Tracheal intubation with a flexible intubation scope versus other intubation techniques for obese patients requiring general anaesthesia

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Authors


Abstract

Background

The prevalence of obesity (body mass index (BMI) > 30 kg/m2) is increasing in both developed and developing countries, leading to a rise in the numbers of obese patients requiring general anaesthesia. Obese patients are at increased risk of anaesthetic complications, and tracheal intubation can be more difficult. Flexible intubation scopes (FISs) are recommended as an alternative method of intubation in these patients. Intubation with an FIS is considered an advanced method, requiring training and experience; therefore it may be underused in clinical practice. Patient outcomes following intubation with these scopes compared with other devices have not been systematically reviewed.

Objectives

We wished to compare the safety and effectiveness of a flexible intubation scope (FIS) used for tracheal intubation in obese patients (BMI > 30 kg/m2) with other methods of intubation, including conventional direct laryngoscopy, non-standard laryngoscopy and the use of intubating supraglottic airway devices. We aimed to compare the frequency of complications, as well as process indicators, such as time taken for intubation and the proportion of first attempts that were successful, between groups using the different methods of intubation.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE and two trial registers on 18 January 2013, and performed reference checking and citation searching and contacted study authors to identify additional studies.

Selection criteria

We included randomized controlled trials (RCTs) of participants aged 16 years and older with a BMI > 30 kg/m2 that had compared the use of an FIS for tracheal intubation with any one of three comparison groups: direct laryngoscopy; non-standard laryngoscopy (including indirect laryngoscopy using a videolaryngoscope (VLS) or a rigid or semi-rigid stylet); or intubation of supraglottic airway devices (SADs).

Data collection and analysis

We used standard methodological approaches expected by The Cochrane Collaboration, including independent review of titles, data extraction and risk of bias assessment by two investigators.

Main results

Three eligible studies were identified, all comparing the use of an FIS with a VLS. All studies were small, with only 131 participants in total across all trials. It was impossible for the intubators to be unaware of the device used, so all studies were at high risk of performance and detection bias for outcomes related to intubation. Because of substantial differences in design between the studies, we did not combine their results in meta-analyses. The results for all outcomes were inconclusive, with no differences noted between FIS and VLS. Two studies with experienced intubators reported first attempt success rates greater than 70% in both groups and less than 5% of participants requiring a change of intubation device. No evidence was found of any difference in difficulty or time taken between FIS and VLS intubation. No serious complications or airway trauma was reported, so we were unable to address these outcomes. Bleeding was uncommon, occurring in less than 5% of participants, and we found no evidence that it was more likely in the FIS group. One small study with a novice intubator reported no successful intubations using an FIS and compared with the use of an intubating SAD and stylet, as well as with a VLS. With only five participants in each group, no conclusions can be drawn from these additional comparisons.

Authors' conclusions

The evidence base is sparse, and the existing literature does not address the clinical questions of patient safety posed by this review. We are therefore unable to draw any conclusions on safety or effectiveness. More primary research is needed to investigate optimal intubation techniques in obese patients, and new studies should be powered to detect differences in complications and in success rates rather than process measures such as speed, which are of limited clinical importance.

Résumé scientifique

Intubation trachéale avec une sonde d’ntubation flexible par rapport à d'autres techniques d'intubation chez les patients obèses nécessitant une anesthésie générale

Contexte

La prévalence de l'obésité (indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m 2 ) est en augmentation dans les pays développés et en développement, conduisant à une augmentation du nombre de patients obèses nécessitant une anesthésie générale. Les patients obèses présentent un risque accru de complications lors d'anesthésies et l'intubation trachéale peut être plus difficile. Les sondes d’intubation flexible (SIF) sont recommandées en tant que méthode alternative d'intubation chez ces patients. L'intubation avec une SIF est considérée comme étant une méthode avancée, nécessitant une formation et de l’expérience; par conséquent, elle peut être sous-utilisée dans la pratique clinique. Les résultats du patient après l'intubation avec ces sondes par rapport à d'autres dispositifs n'ont pas été systématiquement examinés.

Objectifs

Nous avons voulu comparer l'innocuité et l'efficacité d’une sonde d’intubation flexible (SIF) utilisée pour l'intubation trachéale chez les patients obèses (IMC > 30 kg / m 2 ) à d'autres méthodes d'intubation, y compris la laryngoscopie directe conventionnelle, la laryngoscopie non-standard et l'utilisation de dispositifs supra glottiques des voies respiratoires. Nous avions pour objectif de comparer la fréquence des complications, ainsi que les indicateurs du processus, tels que le délai nécessaire pour l'intubation et la proportion de premières tentatives qui étaient fructueuses, entre les groupes utilisant différentes méthodes d'intubation.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et deux registres d'essais en date du 18 janvier 2013, vérifié des références et des recherches et contacté les auteurs des études afin d'identifier des études supplémentaires.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) de participants âgés de 16 ans et plus, avec un IMC > 30 kg/m 2 qui avaient comparé l'utilisation d'une SIF pour l’intubation trachéale avec l'un des trois groupes de comparaison : la laryngoscopie directe; la laryngoscopie non-standard (y compris une laryngoscopie indirecte utilisant une vidéolaryngoscope (VLS) ou un stylet rigide ou semi-rigide); ou des dispositifs supra glottiques des voies respiratoires (DSGs).

Recueil et analyse des données

Nous avons utilisé des approches méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane, y compris une revue indépendante des titres, l’extraction des données et l’évaluation du risque de biais par deux investigateurs.

