Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallstone pancreatitis

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Authors


Abstract

Background

Gallstones and alcohol account for more than 80% of acute pancreatitis. Cholecystectomy is the definitive treatment for gallstones. Laparoscopic cholecystectomy is the preferred route for performing cholecystectomy. The timing of laparoscopic cholecystectomy after an attack of acute biliary pancreatitis is controversial.

Objectives

To compare the benefits and harms of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy in people with acute biliary pancreatitis. For mild acute pancreatitis, we considered 'early' laparoscopic cholecystectomy to be laparoscopic cholecystectomy performed within three days of onset of symptoms. We considered all laparoscopic cholecystectomies performed beyond three days of onset of symptoms as 'delayed'. For severe acute pancreatitis, we considered 'early' laparoscopic cholecystectomy as laparoscopic cholecystectomy performed within the index admission. We considered all laparoscopic cholecystectomies performed in a later admission as 'delayed'.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, issue 12), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, and trial registers until January 2013.

Selection criteria

We included randomised controlled trials, irrespective of language or publication status, comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute biliary pancreatitis.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trials for inclusion and independently extracted data. We planned to analyse data with both the fixed-effect and the random-effects models using Review Manager 5 (RevMan 2011). We calculated the risk ratio (RR), or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI) based on an intention-to-treat analysis.

Main results

We identified one trial comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with mild acute pancreatitis. Fifty participants with mild acute gallstone pancreatitis were randomised either to early laparoscopic cholecystectomy (within 48 hours of admission irrespective of whether the abdominal symptoms were resolved or the laboratory values had returned to normal) (n = 25), or to delayed laparoscopic cholecystectomy (surgery after resolution of abdominal pain and after the laboratory values had returned to normal) (n = 25). This trial is at high risk of bias. There was no short-term mortality in either group. There was no significant difference between the groups in the proportion of participants who developed serious adverse events (RR 0.33; 95% CI 0.01 to 7.81). Health-related quality of life was not reported in this trial. There were no conversions to open cholecystectomy in either group. The total hospital stay was significantly shorter in the early laparoscopic cholecystectomy group than in the delayed laparoscopic cholecystectomy group (MD -2.30 days; 95% CI -4.40 to -0.20). This trial reported neither the number of work-days lost nor the costs. We did not identify any trials comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy after severe acute pancreatitis.

Authors' conclusions

There is no evidence of increased risk of complications after early laparoscopic cholecystectomy. Early laparoscopic cholecystectomy may shorten the total hospital stay in people with mild acute pancreatitis. If appropriate facilities and expertise are available, early laparoscopic cholecystectomy appears preferable to delayed laparoscopic cholecystectomy in those with mild acute pancreatitis. There is currently no evidence to support or refute early laparoscopic cholecystectomy for people with severe acute pancreatitis. Further randomised controlled trials at low risk of bias are necessary in people with mild acute pancreatitis and severe acute pancreatitis.

Résumé scientifique

Cholécystectomie par laparoscopie précoce versus retardée pour le traitement de la pancréatite lithiasique.

Contexte

Les calculs biliaires et l'alcool comptent pour plus de 80 % des pancréatites aiguës. La cholécystectomie est le traitement radical pour les calculs biliaires . La cholécystectomie laparoscopique est la voie préférée pour la réalisation de cholécystectomie. Le moment de la cholécystectomie laparoscopique après une crise de pancréatite aiguë biliaire primitive est controversée.

Objectifs

Comparer les bénéfices et inconvénients de la réalisation précoce versus retardée d’une cholécystectomie laparoscopique chez les personnes souffrant de pancréatite aigue biliaire primitive.
Pour les pancréatites aiguës légères, nous avons considéré comme « précoce » une cholécystectomie laparoscopique réalisée dans les trois jours suivant l'apparition des symptômes. Nous avons considéré toutes les cholécystectomies laparoscopiques réalisée au-delà de trois jours suivant l'apparition des symptômes comme « tardives ». Pour les pancréatites aiguës graves, nous avons considéré comme « précoce » les cholécystectomies laparoscopiques réalisées lors de l'admission.
Nous avons considéré toutes les cholécystectomies laparoscopiques réalisées ultérieurement à l’admission comme « tardive ».

