Prophylactic versus selective blood transfusion for sickle cell disease in pregnancy

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Babasola O Okusanya,

    Corresponding author
    1. Faculty of Clinical Sciences, College of Medicine, University of Lagos, Idi-Araba, Experimental and Maternal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Lagos, Nigeria
    • Babasola O Okusanya, Experimental and Maternal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Clinical Sciences, College of Medicine, University of Lagos, Idi-Araba, Lagos, Nigeria. babakusanya@yahoo.co.uk.

    Search for more papers by this author
  • Olufemi T Oladapo

    1. Obafemi Awolowo College of Health Sciences, Olabisi Onabanjo University, Maternal and Fetal Health Research Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sagamu, Ogun State, Nigeria
    Search for more papers by this author

Abstract

Background

Pregnant women with sickle cell disease (HbSS, HbSC and HbSβThal) may require blood transfusion to prevent severe anaemia or to manage potential medical complications. Preventive blood transfusion in the absence of complications starting from the early weeks of pregnancy or blood transfusion only for medical or obstetric indications have been used as management policies. There is currently no consensus on the blood transfusion policy that guarantees optimal clinical benefits with minimal risks for such women and their babies. The present review replaces and updates a Cochrane review that was withdrawn in 2006.

Objectives

To assess the benefits and harms of a policy of prophylactic versus selective blood transfusion in pregnant women with sickle cell disease.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 October 2013) and reference lists of retrieved studies. We did not apply any language restrictions.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised trials evaluating the effects of prophylactic versus selective (emergency) blood transfusion in pregnant women with sickle cell disease. Trials were considered for inclusion whether the unit of randomisation was at individual or cluster level, however, no cluster-randomised trials were identified.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion and assessed trial quality. Two review authors independently extracted data. Data were checked for accuracy.

Main results

Out of six relevant reports identified by the search strategy, two trials involving 98 women with sickle cell anaemia (HbSS) met our inclusion criteria. The two trials were at moderate risk of bias. Overall, there were few events for most of the reported outcomes and the results were generally imprecise. One trial (involving 72 women) reported no maternal mortality occurring in women who received either prophylactic or selective blood transfusion. The same trial (involving 72 women) indicated no clear differences in maternal mortality, perinatal mortality (risk ratio (RR) 2.85, 95% confidence interval (CI) 0.61 to 13.22) or markers of severe maternal morbidity [pulmonary embolism (no events); congestive cardiac failure (RR 1.00, 95% CI 0.07 to 15.38); acute chest syndrome (RR 0.67, 95% CI 0.12 to 3.75)] between the treatment groups (prophylactic blood transfusion versus selective blood transfusion). Prophylactic blood transfusion reduced the risk of pain crisis compared with selective blood transfusion (RR 0.42, 95% CI 0.17 to 0.99, two trials, 98 women); however, the margin of uncertainty around the effect estimate ranged from very small to substantial reduction. One trial (involving 72 women) indicated no differences in the occurrence of acute splenic sequestration (RR 0.33, 95% CI 0.01 to 7.92) and haemolytic crises (RR 0.33, 95% CI 0.04 to 3.06) and delayed blood transfusion reaction (RR 2.00, 95% CI 0.54 to 7.39) between the comparison groups.

Authors' conclusions

Evidence from two small trials of low quality suggests that prophylactic blood transfusion to pregnant women with sickle cell anaemia (HbSS) confers no clear clinical benefits when compared with selective transfusion. Currently, there is no evidence from randomised or quasi-randomised trials to provide reliable advice on the optimal blood transfusion policy for women with other variants of sickle cell disease (i.e. HbSC and HbSβThal). The available data and quality of evidence on this subject are insufficient to advocate for a change in existing clinical practice and policy.

Résumé scientifique

Transfusion prophylactique versus curative dans le traitement de la drépanocytose pendant la grossesse

Contexte

Les femmes enceintes atteintes de drépanocytose (HbSS, HbSC et HbSβThal) peuvent nécessiter une transfusion sanguine pour prévenir l'anémie sévère ou pour traiter les complications médicales éventuelles. Les politiques de prise en charge existantes vont de la transfusion préventive en l'absence de complications dès les premières semaines de grossesse à la transfusion uniquement en cas d'indications médicales ou obstétriques. Il n'existe actuellement pas de consensus sur la stratégie de transfusion sanguine garantissant des bénéfices cliniques optimaux avec des risques minimes pour ces femmes et leurs bébés. La présente revue met à jour et remplace une revue Cochrane retirée en 2006.

