Intervention Review

Addition of intravenous beta2-agonists to inhaled beta2-agonists for acute asthma

  1. Andrew H Travers1,*,
  2. Stephen J Milan2,
  3. Arthur P Jones3,
  4. Carlos A Camargo Jr4,
  5. Brian H Rowe5,6

Editorial Group: Cochrane Airways Group

Published Online: 12 DEC 2012

Assessed as up-to-date: 28 SEP 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD010179


How to Cite

Travers AH, Milan SJ, Jones AP, Camargo Jr CA, Rowe BH. Addition of intravenous beta2-agonists to inhaled beta2-agonists for acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD010179. DOI: 10.1002/14651858.CD010179.

Author Information

  1. 1

    Emergency Health Services, Department of Emergency Medicine and Community Health and Epidemiology, Nova Scotia, Canada

  2. 2

    St George's, University of London, Population Health Sciences and Education, London, UK

  3. 3

    c/o Cochrane Airways Group, London, UK

  4. 4

    Massachusetts General Hospital, Department of Emergency Medicine, Boston, Massachusetts, USA

  5. 5

    University of Alberta, Department of Emergency Medicine, Edmonton, Alberta, Canada

  6. 6

    University of Alberta, School of Public Heath, Edmonton, Canada

*Andrew H Travers, Department of Emergency Medicine and Community Health and Epidemiology, Emergency Health Services, Nova Scotia, Canada. Andrew.Travers@gov.ns.ca.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 12 DEC 2012

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Abstract

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Background

Inhaled beta-agonist therapy is central to the management of acute asthma. This review evaluates the benefit of an additional use of intravenous beta2-agonist agents.

Objectives

To determine the benefit of adding intravenous (IV) beta2-agonists to inhaled beta2-agonist therapy for acute asthma treated in the emergency department.

Search methods

Randomised controlled trials (RCTs) were identified using the Cochrane Airways Group Register which is a compilation of systematic searches of MEDLINE, EMBASE, CINAHL, and CENTRAL as well as handsearching of 20 respiratory journals. Bibliographies from included studies and known reviews were also searched. Primary authors and content experts were contacted to identify eligible studies. The search was performed in September 2012.

Selection criteria

Only RCTs were considered for inclusion. Studies were included if patients presented to the emergency department with acute asthma and were treated with IV beta2-agonists with inhaled beta2-agonist therapy and existing standard treatments versus inhaled beta2-agonists and existing standard treatments.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data and confirmed their findings with corresponding authors of trials. We obtained missing data from authors or calculated from data present in the papers. We used fixed-effect model for odds ratios (OR) and for mean differences (MD) we used both fixed-effect and random-effects models and reported 95% confidence intervals (CI).

Main results

From 109 potentially relevant studies only three (104 patients) met our inclusion criteria: Bogie 2007 (46 children), Browne 1997 (29 children) and Nowak 2010 (29 adults). Bogie 2007 investigated the addition of intravenous terbutaline to high dose nebulised albuterol in children with acute severe asthma, requiring intensive care unit (ICU) admission. Browne 1997 investigated the benefit of adding intravenous salbutamol to inhaled salbutamol in children with acute severe asthma in the emergency department. Nowak 2010 investigated addition of IV bedoradrine to standard care (nebulised albuterol, ipratropium and oral corticosteroids) among adults, and was reported as a conference abstract only.

There was no significant advantage (OR 0.29; 95%CI 0.06 to 1.38, one trial, 29 adults) for adding IV bedoradrine to standard care (nebulised albuterol, ipratropium and oral corticosteroids) with regard to hospitalisation rates.

Various outcome indicators for the length of stay were reported among the trials. Browne 1997 reported a significantly shorter recovery time (in terms of cessation of 30 minute salbutamol) for children in the IV salbutamol with inhaled salbutamol group (four hours) versus the 11.1 hours for the inhaled salbutamol group (P = 0.03). Time to cessation of hourly nebuliser was also significantly shorter (P = 0.02) for the IV plus inhaled salbutamol group (11.5 hours versus 21.2 hours), and they were ready for emergency patient discharge on average 9.7 hours earlier than the inhaled salbutamol group (P < 0.05). In a paediatric ICU study Bogie 2007 reported no significant advantage in length of paediatric ICU admission (hours) for adding IV terbutaline to nebulised albuterol (MD -12.95, 95% CI: -38.74, 12.84).

Browne 1997 reported there were only six out of 14 children with a pulmonary index score above six in the IV plus inhaled salbutamol group at two hours compared with 14 of the 15 in the inhaled salbutamol group (P = 0.02)

In Browne 1997 there was a higher proportion of tremor in the IV plus inhaled salbutamol group than in the inhaled salbutamol group (P < 0.02). Nowak 2010 did not report any statistically significant adverse effects associated with adding IV bedoradrine to standard care (nebulised albuterol, ipratropium and oral corticosteroids). Troponin levels were elevated in three children in the IV terbutaline + nebulised albuterol group at 12 and 24 hours in Bogie 2007

Authors' conclusions

There is very limited evidence from one study (Browne 1997) to support the use of IV beta2-agonists in children with severe acute asthma with respect to shorter recovery time, and similarly there is limited evidence (again from one study Browne 1997) suggesting benefit with regard to pulmonary index scores; however this advantage needs to be considered carefully in relation to the increased side effects associated with IV beta2-agonists. We identified no significant benefits for adults with severe acute asthma. Until more, adequately powered, high quality clinical trials in this area are conducted it is not possible to form a robust evaluation of the addition of IV beta2-agonists in children or adults with severe acute asthma.

 

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Addition of intravenous beta2-agonists to inhaled beta2-agonists for acute asthma

Beta2-agonist drugs are used for the treatment of asthma and work by opening the airways to help people breathe more easily.  Beta2-agonists can be given to people in two different ways – intravenously (directly thorough a vein) and via an inhaler.  Inhalers are one of the most important treatments for people with acute severe asthma. The question this review considered was whether treatment would offer additional benefit if  patients received these drugs both ways (by breathing them via an inhaler and receiving them directly through a vein) than by just inhaling them alone. This review examined all the randomised controlled trials on the use of intravenous beta2-agonists in addition to inhaled beta2-agonists with existing standard care (such as steroids either taken as tablets of by injection) in severe acute asthma.   

We found three trials involving 104 people (75 children and 29 adults) with acute asthma. There was no significant difference in adults receiving intravenous beta-agonists as well as standard care in the one small trial considering this comparison. We also looked at length of stay in the emergency department. Two reported shorter recovery time or quicker discharge from the emergency department in patients also receiving intravenous beta-agonists. One trial reported that more children experienced tremor if they had received injected beta-agonists whereas another trial, with adults, reported no significant difference in adverse effects. As there are so few trials and so few included patients we cannot be sure about the reliability of these findings.

This review found that until more, larger, high quality clinical trials in this area are conducted it is not possible to judge whether there is any enhanced benefit using additional intravenous beta2-agonists in children or adults with severe acute asthma compared with inhaled beta2-agonists alone.

 

Résumé

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Adjonction de bêta2-agonistes par voie intraveineuse à des bêta2-agonistes inhalés pour l'asthme aigu

Contexte

Le traitement par des bêta-agonistes inhalés est au c&oelig;ur de la prise en charge de l'asthme aigu. Cette revue évalue les bénéfices de l'utilisation supplémentaire d'agents bêta2-agonistes par voie intraveineuse.

Objectifs

Déterminer les bénéfices apportés par l'adjonction de bêta2-agonistes par voie intraveineuse (IV) aux bêta2-agonistes inhalés pour le traitement de l'asthme aigu dans les services d'urgences.

Stratégie de recherche documentaire

Des essais contrôlés randomisés (ECR) ont été identifiés en utilisant le registre du groupe Cochrane sur les voies respiratoires qui est une compilation des recherches systématiques dans MEDLINE, EMBASE, CINAHL et CENTRAL ainsi que des recherches manuelles dans 20 revues respiratoires. Les bibliographies des études incluses et des revues connues ont également fait l'objet de recherches. Les auteurs principaux et des experts du domaine ont été contactés pour identifier les études éligibles. La recherche a été effectuée en septembre 2012.

Critères de sélection

Seuls les ECR ont été pris en compte pour l'inclusion. Les études ont été incluses si les patients s'étaient présentés aux urgences avec un asthme aigu et avaient été traités par des bêta2-agonistes IV avec un traitement par des bêta2-agonistes inhalés et des traitements standard existants versus bêta2-agonistes inhalés et traitements standard existants.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont extrait indépendamment les données et confirmé leurs conclusions avec les auteurs des essais correspondants. Nous avons obtenu les données manquantes auprès des auteurs ou nous les avons calculées à partir des données présentes dans les documents. Nous avons utilisé un modèle à effets fixes pour les rapports de cotes (RC) et pour les différences moyennes (DM), nous avons utilisé à la fois des modèles à effets fixes et à effets aléatoires et présenté les intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats Principaux

Sur 109 études potentiellement pertinentes, seules trois (104 patients) répondaient à nos critères d'inclusion : Bogie 2007 (46 enfants), Browne 1997 (29 enfants) et Nowak 2010 (29 adultes). Bogie 2007 a étudié l'adjonction de terbutaline par voie intraveineuse à l'albutérol à forte dose en nébulisation chez les enfants atteints d'asthme aigu sévère, nécessitant une admission en unité de soins intensifs (USI). Browne 1997 a étudié le bénéfice apporté par l'adjonction du salbutamol par voie intraveineuse au salbutamol inhalé chez les enfants atteints d'asthme aigu sévère dans les services des urgences. Nowak 2010 a étudié l'adjonction de bédoradrine IV au traitement standard (albutérol en nébulisation, ipratropium et corticoïdes oraux) chez les adultes, et pour seul compte-rendu, il n'existe qu'un acte de conférence.

Aucun avantage significatif (RC = 0,29 ; IC à 95 % de 0,06 à 1,38, un essai, 29 adultes) résultant de l'adjonction de bédoradrine IV au traitement standard (albutérol en nébulisation, ipratropium et corticoïdes oraux) n'a été observé en ce qui concerne les taux d'hospitalisation.

Divers indicateurs de résultats pour la durée d'hospitalisation ont été signalés dans les essais. Browne 1997 a rapporté un temps de récupération beaucoup plus court (en termes d'arrêt du salbutamol de 30 minutes) pour les enfants du groupe sous salbutamol IV plus salbutamol inhalé (quatre heures) versus 11,1 heures pour le groupe sous salbutamol inhalé (p = 0,03). Le délai jusqu'à l'arrêt d'une heure des nébulisations s'est également avéré significativement plus court (p = 0,02) pour le groupe sous salbutamol inhalé plus IV (11,5 heures contre 21,2 heures), et les patients étaient prêts à quitter le service des urgences en moyenne 9,7 heures plus tôt que ceux du groupe sous salbutamol inhalé (P < 0.05). Dans une étude en USI pédiatrique, Bogie 2007 n'a rapporté aucun avantage significatif, au plan de la durée de l'admission en USI pédiatrique (heures), résultant de l'adjonction de terbutaline IV à l'albutérol en nébulisation (DM = -12,95, IC à 95 % : -38.74, 12.84).

Selon Browne 1997, seuls six des 14 enfants avaient un score PIS (Pulmonary Index Score) supérieur à six dans le groupe sous salbutamol IV plus salbutamol inhalé à deux heures contre 14 sur 15 enfants dans le groupe sous salbutamol inhalé (P = 0,02)

Dans Browne 1997, la proportion de patients présentant des tremblements était plus élevée dans le groupe sous salbutamol IV plus salbutamol inhalé que dans le groupe sous salbutamol inhalé (P < 0.02). Nowak 2010 n'a pas rapporté d'effets indésirables statistiquement significatifs associés à l'adjonction de bédoradrine IV au traitement standard (albutérol en nébulisation, ipratropium et corticoïdes oraux). Dans Bogie 2007, les taux de troponine étaient élevés chez trois enfants du groupe sous terbutaline IV + albutérol en nébulisation à 12 et à 24 heures.