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la Bibliothèque Cochrane 2012, numéro 12), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, et des registres d'essais jusqu'en janvier 2013.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés, quels que soient la langue ou statut de publication, comparant une réalisation précoce versus retardée de la cholécystectomie laparoscopique pour les personnes souffrant de pancréatite biliaire primitive aiguë.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué les essais à inclure et extrait les données de manière indépendante.
Nous avions prévu d'analyser les données avec le modèle à effets fixes et le modèle à effets aléatoires à l'aide de Review Manager 5 (RevMan 2011). Nous avons calculé le risque relatif (RR), ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base d'une analyse en intention de traiter.

Résultats principaux

Nous avons identifié un essai comparant une réalisation précoce versus retardée de la cholécystectomie laparoscopique pour les personnes souffrant de pancréatite aiguë légère. Cinquantes participants atteints de pancréatite aiguë légère biliaire ont été randomisés pour la cholécystectomie laparoscopique précoce (dans les 48 heures de l' admission, indépendamment de la résolutions des symptômes ou d’un retour à la normal des valeurs biologiques) (n =25), ou à un groupe de cholécystectomie laparoscopique retardée (chirurgie après la résolution de la douleur abdominale et après lun retour à la normale des valeurs biologiques) (n =25). Cet essai présente un risque élevé de biais. Il n' y a pas eu de mortalité à court terme dans les deux groupes. Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes dans la proportion de participants ayant développé des événements indésirables graves (RR 0,33; IC à 95 % 0,01 à 7,81). La qualité de vie n'était pas rapportée dans cet essai. Il n'y avait pas de passage à une cholécystectomie ouverte dans aucun des deux groupes. La durée totale de séjour hospitalier était significativement plus courte dans le groupe de cholécystectomie laparoscopique précoce que dans le groupe de cholécystectomie laparoscopique différée (DM -2,30 jours; IC à 95 % -4,40 à -0,20). Cet essai ne rapportait ni le nombre de jours travaillés perdus ni les coûts. Nous n'avons identifié aucun essai comparant la cholécystectomie laparoscopique précoce versus retardée en cas de pancréatite aiguë grave.

Conclusions des auteurs

Il n' existe aucune preuve d' un risque accru de complications de la cholécystectomie laparoscopique précoce. La cholécystectomie laparoscopique précoce pourrait raccourcir le séjour à l'hôpital chez les personnes souffrant de pancréatite aiguë légère. Lorsque les installations et l’expertise appropriées sont disponibles dans les établissements, la cholécystectomie laparoscopique précoce semble préférable chez les patients atteints de pancréatite aiguë. Il n'existe actuellement aucune preuve permettant de soutenir ou réfuter la cholécystectomie laparoscopique précoce chez les patients atteints de pancréatite aiguë grave. D'autres essais contrôlés randomisés à faible risque de biais sont nécessaires chez les personnes souffrant de pancréatite aiguë légère et de pancréatite aiguë grave.

Plain language summary

Early or delayed removal of gallbladder by key-hole surgery after a sudden episode of gallstone-related pancreatitis

Review question

There is considerable controversy regarding how long one should wait after a sudden attack of acute gallstone pancreatitis before removing the gallbladder.