Objectifs

Évaluer les bénéfices et les inconvénients d'une stratégie de transfusion sanguine prophylactique versus curative chez les femmes enceintes atteintes de drépanocytose.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (le 31 octobre 2013) et dans les références bibliographiques des études trouvées. Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue.

Critères de sélection

Essais randomisés et quasi-randomisés évaluant les effets de la transfusion sanguine prophylactique versus curative (d'urgence) chez les femmes enceintes atteintes de drépanocytose. Les essais ont été considérés pour inclusion indépendamment du niveau de randomisation (individuelle ou en grappes), cependant, aucun essai randomisé en grappes n'a été identifié.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante les essais à inclure ainsi que leur qualité. L'extraction des données a été faite indépendamment par deux auteurs de la revue et les données ont été vérifiées.

Résultats principaux

Sur six rapports pertinents identifiés par la stratégie de recherche, deux essais portant sur 98 femmes atteintes d'anémie drépanocytaire (HbSS) répondaient à nos critères d'inclusion. Les deux essais présentaient un risque de biais modéré. Dans l'ensemble, il y avait peu d'occurrences pour la plupart des critères de jugement rapportés et les résultats étaient généralement imprécis. Un essai (impliquant 72 femmes) n'a rapporté aucune mortalité maternelle survenant chez les femmes ayant reçu une transfusion prophylactique ou curative. Le même essai (impliquant 72 femmes) n'a indiqué aucune différence claire dans la mortalité maternelle, la mortalité périnatale (risque relatif (RR) 2,85, intervalle de confiance à 95% (IC) de 0,61 à 13,22) ou les marqueurs de la morbidité maternelle sévère [embolie pulmonaire (aucun événement); insuffisance cardiaque congestive (RR 1,00, IC à 95% 0,07 à 15,38); syndrome thoracique aigu (RR 0,67, IC à 95% 0,12 à 3,75)] entre les groupes de traitement (transfusion sanguine prophylactique ou curative). La transfusion prophylactique a réduit le risque de crises douloureuses en comparaison avec une transfusion curative (RR 0,42, IC à 95% 0,17 à 0,99, deux essais, 98 femmes); cependant, la marge d'incertitude sur l'estimation de l'effet variait d'une réduction très petite à substantielle. Un essai (impliquant 72 femmes) n'a indiqué aucune différence dans la survenue d'une séquestration splénique aiguë (RR 0,33, IC à 95% 0,01 à 7,92), de crises hémolytiques (RR 0,33, IC à 95% 0,04 à 3,06) et de réactions transfusionnelles retardées (RR 2,00, IC à 95% 0,54 à 7,39) entre les groupes de comparaison.

Conclusions des auteurs

Les preuves issues de deux petits essais de faible qualité suggèrent que la transfusion sanguine prophylactique chez les femmes enceintes atteintes d'anémie drépanocytaire (HbSS) ne confère aucun bénéfice clinique clair par rapport à la transfusion curative. Actuellement, il n'existe aucune preuve issue d'essais randomisés ou quasi-randomisés pour fournir des conseils avisés sur la stratégie de transfusion sanguine optimale pour les femmes porteuses d'autres variantes de la drépanocytose (par ex. HbSC et HbSβThal). Les données disponibles et la qualité des preuves sur ce sujet sont insuffisantes pour conseiller un changement dans la pratique clinique et la politique existantes.

Plain language summary

Blood transfusion policies for sickle cell disease in pregnancy

Sickle cell disease is an inherited disorder of haemoglobin, the protein in red blood cells that carries oxygen. In this condition, an abnormal haemoglobin S from one parent is combined with another abnormal haemoglobin from the other parent. Haemoglobin S inherited from both parents (genotype HbSS), described as sickle cell anaemia is the most common form.

When oxygen tension is low, haemoglobin S crystallizes and makes the red blood cells sickle shaped. Sickling reduces red blood cell capacity to manoeuvre through very small blood vessels causing vascular blockage and early destruction of red cells. The breakdown of red blood cells and massive pooling of damaged red blood cells in the liver and spleen cause anaemia. Acute illnesses include painful crises, pulmonary embolism, acute chest syndrome and congestive cardiac failure. Therefore, pregnant women with sickle cell disease require careful management.