Conclusions des auteurs

Il existe des preuves très limitées provenant d'une étude (Browne 1997) pour recommander l'utilisation des bêta2-agonistes IV chez les enfants atteints d'asthme aigu sévère, en termes de temps de récupération plus court, et de même il existe peu de preuves (provenant encore une fois d'une seule étude, Browne 1997) suggérant un bénéfice en termes de scores PIS (Pulmonary Index Score), mais ce bénéfice doit être considéré avec prudence compte tenu de l'augmentation des effets secondaires associée aux bêta2-agonistes IV. Nous n'avons identifié aucun bénéfice significatif pour les adultes atteints d'asthme aigu sévère. Tant que des essais cliniques de qualité élevée et dotés de la puissance nécessaire ne seront pas menés dans ce domaine, il ne sera pas possible d'établir une évaluation solide des effets de l'adjonction des bêta2-agonistes IV chez les enfants ou les adultes atteints d'asthme aigu sévère.

 

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Adjonction de bêta2-agonistes par voie intraveineuse à des bêta2-agonistes inhalés pour l'asthme aigu

Adjonction de bêta2-agonistes par voie intraveineuse à des bêta2-agonistes inhalés pour l'asthme aigu

Les bêta2-agonistes sont des médicaments utilisés pour le traitement de l'asthme et agissent en ouvrant les voies respiratoires pour permettre aux personnes de respirer plus facilement. Les bêta2-agonistes peut être administrés aux personnes de deux façons différentes : par voie intraveineuse (directement dans une veine) et par le biais d'un inhalateur. Les traitements par inhalateurs figurent parmi les principaux traitements pour les personnes atteintes d'asthme aigu sévère. La question examinée par cette revue était de déterminer si un traitement apporterait des bénéfices supplémentaires dans le cas où les patients recevraient ces médicaments par les deux voies d'administration (au moyen d'un inhalateur et directement dans une veine) comparativement à leur seule inhalation. Cette revue a examiné toutes les études contrôlées randomisées sur l'utilisation des bêta2-agonistes par voie intraveineuse en plus des bêta2-agonistes inhalés avec un traitement standard existant (comme l'administration de stéroïdes sous forme de comprimés ou par injection) dans l'asthme aigu sévère.

Nous avons trouvé trois essais impliquent 104 personnes (75 enfants et 29 adultes) atteints d'asthme aigu. Aucune différence significative n'a été observée chez les adultes recevant des bêta-agonistes par voie intraveineuse ainsi qu'un traitement standard dans le seul petit essai examinant cette comparaison. Nous avons également examiné la durée du séjour dans le service des urgences. Deux essais ont rapporté des temps de récupération plus courts ou une sortie plus rapide du service des urgences chez les patients ayant également reçu des bêta-agonistes par voie intraveineuse. Un essai a rapporté que davantage d'enfants ont présenté des tremblements s'ils avaient reçu des bêta-agonistes en injection tandis qu'un autre essai, chez l'adulte, n'a rapporté aucune différence significative en termes d'effets indésirables. Comme il existe si peu d'essais et par conséquent très peu de patients inclus, nous ne pouvons pas être sûrs de la fiabilité de ces résultats.

Cette revue a révélé que tant qu'un plus grand nombre d'essais cliniques de qualité élevée et à plus grande échelle ne seront pas menés, il ne sera pas possible de juger si l'administration de bêta2-agonistes IV supplémentaires se traduit par une quelconque augmentation des effets bénéfiques chez les enfants ou les adultes atteints d'asthme aigu sévère comparativement aux seuls bêta2-agonistes inhalés.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th January, 2013
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