Résultats principaux

Trois études éligibles ont été identifiées, toutes comparaient l'utilisation d'une SIF avec une VLS. Toutes les études étaient de petite taille, avec seulement 131 participants regroupant tous les essais. Il était impossible pour les anesthésistes d’ignorer le dispositif utilisé, de sorte que toutes les études étaient à risque élevé de biais de performance et de détection pour les critères de jugement liés à l'intubation. En raison des différences substantielles en termes de conception entre les études, nous n'avons pas combiné leurs résultats dans des méta-analyses. Les résultats pour tous les critères de jugement ne sont pas concluants, aucune différence n'avait été constatée entre la SIF et la VLS. Deux études avec des anesthésistes expérimentés rapportaient un taux de premières tentatives fructueuses de plus de 70% dans les deux groupes et moins de 5% des participants nécessitant un changement de dispositif d'intubation. Aucune preuve n'a été trouvée concernant une différence en termes de difficulté ou de temps nécessaire ou entre l'intubation par SIF et celle par VLS. Aucune complication grave, ni aucune détresse respiratoire n’a été rapportée, de sorte que nous ne sommes pas parvenus à répondre à ces critères de jugement. Les saignements étaient rares, survenant chez moins de 5% des participants et nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant qu'ils étaient plus fréquents dans le groupe de la SIF. Une étude de petite taille, avec un anesthésiste débutant rapportait qu’aucune intubation n’a réussie à l'aide d'une SIF et comparée à l'utilisation d'un TAS et d’un stylet, ainsi qu'avec une VLS. Avec seulement cinq participants dans chaque groupe, aucune conclusion ne peut être apportée sur ces comparaisons supplémentaires.

Conclusions des auteurs

La base des preuves est rare et la littérature existante ne permet pas de répondre aux questions cliniques émergentes dans cette revue sur la sécurité du patient. Nous ne sommes donc pas en mesure d’apporter de conclusions sur l'innocuité ou l'efficacité. Une recherche plus primaire est nécessaire pour étudier les techniques d’intubations optimales chez les patients obèses et de nouvelles études devraient avoir une puissance statistique suffisante pour détecter des différences en termes de complications et de taux de réussite plutôt que des mesures du processus telles que la rapidité, qui sont d'une importance clinique limitée.

Plain language summary

Intubation methods for obese patients requiring general anaesthesia

Patients requiring general anaesthesia need assistance with breathing during the operation. To provide this, the anaesthetist may insert a tube through the mouth or nose and down the trachea (windpipe) into the lungs. This is known as tracheal intubation, and usually the intubator uses a metal instrument called a laryngoscope to position the patient so s/he can see the vocal cords directly (direct laryngoscopy). This can be a difficult procedure in obese men and women for various reasons, including fatty tissue in the neck and throat. Guidelines suggest the use of flexible intubation scopes (FISs) for tracheal intubation in obese people. These scopes allow the intubator to see the airway via a camera, but no reviews have examined the use of an FIS in this situation. Intubation with an FIS is considered an advanced method, requiring training and experience; therefore it may be underused in clinical practice. We aimed to compare the safety and effectiveness of an FIS used for tracheal intubation in obese patients with direct laryngoscopy and other intubation methods that give the intubator an indirect view of the larynx. These other methods include videolaryngoscopes (VLSs)—metal laryngoscopes that contain a camera. We found three small studies, with a total of 131 patients, that compared an FIS with a VLS. The results for all patient safety outcomes were inconclusive, and no differences were noted between intubation with a flexible scope and intubation with a videolaryngoscope. We are unable to make any recommendations for practice based on this review. More research is needed to identify the technique for intubating obese people that would offer the best success rate with the fewest complications.

Résumé simplifié

Méthodes d’intubation chez les patients obèses nécessitant une anesthésie générale

Les patients nécessitant une anesthésie générale ont besoin d’une assistance respiratoire pendant l'opération. Pour cela, l’anesthésiste peut insérer un tube par la bouche ou par le nez passant par la trachée et allant jusqu’aux poumons. Ceci est connu sous le nom d'intubation trachéale et l’anesthésiste utilise généralement un instrument métallique appelé laryngoscope pour positionner le patient de sorte qu’il puisse voir les cordes vocales directement (laryngoscopie directe). Cela peut être une procédure difficile chez les hommes et les femmes obèses pour différentes raisons, y compris suite au tissu graisseux dans le cou et dans la gorge. Les protocoles suggèrent l'utilisation d’une sonde d’intubation flexible (SIF) pour l'intubation trachéale chez les personnes obèses. Ces sondes permettent à l’anesthésiste de visualiser les voies respiratoires via une caméra, mais aucune revue n’a examiné l'utilisation d'une SIF dans cette situation. L'intubation avec une SIF est considérée comme étant une méthode avancée, nécessitant une formation et de l’expérience; par conséquent, elle peut être sous-utilisée dans la pratique clinique. Nous avons cherché à comparer l'innocuité et l'efficacité d'une SIF utilisée pour l'intubation trachéale chez les patients obèses avec une laryngoscopie directe et d'autres méthodes d’intubation qui fournissent à l’anesthésiste une vision indirecte du larynx. Ces autres méthodes incluent les vidéolaryngoscopes (VLS) – laryngoscopes en métal qui contiennent une caméra. Nous avons trouvé trois études de petite taille, avec un total de 131 patients, qui comparaient une SIF avec une VLS. Les résultats pour tous les critères de jugement sur la sécurité des patients n'étaient pas concluants et aucune différence n'a été observée entre l'intubation avec une sonde flexible et l'intubation avec une vidéolaryngoscope. Sur la base de cette revue, nous ne sommes pas en mesure d'émettre des recommandations pour la pratique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d'identifier la technique d’intubation chez les patients obèses qui permettrait d'obtenir les meilleurs taux de réussite avec le minimum de complications.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 15th June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé