Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Hugo HB Yoo,

    Corresponding author
    1. Botucatu Medical School, UNESP - Univ Estadual Paulista, Department of Internal Medicine, Botucatu, Sao Paulo, Brazil
    • Hugo HB Yoo, Department of Internal Medicine, Botucatu Medical School, UNESP - Univ Estadual Paulista, Distrito de Rubiao Junior, s/n, Campus de Botucatu, Botucatu, Sao Paulo, 18618-970, Brazil. hugo@fmb.unesp.br.

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  • Thais HAT Queluz,

    1. Botucatu Medical School, UNESP - Univ Estadual Paulista, Department of Internal Medicine, Botucatu, Sao Paulo, Brazil
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  • Regina El Dib

    1. Botucatu Medical School, UNESP - Univ Estadual Paulista, Department of Anaesthesiology, Botucatu, São Paulo, Brazil
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Abstract

Background

Acute pulmonary embolism (PE) is a common cause of death, accounting for 50,000 to 200,000 deaths annually. It is the third most common cause of mortality among the cardiovascular diseases, after coronary artery disease and stroke.

The advent of multi-detector computed tomographic pulmonary angiography (CTPA) has allowed better assessment of PE regarding visualisation of the peripheral pulmonary arteries, increasing its rate of diagnosis. More cases of peripheral PEs, such as isolated subsegmental PE (SSPE) and incidental PE, have thereby been identified. These two conditions are usually found in patients with few or none of the classic PE symptoms such as haemoptysis or pleuritic pain, acute dyspnoea or circulatory collapse. However, in patients with reduced cardio-pulmonary (C/P) reserve the classic PE symptoms can be found with isolated SSPEs. Incidental SSPE is found casually in asymptomatic patients, usually by diagnostic imaging performed for other reasons (for example routine CT for cancer staging in oncologic patients).

Traditionally, all PEs are anticoagulated in a similar manner independent of the location, number and size of the thrombi. It has been suggested that many patients with SSPE may be treated without benefit, increasing adverse events by possible unnecessary use of anticoagulants.

Patients with isolated SSPE or incidental PE may have a more benign clinical presentation compared with those with proximal PEs. However, the clinical significance in patients and their prognosis have to be studied to evaluate whether anticoagulation therapy is required.

Objectives

To assess the effectiveness and safety of anticoagulation therapy versus no intervention in patients with isolated subsegmental pulmonary embolism (SSPE) or incidental SSPE.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched the Specialised Register (last searched October 2013) and CENTRAL (2013, Issue 9). MEDLINE, EMBASE, LILACS and clinical trials databases were also searched (October 2013).

Selection criteria

Randomised controlled trials of anticoagulation therapy versus no intervention in patients with SSPE or incidental SSPE.

Data collection and analysis

Two review authors inspected all citations to ensure reliable selection. We planned for two review authors to independently extract data and to assess the methodological quality of identified trials using the criteria recommended in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Main results

No studies were identified that met the inclusion criteria.

Authors' conclusions

There is no randomised controlled trial evidence for the effectiveness and safety of anticoagulation therapy versus no intervention in patients with isolated subsegmental pulmonary embolism (SSPE) or incidental SSPE, and therefore we can not draw any conclusions. Well-conducted research is required before informed practice decisions can be made.

Résumé scientifique

Traitement anticoagulant pour l'embolie pulmonaire sous-segmentaire

Contexte

L'embolie pulmonaire aiguë (EP) est une cause fréquente de décès, représentant 50 000 à 200 000 décès par an. Elle est la troisième cause la plus fréquente de mortalité parmi les maladies cardio-vasculaires, après la maladie coronarienne et l'accident vasculaire cérébral (AVC).