Depending on the institutional policy, blood transfusion can be given at intervals to a pregnant HbSS woman with relatively few or no symptoms to improve the oxygen carrying capacity of blood by increasing haemoglobin blood concentration and lowering haemoglobin S levels; or only when indicated by the development of medical or pregnancy complications. Giving blood at frequent intervals carries the risks of blood-borne infections and excessive levels of iron.

This review set out to determine whether giving blood at intervals before serious complications occur compared with giving blood only when medically indicated makes a difference to the health of the mother and her baby. The review authors included two controlled trials that randomised 98 women with sickle cell anaemia (haemoglobin SS) before 28 weeks of gestation to one of the two blood transfusion policies. The two trials were of low quality. One trial (72 women) indicated no difference in severe ill health and death of the mother or newborn. There was no difference in the risk of delayed blood transfusion reaction. The two trials suggested giving blood at frequent intervals marginally reduced the risk of pain crisis, with a large degree of uncertainty about the size of the effect, compared with giving blood only when medically indicated. Blood transfusion was delivered at a ratio of four or five to one for prophylactic versus selective blood transfusion, respectively.

Overall, available evidence on this subject is insufficient to advocate for a change in clinical practice and policy.

Résumé simplifié

Les stratégies de transfusion sanguine dans le traitement de la drépanocytose pendant la grossesse

La drépanocytose est un trouble héréditaire de l'hémoglobine, la protéine dans les globules rouges qui transporte l'oxygène. Dans cette pathologie, une hémoglobine S anormale issue d'un parent est combinée à une autre hémoglobine anormale provenant de l'autre parent. L'hémoglobine S héritée des deux parents (génotype HbSS), décrite comme l'anémie drépanocytaire, est la forme la plus courante.

Lorsque la tension en oxygène est faible, l'hémoglobine S se cristallise et donne aux globules rouges une forme de faucille. Cette falciformation réduit la capacité des globules rouges à passer par de très petits vaisseaux sanguins, provoquant une obstruction vasculaire et une destruction prématurée des globules rouges. La dégradation des globules rouges et l'accumulation massive de globules rouges endommagés dans le foie et la rate provoquent une anémie. Les manifestations aiguës incluent les crises douloureuses, l'embolie pulmonaire, le syndrome thoracique aigu et l'insuffisance cardiaque congestive. Par conséquent, les femmes enceintes atteintes de drépanocytose doivent être soigneusement prises en charge.

Selon la politique institutionnelle, des transfusions sanguines peuvent être administrées à intervalles réguliers à une femme HbSS enceinte avec relativement peu ou pas de symptômes afin d'améliorer la capacité de transport d'oxygène du sang par l'augmentation de la concentration sanguine d'hémoglobine et la diminution des niveaux d'hémoglobine S; ou uniquement lorsque cela est indiqué par le développement de complications médicales ou gestationnelles. L'administration de sang à intervalles fréquents comporte des risques d'infections transmises par le sang et de niveaux excessifs de fer.

Cette revue visait à déterminer si l'administration de sang à intervalles réguliers avant la survenue de complications graves a un impact sur la santé de la mère et de son bébé par rapport à l'administration de sang uniquement en cas d'indication médicale. Les auteurs de la revue ont inclus deux essais contrôlés ayant randomisé 98 femmes atteintes d'anémie drépanocytaire (hémoglobine SS) avant 28 semaines de gestation à l'une des deux stratégies de transfusion sanguine. Les deux essais étaient de faible qualité. Le premier (72 femmes) n'indiquait aucune différence en termes de graves problèmes de santé et de décès de la mère ou du nouveau-né. De même, il n'y avait aucune différence concernant le risque de réaction transfusionnelle retardée. Les deux essais suggéraient que l'administration de sang à intervalles fréquents avait légèrement réduit le risque de crises douloureuses par rapport à l'administration uniquement en cas d'indication médicale, une grande incertitude persistant quant à la taille de l'effet. Le taux d'administration respective des transfusions prophylactiques versus curatives était de quatre ou cinq à un.

Dans l'ensemble, les preuves disponibles sur ce sujet sont insuffisantes pour recommander un changement dans la pratique clinique et la politique.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé