanak gljivične infekcije) i kliničko izlječenje (gubitak simptoma poput crvenila i svrbeža) procijenjeni su u većini istraživanja, zajedno s neželjenim popratnim pojavama. Manje od pola istraživanja ispitalo je i povratak bolesti, a skoro ni jedna nije istražila vrijeme potrebno za kliničko izlječenje ili jsu li i ispitanici smatrali da su izliječeni.

Ključni rezultati
U usporedbi s placebom, skoro svi su postupci bili učinkoviti u smislu mikološkog i kliničkog izlječenja.

Združeni su rezultati za nekoliko ishoda u dva liječenja: terbinafin u usporedbi s placebom i naftifin u usporedbi s placebom. Oba su se pokazala učinkovitim.

Uspoređeni su podatci o različitim skupinama lijekova. Nije bilo razlike u stopi izlječenja aolima i benzilaminima. Udruživanje protugljivičnih lijekova i lokalnih kortikosteroida dalo je više stope kliničkog izlječenja, vjerojatno zato što kožno crvenilo prije nestaje zbog djelovanja kortikosteroida. Nije bilo dokaza da bi postojala razlika u brzini nestanka gljivične infekcije s tom kombinacijom lijekova.

Kvaliteta dokaza
Ukupna kvaliteta dokaza za različite ishode procijenjena je kao niska do vrlo niska. Zasad nema dovoljno dokaza da bi se moglo reći je li neki pojedinačni lijek bolji od drugih. Svi načini liječenja koja smo analizirali izvijestili su o niskim stopama blagih neželjenih popratnih učinaka lijekova.

Ovaj sustavni pregled otkriva potrebu da se u pogledu liječenja gljivičnih infekcija kože provedu istraživanja bolje kvalitete. Usprkos ograničenjima glavnih nalaza, čini se da su najaktivniji lijekovi učinkoviti i da se buduća istraživanja trebaju usredotočiti na njihove usporedbe, a ne na usporedbu s placebom. U praksi bi privlačniji bili lijekovi koji bi se lokalno primjenjivali jednom dnevno i kratko. Neki od lijekova koji su analizirani vjerojatno nisu lako dostupni u siromašnim zemljama.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane ogranak
Preveo: Matko Marušić