L'introduction de l'angiographie tomographique pulmonaire (CTPA) à détecteurs multiples assistée par ordinateur a permis une meilleure évaluation de l'EP concernant la visualisation des artères pulmonaires périphériques, augmentant son taux de diagnostic. Plus de cas d'EP périphériques, tels que l'EP sous-segmentaire isolée (EPSS) et l'EP accidentelle, ont donc été identifiés. Ces deux pathologies sont généralement observées chez les patients avec peu ou pas de symptômes classiques, tels que la douleur hémoptysique et pleurétique, une respiration aiguë, ou un collapsus des voies respiratoires. Cependant, chez les patients présentant une réserve cardio-pulmonaire (C / P) réduite, les symptômes classiques de l'EP peuvent être observés lors d'EPSS isolées. L'EPSS accidentelle est occasionnellement détectée chez les patients asymptomatiques, généralement par l'imagerie diagnostique réalisée pour d'autres raisons (par exemple la TDM de routine pour la stadification du cancer chez les patients oncologiques).

Traditionnellement, toutes les EP sont anticoagulées de manière similaire, indépendamment de l'emplacement, du nombre et de la taille du thrombus. Il a été suggéré que de nombreux patients atteints d'EPSS peuvent être traités sans bénéfice, augmentant les effets indésirables par une possible utilisation non nécessaire d'anticoagulants.

Les patients souffrant d'EPSS isolée ou accidentelle pourraient avoir une présentation clinique plus bénigne par rapport à ceux atteints d'une EP proximale. Toutefois, la signification clinique et le pronostic chez ces patients doivent être étudiés pour évaluer si un traitement anticoagulant est nécessaire.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement anticoagulant par rapport à l'absence d'intervention chez les patients atteints de d'embolie pulmonaire sous-segmentaire (EPSS) isolée ou accidentelle.

Stratégie de recherche documentaire

Le registre des essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en octobre 2013) et CENTRAL (2013, numéro 9). MEDLINE, EMBASE, LILACS et les bases de données d'essais cliniques ont également été consultées (octobre 2013).

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés portant sur un traitement anticoagulant par rapport à l'absence d'intervention chez les patients atteints d'EPSS ou d'EPSS accidentelle.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont examiné toutes les références bibliographiques pour s'assurer de la fiabilité de sélection. Deux auteurs de la revue devaient extraire les données et évaluer la qualité méthodologique des essais identifiés en utilisant les critères recommandés dans le guide d'examen systématique des interventions Cochrane

Résultats principaux

Aucune étude qui répondait aux critères d'inclusion n'a été identifiée.

Conclusions des auteurs

Il n'existe pas de preuves issues d'essais contrôlés randomisés concernant l'efficacité et l'innocuité du traitement anticoagulant par rapport à l'absence d'intervention chez les patients atteints d'embolie pulmonaire sous-segmentaire (EPSS) isolée ou accidentelle, nous ne pouvons donc pas apporter de conclusions. Des recherches supplémentaires bien menées sont nécessaires avant de prendre des décisions éclairées.

Resumo

Tratamento anticoagulante para embolia pulmonar subsegmentar

Introdução

Embolia pulmonar (EP) aguda é causa comum de morte, responsável por 50.000 a 200.000 mortes por ano. Após a doença coronariana arterial e acidente cerebral, é a terceira causa mais comum entre doenças cardiovasculares.

Com advento da angiotomografia pulmonar multidetectora foi possível realizar melhor avaliação da EP em relação à visualização das artérias pulmonares periféricas e com isso aumentar a taxa de diagnóstico. Em decorrência mais casos de EPs periféricas como EP subsegmentar (EPS) isolada ou incidental puderam ser identificadas. Estas duas condições são geralmente encontradas em pacientes com pouca ou nenhuma sintomatologia clássica de EP como hemoptise, dor pleural, dispnéia aguda ou colapso circulatório. Entretanto, em pacientes com reserva cárdio-pulmonar reduzida os sintomas clássicos de EP podem ser encontrados em EPS isolada. EPS incidental pode ser encontrada casualmente em pacientes assintomáticos, geralmente por métodos de imagem realizados por outros motivos (tomografia de rotina para estadiamento de pacientes oncológicos).