We set out to answer this question by performing a thorough search of the literature for studies which compared the different times at which laparoscopic cholecystectomy was performed. We included only randomised controlled trials (studies which can help avoid arriving at wrong conclusions if designed and conducted appropriately). We searched the literature for all studies reported until January 2013. Two authors independently assessed trials for inclusion and independently extracted data to minimise errors. We considered 'early' laparoscopic cholecystectomy as laparoscopic cholecystectomy performed within three days of onset of symptoms. We considered all laparoscopic cholecystectomies performed beyond three days of onset of symptoms as 'delayed'. For severe acute pancreatitis, we considered 'early' laparoscopic cholecystectomy as laparoscopic cholecystectomy performed within the same admission as the sudden attack of pancreatitis. We considered all laparoscopic cholecystectomies performed in a subsequent admission as 'delayed'.

Background

The pancreas is an abdominal organ that secretes several digestive juices which help in the digestion of food. It also lodges the insulin-secreting cells which maintain the blood sugar levels. Acute pancreatitis is a sudden inflammatory process in the pancreas which might involve nearby organs or may have an effect on other organ systems including blood circulation. Depending upon the presence of organ failure (such as kidneys, lungs or blood circulation) and the presence of local complications such as fluid collection around the pancreas, pancreatitis can be classified as severe acute pancreatitis or mild acute pancreatitis. People with severe pancreatitis have organ failure or local complications, or both, while those with mild pancreatitis do not have such features. The two main causes of acute pancreatitis are gallstones and alcohol, accounting for more than 80% of acute pancreatitis. Removal of the gallbladder (cholecystectomy) is the definitive treatment for prevention of further attacks of acute gallstone pancreatitis if the person is suitable for surgery. Laparoscopic removal (key-hole surgery) of the gallbladder is the currently preferred method of cholecystectomy with more than 99% of patients recovering completely without any major ill health.

Study characteristics

We identified one trial comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with mild acute pancreatitis. Out of the 50 participants included in this trial, 25 underwent early laparoscopic cholecystectomy while the remaining 25 underwent delayed laparoscopic cholecystectomy. All 50 participants were alive at the end of the trial. There was no significant difference between the two groups in the proportion of participants who developed complications. Health-related quality of life was not reported in this trial. There were no conversions to open cholecystectomy in either group. The total hospital stay was shorter by approximately two days in the early laparoscopic cholecystectomy group than in the delayed laparoscopic cholecystectomy group. The trial did not report the number of work-days lost or the costs. We did not identify any trials comparing early versus delayed laparoscopic cholecystectomy after severe acute pancreatitis.

Key results

Based on the observations in the one trial included in this review, there appears to be no evidence of increased risk of complications after early laparoscopic cholecystectomy. Early laparoscopic cholecystectomy may shorten the total hospital stay in people with mild acute pancreatitis. If appropriate facilities and expertise are available, early laparoscopic cholecystectomy appears preferable to delayed laparoscopic cholecystectomy in people with mild acute pancreatitis. There is currently no evidence to support or refute early laparoscopic cholecystectomy for people with severe acute pancreatitis. Further well-designed randomised controlled trials are necessary in people with mild acute pancreatitis and severe acute pancreatitis.

Quality of the evidence

The one trial identified is at high risk of bias, i.e. there was potential to arrive at wrong conclusions because of the way that the study was designed and conducted.

Résumé simplifié

Ablation de la vésicule biliaire par la chirurgie précoce ou différé après un épisode de pancréatite lithiasique.

Problèmatique

Il existe une controverse concernant le délai avant cholecystectomie après une pancréatite lithiasique aiguë.

Nous avons entrepris, pour répondre à cette question, une recherche exhaustive de la littérature des études qui comparaient les différents délais de réalisation de cholécystectomie laparoscopique. Nous avons uniquement inclus des essais contrôlés randomisés (études qui peut permettre d'éviter de mauvaises conclusions si conçus et menés correctement). Nous avons effectué des recherches dans la littérature toutes les études rapportées jusqu'en janvier 2013. Deux auteurs ont indépendamment évalué les essais à inclure et extrait les données pour minimiser les erreurs. Nous avons considéré comme « précoce » les cholécystectomies laparoscopiques réalisées dans les trois jours suivant l'apparition des symptômes. Nous avons considéré toutes les cholécystectomies laparoscopiques réalisée au-delà de trois jours suivant l'apparition des symptômes comme « tardive ». Pour les pancréatites aiguës graves, nous avons considéré comme « précoce » les cholécystectomies laparoscopiques réalisées lors de l'admission pour crise de pancréatite. Nous avons considéré toutes les cholécystectomies laparoscopiques réalisées ultérieurement à l’admission comme « tardive ».

