Early versus delayed dressing removal after primary closure of clean and clean-contaminated surgical wounds

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Most surgical procedures involve a cut in the skin that allows the surgeon to gain access to the deeper tissues or organs. Most surgical wounds are closed fully at the end of the procedure (primary closure). The surgeon covers the closed surgical wound with either a dressing or adhesive tape. The dressing can act as a physical barrier to protect the wound until the continuity of the skin is restored (within about 48 hours) and to absorb exudate from the wound, keeping it dry and clean, and preventing bacterial contamination from the external environment. Some studies have found that the moist environment created by some dressings accelerates wound healing, although others believe that the moist environment can be a disadvantage, as excessive exudate can cause maceration (softening and deterioration) of the wound and the surrounding healthy tissue. The utility of dressing surgical wounds beyond 48 hours of surgery is, therefore, controversial.

Objectives

To evaluate the benefits and risks of removing a dressing covering a closed surgical incision site within 48 hours permanently (early dressing removal) or beyond 48 hours of surgery permanently with interim dressing changes allowed (delayed dressing removal), on surgical site infection.

Search methods

In July 2013 we searched the following electronic databases: The Cochrane Wounds Group Specialised Register; The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library); Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (The Cochrane Library); Ovid MEDLINE; Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid EMBASE; and EBSCO CINAHL. We also searched the references of included trials to identify further potentially-relevant trials.

Selection criteria

Two review authors independently identified studies for inclusion. We included all randomised clinical trials (RCTs) conducted with people of any age and sex, undergoing a surgical procedure, who had their wound closed and a dressing applied. We included only trials that compared early versus delayed dressing removal. We excluded trials that included people with contaminated or dirty wounds. We also excluded quasi-randomised studies, and other study designs.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data on the characteristics of the trial participants, risk of bias in the trials and outcomes for each trial. We calculated risk ratios (RR) with 95% confidence intervals (CI) for binary outcomes and mean difference (MD) with 95% CI for continuous outcomes. We used RevMan 5 software to perform these calculations.

Main results

Four trials were identified for inclusion in this review. All the trials were at high risk of bias. Three trials provided information for this review. Overall, this review included 280 people undergoing planned surgery. Participants were randomised to early dressing removal (removal of the wound dressing within the 48 hours following surgery) (n = 140) or delayed dressing removal (continued dressing of the wound beyond 48 hours) (n = 140) in the three trials. There were no statistically significant differences between the early dressing removal group and delayed dressing removal group in the proportion of people who developed superficial surgical site infection within 30 days (RR 0.64; 95% CI 0.32 to 1.28), superficial wound dehiscence within 30 days (RR 2.00; 95% CI 0.19 to 21.16) or serious adverse events within 30 days (RR 0.83; 95% CI 0.28 to 2.51). No deep wound infection or deep wound dehiscence occurred in any of the participants in the trials that reported this outcome. None of the trials reported quality of life. The hospital stay was significantly shorter (MD -2.00 days; 95% CI -2.82 to -1.18) and the total cost of treatment significantly less (MD EUR -36.00; 95% CI -59.81 to -12.19) in the early dressing removal group than in the delayed dressing removal group in the only trial that reported these outcomes.

Authors' conclusions

The early removal of dressings from clean or clean contaminated surgical wounds appears to have no detrimental effect on outcomes. However, it should be noted that the point estimate supporting this statement is based on very low quality evidence from three small randomised controlled trials, and the confidence intervals around this estimate were wide. Early dressing removal may result in a significantly shorter hospital stay, and significantly reduced costs, than covering the surgical wound with wound dressings beyond the first 48 hours after surgery, according to very low quality evidence from one small randomised controlled trial. Further randomised controlled trials of low risk of bias are necessary to investigate whether dressings are necessary after 48 hours in different types of surgery and levels of contamination and investigate whether antibiotic therapy influences the outcome

Résumé scientifique

Retrait du pansement précoce versus retardé après la fermeture primaire des plaies chirurgicales propres et propres mais contaminées

Contexte

La plupart des procédures chirurgicales ont une incision dans la peau qui permet au chirurgien d'avoir le meilleur accès aux tissus ou organes. La plupart des plaies chirurgicales sont fermés entièrement à la fin de la procédure (fermeture primaire). Le chirurgien couvre les plaies chirurgicales refermées avec soit un pansement ou un ruban adhésif. Les pansements peuvent agir comme une barrière physique pour protéger la plaie jusqu'au rétablissement de la continuité de la peau (dans environ 48 heures) et absorber l'exsudat de la plaie, en les maintenant sèches et propres, et prévenir la contamination bactérienne de l'environnement extérieur. Certaines études ont trouvé que l'environnement humide créé par certains pansements accélère la cicatrisation des plaies, bien que d'autres pensent que l'environnement humide peut être un inconvénient avec une macération (ramollissement et détérioration) due à un exsudat excessif de la plaie et les tissus sains environnants. L'utilité des pansements de plaies chirurgicales au-delà de 48 heures suivant la chirurgie est donc controversée.

