Diagnostic Test Accuracy Review

You have free access to this content

Sentinel node assessment for diagnosis of groin lymph node involvement in vulval cancer

  1. Theresa A Lawrie1,
  2. Amit Patel2,*,
  3. Pierre PL Martin-Hirsch3,
  4. Andrew Bryant4,
  5. Nithya DG Ratnavelu5,
  6. Raj Naik5,
  7. Angela Ralte6

Editorial Group: Cochrane Gynaecological Cancer Group

Published Online: 27 JUN 2014

Assessed as up-to-date: 12 MAR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD010409.pub2


How to Cite

Lawrie TA, Patel A, Martin-Hirsch PPL, Bryant A, Ratnavelu NDG, Naik R, Ralte A. Sentinel node assessment for diagnosis of groin lymph node involvement in vulval cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD010409. DOI: 10.1002/14651858.CD010409.pub2.

Author Information

  1. 1

    Royal United Hospital, Cochrane Gynaecological Cancer Group, Bath, UK

  2. 2

    University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, Gynaecological Oncology, Bristol, UK

  3. 3

    Royal Preston Hospital, Lancashire Teaching Hospital NHS Trust, Gynaecological Oncology Unit, Preston, Lancashire, UK

  4. 4

    Newcastle University, Institute of Health & Society, Newcastle upon Tyne, UK

  5. 5

    Northern Gynaecological Oncology Centre, Gynaecological Oncology, Gateshead, Tyne and Wear, UK

  6. 6

    Queen Elizabeth Hospital, Pathology Department, Gateshead, UK

*Amit Patel, Gynaecological Oncology, University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, St Michaels Hospital, Southwell Street, Bristol, BS2 8EG, UK. dr_amitpatel@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 27 JUN 2014

SEARCH

 

Abstract

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé scientifique
  5. Résumé simplifié

Background

Vulval cancer is usually treated by wide local excision with removal of groin lymph nodes (inguinofemoral lymphadenectomy) from one or both sides, depending on the tumour location. However, this procedure is associated with significant morbidity. As lymph node metastasis occurs in about 30% of women with early vulval cancer, accurate prediction of lymph node metastases could reduce the extent of surgery in many women, thereby reducing morbidity. Sentinel node assessment is a diagnostic technique that uses traceable agents to identify the spread of cancer cells to the lymph nodes draining affected tissue. Once the sentinel nodes are identified, they are removed and submitted to histological examination. This technique has been found to be useful in diagnosing the nodal involvement of other types of tumours. Sentinel node assessment in vulval cancer has been evaluated with various tracing agents. It is unclear which tracing agent or combination of agents is most accurate.

Objectives

To assess the diagnostic test accuracy of various techniques using traceable agents for sentinel lymph node assessment to diagnose groin lymph node metastasis in women with FIGO stage IB or higher vulval cancer and to investigate sources of heterogeneity.

Search methods

We searched MEDLINE (1946 to February 2013), EMBASE (1974 to March 2013) and the relevant Cochrane trial registers.

Selection criteria

Studies that evaluated the diagnostic accuracy of traceable agents for sentinel node assessment (involving the identification of a sentinel node plus histological examination) compared with histological examination of removed groin lymph nodes following complete inguinofemoral lymphadenectomy (IFL) in women with vulval cancer, provided there were sufficient data for the construction of two-by-two tables.

Data collection and analysis

Two authors (TAL, AP) independently screened titles and abstracts for relevance, classified studies for inclusion/exclusion and extracted data. We assessed the methodological quality of studies using the QUADAS-2 tool. We used univariate meta-analytical methods to estimate pooled sensitivity estimates.

Main results

We included 34 studies evaluating 1614 women and approximately 2396 groins. The overall methodological quality of included studies was moderate. The studies included in this review used the following traceable techniques to identify sentinel nodes in their participants: blue dye only (three studies), technetium only (eight studies), blue dye plus technetium combined (combined tests; 13 studies) and various inconsistent combinations of these three techniques (mixed tests; 10 studies). For studies of mixed tests, we obtained separate test data where possible.

Most studies used haematoxylin and eosin (H&E) stains for the histological examination. Additionally an immunohistochemical (IHC) stain with and without ultrastaging was employed by 14 and eight studies, respectively. One study used reverse transcriptase polymerase chain reaction analysis (CA9 RT-PCR), whilst three studies did not describe the histological methods used.

The pooled sensitivity estimate for studies using blue dye only was 0.94 (68 women; 95% confidence interval (CI) 0.69 to 0.99), for mixed tests was 0.91 (679 women; 95% CI 0.71 to 0.98), for technetium only was 0.93 (149 women; 95% CI 0.89 to 0.96) and for combined tests was 0.95 (390 women; 95% CI 0.89 to 0.97). Negative predictive values (NPVs) for all index tests were > 95%. Most studies also reported sentinel node detection rates (the ability of the test to identify a sentinel node) of the index test. The mean detection rate for blue dye alone was 82%, compared with 95%, 96% and 98% for mixed tests, technetium only and combined tests, respectively. We estimated the clinical consequences of the various tests for 100 women undergoing the sentinel node procedure, assuming the prevalence of groin metastases to be 30%. For the combined or technetium only tests, one and two women with groin metastases might be 'missed', respectively (95% CI 1 to 3); and for mixed tests, three women with groin metastases might be 'missed' (95% CI 1 to 9). The wide CIs associated with the pooled sensitivity estimates for blue dye and mixed tests increased the potential for these tests to 'miss' women with groin metastases.

Authors' conclusions

There is little difference in diagnostic test accuracy between the technetium and combined tests. The combined test may reduce the number of women with 'missed' groin node metastases compared with technetium only. Blue dye alone may be associated with more 'missed' cases compared with tests using technetium. Sentinel node assessment with technetium-based tests will reduce the need for IFL by 70% in women with early vulval cancer. It is not yet clear how the survival of women with negative sentinel nodes compares to those undergoing standard surgery (IFL). A randomised controlled trial of sentinel node dissection and IFL has methodological and ethical issues, therefore more observational data on the survival of women with early vulval cancer are needed.

 

Plain language summary

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé scientifique
  5. Résumé simplifié

Can tests used to identify the main groin lymph node/s in women with vulval cancer accurately predict whether the cancer has spread to the groin/s?

The issue

Women with vulval cancer that has spread to the groin lymph nodes need additional treatment. The standard treatment usually involves surgical removal of as many groin nodes as possible (known as complete inguinofemoral lymphadenectomy (IFL)). However, only about 30% of women with vulval cancer in whom lymph nodes are not obviously enlarged will have groin involvement; therefore, in about 70% of these women additional surgery is not necessary. As groin surgery often causes later swelling of the legs and other unpleasant side effects, it would be preferable not to undergo the surgery if it is not required; therefore, accurate screening tests to determine who should have surgery are needed.

Sentinel node assessment involves identifying the main lymph node/s draining the tumour. After the main (sentinel) nodes are identified, they are removed and examined under a microscope to check for cancer cells. Additional surgery depends on the findings of the examination: if cancer cells are found in the nodes, additional surgery is necessary; if the nodes are cancer-free, additional surgery can be avoided.

Why is this review important?

Several studies have been done using dyes or traceable agents to identify sentinel nodes. From these studies, it is not clear whether all of these agents are sufficiently accurate to predict which women have cancerous spread to the groin. This review summarises the evidence and produces overall estimates of the relative accuracies of the available tests.

How was the review conducted?

We included all studies that tested the accuracy of tracer agent/s against the standard method of identifying cancer in the groin nodes (removing all groin nodes (IFL) and examining them under a microscope). Women in these studies had vulval cancer of Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) stage IB or higher without obvious signs of cancer in the groin (enlarged or palpable nodes). We only included studies of at least 10 women, and noted any concerns about the quality of studies.

What are the findings?

We included 34 studies (1614 women) that evaluated three techniques: blue dye only, technetium (a radioactive substance) only, or blue dye and technetium combined. Ten studies used all three techniques during the course of the study (one technique per participant). There are two attributes to a test: the ability to identify or detect the sentinel node, and the ability to identify the cancer in the sentinel node. We found that all tests can identify cancer in the groin nodes with good accuracy (more than 90% of nodes with cancer will be accurately identified with any of the tests), although the combined test was the most accurate (95%). The ability of the tests to detect sentinel nodes varied, with the blue dye test only detecting sentinel nodes in 82% of women, compared with 98% for the combined test. If sentinel nodes are not detected, they cannot be examined for cancer cells; therefore, women in whom sentinel nodes are not detected will usually need to undergo IFL.

What does this mean?

The combined and technetium only tests are able to predict accurately which women have cancerous spread to the groin. For a group of 100 women undergoing assessment, the findings mean that approximately one or fewer women having the combined or technetium only tests will undergo an unnecessary IFL, compared with approximately 11 women having the blue dye only test. This is mainly because the blue dye only test is not as good as technetium in identifying sentinel nodes. Fewer women with spread to the groin will be missed with the combined or technetium only tests (1 to 3 out of 30) compared with the blue dye only test (1 to 8 out of 30). It is not clear whether women with negative sentinel nodes (i.e. no spread of cancer to the groin lymph nodes) who do not undergo IFL will live as long as those who undergo IFL. The current best data on survival come from a Dutch study that followed up 259 women with negative sentinel nodes and reported a three-year survival of 97%.

 

Résumé scientifique

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé scientifique
  5. Résumé simplifié

Évaluation de ganglions sentinelles pour le diagnostic de l'atteinte des ganglions lymphatiques inguinaux dans le cancer de la vulve

Contexte

Le cancer de la vulve est habituellement traité par une large exérèse locale avec curage des ganglions lymphatiques inguinaux (lymphadénectomie inguino-fémorale) qui peut être uni- ou bilatéral, selon la localisation de la tumeur. Néanmoins, cette procédure est associée à une morbidité significative. Comme des métastases des ganglions lymphatiques surviennent chez environ 30 % des femmes atteintes d'un cancer de la vulve au stade précoce, la prévision précise de métastases aux ganglions lymphatiques pourrait réduire l'étendue de la chirurgie chez de nombreuses femmes, et diminuer ainsi la morbidité. L'évaluation de ganglions sentinelles est une technique de diagnostic qui utilise des agents traçables pour identifier la propagation de cellules cancéreuses aux ganglions lymphatiques drainant les tissus affectés. Une fois les ganglions sentinelles identifiés, ils sont enlevés et soumis à l'examen histologique. Cette technique s'est avérée utile dans le diagnostic de l'atteinte ganglionnaire d'autres types de tumeurs. L'évaluation de ganglions sentinelles dans le cancer de la vulve a été examinée avec différents agents traceurs. Il n'est pas clair quel agent ou combinaison d'agents représente la solution la plus précise.

Objectifs

Évaluer la précision diagnostique de diverses techniques utilisant des agents traceurs dans l'évaluation de ganglions sentinelles pour diagnostiquer une évolution métastatique des ganglions lymphatiques inguinaux chez les femmes atteintes d'un cancer de la vulve de stade FIGO IB ou plus élevé et examiner des sources d'hétérogénéité.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE (de 1946 à février 2013), EMBASE (de 1974 à mars 2013) et les registres d'essais Cochrane pertinentes.

Critères de sélection

Études évaluant la précision diagnostique d'agents traçables pour l'évaluation de ganglions sentinelles (comprenant l'identification et l'examen histologique d'un ganglion sentinelle) par rapport à l'examen histologique des ganglions lymphatiques inguinaux retirés suite à une lymphadénectomie inguino-fémorale (LIF) complète chez des femmes atteintes de cancer de la vulve, et dont les données étaient suffisantes pour la construction de tableaux deux par deux.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs (TAL, PA) ont indépendamment passé au crible les titres et résumés afin de juger de leur pertinence, ont classé les études pour inclusion/exclusion et extrait les données. Nous avons évalué la qualité méthodologique des études en utilisant l'outil QUADAS-2. Nous avons utilisé des méthodes méta-analytiques univariées pour le calcul des estimations de sensibilité combinées.

Résultats principaux

Nous avons inclus 34 études évaluant 1 614 femmes et environ 2 396 aines. Dans l'ensemble, la qualité méthodologique des études incluses était modérée. Les études incluses dans cette revue ont utilisé les techniques de traçage suivantes afin d'identifier des ganglions sentinelles chez les participantes : colorant bleu seul (trois études), technétium seul (huit études), colorant bleu et technétium combinés (tests combinés ; 13 études) et diverses combinaisons irrégulières de ces trois techniques (tests mixtes ; 10 études). Pour les études de tests mixtes, nous avons obtenu les données séparées des tests individuels lorsque cela était possible.

La plupart des études utilisaient la coloration à l'hématoxyline et à l'éosine (H&E) pour l'examen histologique. En outre, une coloration immunohistochimique (IHC) avec et sans ultrastadification a été utilisée par 14 et huit études respectivement. Une étude utilisait la méthode de la réaction en chaîne par polymérase - transcriptase inverse (CA9 RT-PCR), alors que trois études ne décrivaient pas les méthodes histologiques utilisées.

L'estimation de sensibilité combinée pour les études utilisant le colorant bleu seul était de 0,94 (68 femmes ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,69 à 0,99), pour les tests mixtes de 0,91 (679 femmes ; IC à 95 % de 0,71 à 0,98), pour le technétium seul de 0,93 (149 femmes ; IC à 95 % de 0,89 à 0,96) et pour les tests combinés de 0,95 (390 femmes ; IC à 95 % de 0,89 à 0,97). Les valeurs prédictives négatives (VPN) pour tous les tests d'indice ont été > 95 %. La plupart des études ont également rapporté les taux de détection de ganglions sentinelles (la capacité du test à identifier un ganglion sentinelle) des tests d'indice. Le taux de détection moyen pour le colorant bleu seul était de 82 %, comparé à 95 %, 96 % et 98 % respectivement pour les tests mixtes, au technétium seul et combinés. Nous avons estimé les conséquences cliniques des différents tests pour 100 femmes subissant la procédure du ganglion sentinelle, en supposant la prévalence de métastases inguinales à 30 %. Pour les tests combinés ou au technétium seul, respectivement une et deux femmes atteintes de métastases inguinales pourraient ne pas être détectées (IC à 95 % de 1 à 3) ; et pour les tests mixtes, trois femmes atteintes de métastases inguinales pourraient ne pas être détectées (IC à 95 % de 1 à 9). Les IC importants associés aux estimations de sensibilité combinées pour le colorant bleu seul et les tests mixtes ont augmenté le potentiel pour que ces tests ne détectent pas certaines femmes atteintes de métastases inguinales.

Conclusions des auteurs

Il existe peu de différence dans la précision diagnostique des tests au technétium ou combinés. Le test combiné pourrait réduire le nombre de femmes présentant des métastases des ganglions inguinaux non détectées par rapport au technétium seul. Le colorant bleu seul pourrait être associé à plus de cas non détectés par rapport aux tests utilisant le technétium. L'évaluation de ganglions sentinelles avec les tests à base de technétium permet de réduire la nécessité de LIF de 70 % chez les femmes atteintes d'un cancer précoce de la vulve. Il n'est pas encore clair comment la survie des femmes aux ganglions sentinelles négatifs se situe par rapport aux patientes subissant la chirurgie standard (LIF). Sachant qu'un essai contrôlé randomisé de la dissection du ganglion sentinelle et de la LIF pose des problèmes méthodologiques et éthiques, plus de données observationnelles sur la survie des femmes atteintes d'un cancer précoce de la vulve sont nécessaires.

 

Résumé simplifié

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé scientifique
  5. Résumé simplifié

Les tests utilisés pour identifier les principaux ganglions lymphatiques de l'aine chez les femmes atteintes de cancer de la vulve peuvent-ils prédire correctement si le cancer s'est propagé à l'aine ?

La question

Les femmes atteintes d'un cancer de la vulve qui s'est propagé dans les ganglions lymphatiques de l'aine ont besoin d'un traitement supplémentaire. Le traitement standard consiste généralement à l'ablation chirurgicale d'autant de ganglions de l'aine que possible (procédure connue sous le nom de lymphadénectomie inguino-fémorale (LIF) complète). Cependant, l'aine est impliquée chez seulement 30 % environ des femmes atteintes de cancer de la vulve dont les ganglions lymphatiques ne sont pas visiblement grossis ; par conséquent, chez environ 70 % de ces femmes, une intervention chirurgicale supplémentaire n'est pas nécessaire. Comme la chirurgie de l'aine provoque souvent plus tard des gonflements des jambes et d'autres effets secondaires désagréables, il serait préférable de ne pas subir cette chirurgie si elle n'est pas nécessaire. Par conséquent, il faut des tests de dépistage précis afin de déterminer quelles patientes auraient besoin de la chirurgie.

L'évaluation de ganglions sentinelles implique d'identifier les principaux ganglions lymphatiques drainant la tumeur. Une fois les ganglions (sentinelles) principaux identifiés, ils sont retirés et examinés au microscope pour y détecter des cellules cancéreuses. L'intervention chirurgicale supplémentaire dépend les résultats de cet examen : si des cellules cancéreuses sont trouvées dans les ganglions, une opération chirurgicale supplémentaire est nécessaire ; tandis qu'en l'absence de cellules cancéreuses dans les ganglions, la chirurgie supplémentaire peut être évitée.

Pourquoi cette revue est-elle importante ?

Plusieurs études ont été réalisées en utilisant des produits de contraste (colorants) ou des agents traçables pour identifier des ganglions sentinelles. Sur la base de ces études, il n'est pas clair si tous ces agents sont suffisamment précis pour prédire chez quelles patientes le cancer s'est propagé à l'aine. Cette revue résume les preuves et produit des estimations globales de la précision relative des tests disponibles.

Comment la revue a-t-elle été réalisée ?

Nous avons inclus toutes les études qui évaluaient la précision d'agents traceurs par rapport à la méthode standard pour détecter le cancer dans les ganglions de l'aine (ablation de tous les ganglions inguinaux (LIF) et leur examen au microscope). Les participantes de ces études avaient un cancer de la vulve de stade IB ou plus selon la classification FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) sans signes évidents de cancer dans l'aine (ganglions agrandis ou palpables). Nous avons uniquement inclus les études portant sur au moins 10 femmes, et noté toute inquiétude concernant la qualité des études.

Quels sont les résultats ?

Nous avons inclus 34 études (1 614 femmes) qui évaluaient trois techniques : colorant bleu seul, technétium (une substance radioactive) seul, ou colorant bleu et technétium combinés. Dix études avaient utilisé les trois techniques au cours de l'étude (une technique par participante). Il existe deux caractéristiques à un test : sa capacité à identifier ou à détecter le ganglion sentinelle et sa capacité à identifier le cancer dans celui-ci. Nous avons constaté que tous les tests sont capables d'identifier le cancer dans les ganglions de l'aine avec une bonne précision (plus de 90 % des ganglions atteints de cancer seront correctement identifiés avec n'importe lequel de ces tests), bien que le test combiné ait été le plus précis (95 %). La capacité des tests à détecter des ganglions sentinelles variait, le test à colorant bleu détectant des ganglions sentinelles chez 82 % des femmes seulement, contre 98 % pour le test combiné. Si des ganglions sentinelles ne sont pas détectés, ils ne peuvent pas être examinés pour des cellules cancéreuses ; par conséquent, les femmes chez lesquelles des ganglions sentinelles ne sont pas détectés devront généralement subir une LIF.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Le test combiné ainsi que celui au technétium seul sont capables de prédire avec précision chez quelles femmes le cancer s'est propagé à l'aine. Pour un groupe de 100 femmes soumis à cette évaluation, les résultats signifient qu'environ une femme ou moins passant un test combiné ou au technétium seul subira une LIF inutile, par rapport à environ 11 femmes soumises au test au colorant bleu seul. Ceci est principalement dû au fait que le test au colorant bleu seul n'est pas aussi efficace que celui au technétium dans l'identification de ganglions sentinelles. Moins de femmes atteintes d'une propagation à l'aine ne seront pas détectées avec le test combiné ou celui au technétium seul (1 à 3 sur 30) par rapport au test au colorant bleu seul (1 à 8 sur 30). Il n'est pas clair si les femmes dont les ganglions sentinelles sont négatifs (c.-à-d. que le cancer ne s'est pas propagé dans les ganglions lymphatiques de l'aine) qui ne subissent pas une LIF vivront aussi longtemps que celles qui subissent une IFL. Les meilleures données actuelles sur la survie sont issues d'une étude néerlandaise qui a suivi 259 femmes aux ganglions sentinelles négatifs et a rapporté un taux de survie à trois ans de 97 %.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 8th September, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux ; pour la France : Ministère en charge de la Santé