Contexte

Le pancréas est un organe abdominal sécrétant plusieurs fluides qui aident à la digestion des aliments riches en calories. Il également composé de cellules qui sécrètent de l’insuline afin de réguler le taux de glycémie. La pancréatite aiguë est un processus inflammatoire soudain qui peut impliquer des organes voisins ou avoir un effet sur d'autres systèmes du corps, y compris la circulation sanguine. En fonction de la présence de défaillance d'organes (tels que les reins, les poumons ou la circulation du sang) et la présence de complications locales telles que l'accumulation de liquide autour du pancréas, une pancréatite peut être classée de légere à grave. Les personnes souffrant de pancréatite sévère présentent des défaillances d'organes ou des complications locales, ou les deux, tandis que les patients atteints de pancréatite légère ne présentent pas ces caractéristiques. Les deux principales causes de la pancréatite aiguë sont les calculs biliaires et l'alcool , représentant plus de 80 % des pancréatites aiguës. L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est un traitement radical pour prévenir de nouvelles attaques de pancréatite aiguë lithiasique si la personne est apte à la chirurgie. L' ablation laparoscopique de la vésicule biliaire est actuellement la méthode de cholécystectomie préférée avec plus de 99% de patients ayant un rétablissement complet sans complications.

Caractéristiques de l' étude

Nous avons identifié un essai comparant une cholécystectomie laparoscopique précoce versus retardée pour les personnes souffrant d’une pancréatite aiguë légère. Sur les 50 participants inclus dans cet essai, 25 ont subi une cholécystectomie laparoscopique précoce tandis que les 25 autres ont subi une cholécystectomie laparoscopique retardée. Tous les participants étaient en vie à la fin de l'essai. Il n'y avait aucune différence significative d’apparition de complications entre les deux groupes. La qualité de vie n'était pas rapportée dans cet essai. Il n' y avait pas de passage à une cholécystectomie ouverte dans aucun des deux groupes. La durée de séjour à l'hôpital était plus court d’environ deux jours dans le groupe de cholécystectomie laparoscopique précoce que dans le groupe de cholécystectomie laparoscopique retardée. L'essai n'a pas rapporté le nombre de jours travaillés perdus ou les coûts. Nous n' avons identifié aucun essai comparant la cholécystectomie laparoscopique précoce versus retardée après une pancréatite aiguë grave.

Résultats principaux

En se basant sur les observations du seul essai inclus dans cette revue, il semble n’y avoir aucune preuve d' un risque accru de complications après une cholécystectomie laparoscopique précoce. La cholécystectomie laparoscopique précoce pourrait raccourcir la durée de séjour à l'hôpital chez les personnes souffrant de pancréatite aiguë légère. Lorsque les installations et l’expertise appropriées sont disponibles dans les établissements, la cholécystectomie laparoscopique précoce semble préférable chez les personnes souffrant de pancréatite aiguë légère. Il n'existe actuellement aucune preuve permettant de soutenir ou réfuter la cholécystectomie laparoscopique précoce chez les patients atteints de pancréatite aiguë grave. D'autres essais contrôlés randomisés bien conçus sont nécessaires chez les personnes souffrant de pancréatite aiguë légère et de pancréatite aiguë grave.

Qualité des preuves

Le seul essai identifié présente un risque élevé de biais, par exemple, il n'y avait un risque potentiel de parvenir à de mauvaises conclusions en raison de la manière dont que l'étude était conçue et menée.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 9th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux; pour la France : Minist�re en charge de la Sant