Tradicionalmente, todos os casos de EP são anticoagulados de maneira similar independentemente de localização, número e tamanho do trombo. Tem sido sugerido na literatura que em alguns pacientes com EPS o tratamento pode não ser benéfico, aumentando eventos adversos por possível uso desnecessário de anticoagulantes.

Pacientes com EPS isolada ou incidental podem ter a apresentação clínica mais benigna comparada àqueles com EPs proximais. Entretanto, o significado clínico e prognóstico destes pacientes devem ser estudados para avaliar se a terapia anticoagulante é necessária.

Objetivos

Avaliar a efetividade e segurança de terapia anticoagulante versus nenhuma intervenção em pacientes com EPS isolada ou incidental.

Métodos de busca

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group pesquisou em Specialised Register (última busca em Outubro de 2013) e na CENTRAL (2013, fascículo 9). Os autores pesquisaram também no MEDLINE, EMBASE, LILACS e na base de dados de ensaios clínicos (Outubro de 2013).

Critério de seleção

Ensaios clínicos controlados e randomizados de terapia anticoagulante versus nenhuma intervenção em pacientes com EPS isolada ou incidental.

Coleta dos dados e análises

Dois autores examinaram todas as citações para seleção assegurada Dois autores examinaram todas as citações para seleção assegurada dos ensaios clínicos, extraíram os dados independentemente e avaliaram a qualidade metodológica dos ensaios clínicos identificados utilizando os critérios recomendados pelo the Cochrane Hadbook for Systematic Review of Interventions..

Principais resultados

Nenhum estudo foi identificado que preencheu os critérios de inclusão

Conclusão dos autores

Não há ainda evidências provindas de ensaios clínicos randomizados sobre a efetividade e segurança da terapia anticoagulante versus nenhuma intervenção em pacientes com EPS isolada ou incidental e portanto, não pudemos apresentar nenhuma conclusão. Pesquisas bem conduzidas são necessárias para responder esta questão.

Plain language summary

Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism

Acute pulmonary embolism (PE) is a common cause of death, accounting for 50,000 to 200,000 deaths annually. It is the third most common cause of mortality among the cardiovascular diseases, after coronary artery disease and stroke.

The advent of multi-detector computed tomographic pulmonary angiography (CTPA) has allowed better assessment of PE regarding visualisation of the peripheral pulmonary arteries, increasing its rate of diagnosis. More cases of peripheral PEs, such as isolated subsegmental PE (SSPE) and incidental PE, have thereby been identified. These two conditions are usually found in patients with few or no classic symptoms such as coughing (including coughing up blood), chest or upper back pain, acute shortness of breath, or general or specific failure of the circulation that is either cardiac or peripheral in nature. However, in patients with an impaired cardiac and pulmonary condition the classic PE symptoms can be found with isolated SSPEs. Incidental SSPE is found casually in asymptomatic patients, usually by diagnostic imaging performed for other reasons (for example routine computed tomography (CT) for cancer staging in oncologic patients).

Patients with isolated SSPE or incidental PE may have a more benign clinical presentation compared with those with proximal PEs. However, the clinical significance and prognosis in these patients has to be studied to evaluate whether anticoagulation therapy is required.

No studies met the inclusion criteria of the review. There is no randomised controlled trial evidence for the effectiveness and safety of anticoagulation therapy versus no intervention in patients with isolated subsegmental pulmonary embolism (SSPE) or incidental SSPE and, therefore, we can not draw any conclusions. Well-conducted research is required before informed practice decisions can be made.

Résumé simplifié

Traitement anticoagulant pour l'embolie pulmonaire sous-segmentaire

L'embolie pulmonaire aiguë (EP) est une cause fréquente de décès, représentant 50 000 à 200 000 décès par an. Elle est la troisième cause la plus fréquente de mortalité parmi les maladies cardio-vasculaires, après la maladie coronarienne et l'accident vasculaire cérébral (AVC).