Objectifs

Évaluer les bénéfices et les risques de retirer un pansement couvrant une incision chirurgicale fermée dans les 48 heures (retrait du pansement précoce) ou au-delà de 48 heures suivant la chirurgie de façon permanente avec des changements de pansements intermédiaires différés autorisés (retrait du pansement), sur l'infection du site chirurgical.

Stratégie de recherche documentaire

En juillet 2013 nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes: Le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions; le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ( Bibliothèque Cochrane ); la Base de données de résumés de revues d'effets (DARE) ( Bibliothèque Cochrane ); Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE ( En cours et autres citations non indexées); Ovid EMBASE; et EBSCO CINAHL. Nous avons également consulté les références bibliographiques des essais inclus afin d'identifier d'autres essais potentiellement relevants.

Critères de sélection

Deux auteurs de la revue ont identifié les études à inclure. Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés (ECR) réalisés auprès de personnes de tout âge et sexe, subissant une procédure chirurgicale, qui avaient une plaie refermée et un pansement appliquée. Nous avons uniquement inclus les essais qui comparaient le retrait précoce versus retardée des pansements. Nous avons exclu les essais qui incluaient les personnes souffrant de plaies contaminées ou sales. Nous avons également exclu les études presque randomisées, et d'autres modalités d'études.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données sur les caractéristiques des participants à l'essai, le risque de biais dans les essais et les résultats pour chaque essai. Nous avons calculé les risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% pour les résultats binaires et la différence moyenne (DM) avec IC à 95% pour les résultats continus. Nous avons utilisé le logiciel RevMan 5 pour effectuer ces calculs.

Résultats principaux

Quatre essais ont été identifiés pour inclusion dans cette revue. Tous les essais étaient à risque élevé de biais. Trois essais ont fourni des informations pour cette revue. L'ensemble, cette revue a inclus 280 personnes subissant une chirurgie planifiée. Les participants étaient randomisés pour un retrait précoce du pansement (ablation du pansement de la plaie dans les 48 heures après l'opération) (n =140) ou retrait différé du pansement (poursuite du pansement de la plaie au-delà de 48 heures) (n =140) dans les trois essais. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre le groupe de retrait précoce du pansement et le groupe de retrait différé du pansement dans la proportion de personnes ayant développé une infection du site opératoire superficielle dans les 30 jours (RR 0,64; IC à 95%, de 0,32 à 1,28), la déhiscence de la plaie superficielle dans les 30 jours (RR 1,13; IC à 95%, de 0,19 à 21,16) ou les événements indésirables graves dans les 30 jours (RR 0,83; IC à 95%, de 0,28 à 2,51). Aucune infection profonde ni déhiscence profonde des plaies ne s' était produit dans aucun des participants dans les essais qui rapportaient ce critère de jugement. Aucun des essais n'a rapporté des indicateurs de qualité de vie. Le séjour hospitalier était significativement plus court (médiane -2,00 jours; IC à 95%, de -2,82 à -1,18) et le coût total du traitement significativement inférieur (médiane EUR-36,00; IC à 95%, de -59,81 à -12,19) dans le groupe de retrait précoce de pansement que dans le groupe de retrait du pansement retardé dans le seul essai ayant rendu compte de ce critère de jugement.

Conclusions des auteurs

Le retrait précoce de pansements de plaies chirurgicales, propres ou propres mais contaminées semble n'avoir aucun effet néfaste sur les résultats. Cependant, il convient de noter que l'estimation ponctuelle étayant cette affirmation est basée sur des preuves de qualité très médiocre issues de trois essais contrôlés randomisés de petite taille, et les intervalles de confiance autour de cette estimation étaient larges. Le retrait du pansement précoce peut entraîner une hospitalisation significativement plus courte, et a réduit significativement les coûts, que couvrir la plaie chirurgicale avec des pansements au-delà des premières 48 heures après l'opération, selon des preuves de très faible qualité issues d'un petit essai contrôlé randomisé. On a besoin d'avantage d'essais contrôlés randomisés de faible risque de biais pour déterminer si des pansements sont nécessaires après 48 heures dans les différents types de chirurgie et niveaux de contamination et déterminer si le traitement antibiotique a un impact sur les résultats.

Plain language summary

Early versus delayed dressing removal for people with surgical wounds

Most surgical procedures involve a cut in the skin that allows the surgeon to gain access to the deeper tissues or organs. Most surgical wounds are closed fully at the end of the procedure.The surgeon covers the closed surgical wound with either a dressing or adhesive tape.The dressing can act as a physical barrier to protect the wound until the continuity of the skin in restored (within about 48 hours). It can also absorb exudate from the wound, keeping it dry and clean, and preventing bacterial contamination from the external environment. Some studies have found that the moist environment created by some dressings accelerates wound healing, although others believe that it is a disadvantage, as excessive exudate can cause softening and deterioration of the wound and surrounding healthy tissue.

We reviewed the medical literature up to July 2013 and identified four randomised controlled trials that investigated early (permanent removal of dressings within 48 hours of surgery) versus delayed removal of dressings (permanent removal of dressings after 48 hours of surgery with interim changes of dressing allowed) in people with surgical wounds. The levels of bias across the studies were mostly high or unclear, i.e. flaws in the conduct of these trials could have resulted in the production of incorrect results. A total of 280 people undergoing planned surgery were included in this review. One-hundred and forty people had their dressings removed within 48 hours following surgery and 140 people had their wounds dressed beyond 48 hours. The choice of whether the dressing was removed early (within 48 hours) or retained for more 48 hours was made randomly by a method similar to the toss of a coin. No significant differences were reported between the two groups in terms of superficial surgical site infection (infection of the wound), superficial wound dehiscence (partial disruption of the wound that results in it reopening at the skin surface) or the number of people experiencing serious adverse events. There were no deep wound infections or complete wound dehiscence (complete disruption of wound healing, when the wound reopens completely) in the studies that reported these complications. However, the studies were not large enough to identify small differences in complication rates. None of the studies reported quality of life. Participants in the group that had early removal of dressings had significantly shorter hospital stays and incurred significantly lower treatment costs than those in the delayed removal of dressings group, but these results were based on very low quality evidence from one small randomised controlled trial. We recommend further randomised controlled trials are performed to investigate whether dressing of wounds beyond 48 hours after surgery is necessary, since the current evidence is based on very low quality evidence from three small randomised controlled trials.

Résumé simplifié

Retrait du pansement précoce versus retardé pour les personnes avec des plaies chirurgicales

La plupart des procédures chirurgicales se font à travers une incision dans la peau qui permet au chirurgien d'obtenir le meilleur accès aux tissus ou organes. La plupart des plaies chirurgicales sont fermées entièrement à la fin de la procédure. Le chirurgien couvre les plaies chirurgicales refermées soit avec un pansement ou un ruban adhésif. Les pansements peuvent agir comme une barrière physique pour protéger les plaies jusqu' à la restauration de la continuité de la peau (dans environ 48 heures). Elle peut également absorber les exsudats de la plaie, en la maintenant sèche et propre et prévenir la contamination bactérienne de l'environnement extérieur. Certaines études ont trouvé que l'environnement humide créé par certains pansements accélère la cicatrisation des plaies, bien que d'autres pensent qu' elle est un inconvénient comme l'exsudat excessif et peut entraîner un ramollissement et une détérioration de la plaie et des tissus sains environnants.

Nous avons consulté la littérature médicale jusqu' à juillet 2013 et identifié quatre essais contrôlés randomisés qui examinaient de manière précoce (ablation définitive de pansements dans les 48 heures suivant la chirurgie) versus retardée (48 heures après la chirurgie avec des changements intermédiaires des pansements autorisés) chez des personnes ayant des plaies chirurgicales. Les niveaux de biais dans les études étaient généralement élevés ou incertains, comme par exemple des défauts dans la réalisation de ces essais qui pourraient découler de la production de résultats incorrects. Un total de 280 personnes bénéficiant d'une chirurgie planifiée ont été inclus dans cette revue. Cent quarante patients ont eu leurs pansements retirés dans les 48 heures après l'opération et 140 les personnes au-delà de 48 heures. Le choix de retirer de manière précoce (dans les 48 heures) ou après 48 heures a été effectuée de façon aléatoire par une méthode similaire à un jeton. Aucune différence significative n'était rapportée entre les deux groupes en termes d'infection superficielle du site opératoire (infection de la plaie), la déhiscence de la plaie superficielle (interruption partielle de la plaie avec réouverture à la surface de la peau) ou le nombre de personnes avec des événements indésirables graves. Il n'y avait pas d'infections profondes des plaies ou déhiscences complètes de plaies (interruption complète de la cicatrisation des plaies, lorsque la plaie se rouvre complètement) dans les études ayant rendu compte de ces complications. Cependant, les études n'étaient pas suffisamment grands pour identifier les petites différences dans les taux de complications. Aucun des études n'a rapporté des indicateurs de la qualité de vie. Des participants dans le groupe qui avaient un retrait précoce de pansements avaient des séjours significativement plus courts à l'hôpital et généraient significativement moins de coûts du traitement que ceux du groupe avec retrait retardé de pansements, mais ces résultats étaient fondés sur des preuves de très faible qualité issues d'un petit essai contrôlé randomisé. Nous recommandons que d'autres essais contrôlés randomisés soient effectués afin de déterminer si des pansements de plaies au-delà de 48 heures après la chirurgie est nécessaire, étant donné que les preuves actuelles sont basées sur des preuves de qualité très médiocre issues de trois essais contrôlés randomisés de petite taille.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 15th December, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux; pour la France : Minist�re en charge de la Sant