L'introduction de l'angiographie tomographique pulmonaire (CTPA) à détecteurs multiples assistée par ordinateur a permis une meilleure évaluation de l'EP concernant la visualisation des artères pulmonaires périphériques, augmentant son taux de diagnostic. Plus de cas d'EP périphériques, tels que l'EP sous-segmentaire isolée (EPSS) et l'EP accidentelle, ont donc été identifiés. Ces deux pathologies sont généralement observées chez les patients avec peu ou pas de symptômes classiques, tels que la toux (y compris les crachats de sang), une douleur dans la poitrine ou en haut du dos, une respiration aiguë, ou un collapsus général ou spécifique de la circulation qui est de nature soit cardiaque, soit périphérique. Cependant, chez les patients souffrant d'un disfonctionnement cardiaque, les symptômes classiques de l'EP peuvent être observés lors d'EPSS isolées. L'EPSS accidentelle est occasionnellement détectée chez les patients asymptomatiques, généralement par l'imagerie diagnostique réalisée pour d'autres raisons (par exemple la tomodensitométrie (TDM) de routine pour la stadification du cancer chez les patients oncologiques).

Les patients souffrant d'EPSS isolée ou accidentelle pourraient avoir une présentation clinique plus bénigne par rapport à ceux atteints d'une EP proximale. Toutefois, la signification clinique et le pronostic chez ces patients doivent être étudiés pour évaluer si un traitement anticoagulant est nécessaire.

Aucune étude ne remplissait les critères d'inclusion de la revue. Il n'existe pas de preuves issues d'essais contrôlés randomisés concernant l'efficacité et l'innocuité du traitement anticoagulant par rapport à l'absence d'intervention chez les patients atteints d'embolie pulmonaire sous-segmentaire (EPSS) isolée ou accidentelle, nous ne pouvons donc pas apporter de conclusions. Des recherches supplémentaires bien menées sont nécessaires avant de prendre des décisions éclairées.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th August, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Resumo para leigos

Tratamento anticoagulante para embolia pulmonar subsegmentar

Embolia pulmonar (EP) aguda é causa comum de morte, responsável por 50.000 a 200.000 mortes por ano. Após a doença coronariana arterial e derrame cerebral, é a terceira causa mais comum entre doenças cardiovasculares.

Com advento da angiotomografia pulmonar multidetectora foi possível realizar melhor avaliação da EP em relação à visualização das artérias pulmonares periféricas e com isso aumentar a taxa de diagnóstico. Em decorrência mais casos de EPs periféricas como EP subsegmentar (EPS) isolada ou incidental puderam ser identificadas. Estas duas condições são geralmente encontradas em pacientes com pouca ou nenhuma sintomatologia clássica de EP como tosse com escarro sanguinolento, dor no peito ou falta de ar aguda. Entretanto, em pacientes com condição do coração e pulmão prejudicada, os sintomas clássicos de EP podem ser encontrados em EPS isolada. EPS incidental pode ser encontrada casualmente em pacientes sem sintomas, geralmente por métodos de imagem realizados por outros motivos (tomografia de rotina para estadiamento de pacientes com câncer).

Pacientes com EPS isolada ou incidental podem ter a apresentação clínica mais benigna comparada àqueles com EPs proximais. Entretanto, o significado clínico e prognóstico destes pacientes devem ser estudados para avaliar se a terapia anticoagulante é necessária.

Não há estudos que preencheram os critérios de inclusão da revisão. Não há ainda evidência evidências provindas de ensaios clínicos randomizados sobre a efetividade e segurança de terapia anticoagulante versus nenhuma intervenção em pacientes com EPS isolada ou incidental e portanto, não pudemos ter nenhuma conclusão. Pesquisas bem conduzidas são necessárias para responder esta questão.

Notas de tradução

Traduzido por: Hugo Hyung Bok Yoo, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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