Intervention Review

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Hyaluronidase for reducing perineal trauma

  1. Fan Zhou1,
  2. Xiao Dong Wang1,*,
  3. Jing Li2,
  4. Gui Qiong Huang1,
  5. Bing Xin Gao1

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 5 FEB 2014

Assessed as up-to-date: 1 APR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD010441.pub2


How to Cite

Zhou F, Wang XD, Li J, Huang GQ, Gao BX. Hyaluronidase for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD010441. DOI: 10.1002/14651858.CD010441.pub2.

Author Information

  1. 1

    West China Second University Hospital, Sichuan University, Department of Obstetrics and Gynaecology, Chengdu, Sichuan, China

  2. 2

    West China Hospital, Sichuan University, Chinese Cochrane Centre, Chengdu, Sichuan, China

*Xiao Dong Wang, Department of Obstetrics and Gynaecology, West China Second University Hospital, Sichuan University, Renmin Nan Road, Chengdu, Sichuan, 610041, China. drwangxiaodong@126.com. drwangxiaodong@obgyn.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 5 FEB 2014

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Abstract

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Background

Perineal hyaluronidase (HAase) injection was widely used to reduce the occurrence of perineal trauma, pain and need for episiotomy in the 1950s to 1960s. Reports suggested that the administration of HAase was a simple, low risk, low cost and effective way to decrease perineal trauma without adverse effects.

Objectives

The objective of this review was to assess the effectiveness and safety of perineal HAase injection for reducing spontaneous perineal trauma, episiotomy and perineal pain in vaginal deliveries.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 October 2013), the International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) and the Networked Digital Library of Theses and Dissertations (both on 1 April 2013), and reference lists of retrieved studies. We also contacted relevant organisations.

Selection criteria

Published and unpublished randomised and quasi-randomised controlled trials comparing perineal HAase injection with placebo injection or no intervention in vaginal deliveries.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion, extracted data and evaluated methodological quality. Data were checked for accuracy.

Main results

The search strategy identified six potentially eligible studies. Two studies were excluded. We included four randomised controlled trials that randomised a total of 599 women (data were available for 595 women).

Two trials (283 women) compared the effects of perineal HAase injection during the second stage of labour with placebo injection and were at low risk of bias. Three trials (one three-armed trial was analysed twice) (373 women) compared the effects of perineal HAase injection during second stage of labour with no intervention and two out of the three trials were at high risk of bias. Data from four trials involving 599 women suggested that perineal HAase injection during second stage of labour had a lower incidence of perineal trauma (average risk ratio (RR) 0.69, 95% confidence interval (CI) 0.50 to 0.95,Tau² = 0.08, I² = 82% compared with women in the control group, but there was no clear evidence of a reduction in the incidence of episiotomy (average RR 0.74, 95% CI 0.43 to 1.29, Tau² = 0.17, I² = 66%), first and second degree perineal lacerations (average RR 0.54, 95% CI 0.38 to 1.33, Tau² = 0.30 , I² = 85%) and third and fourth degree perineal lacerations (RR 0.12, 95% CI 0.01 to 2.13). Data from two trials involving 283 women indicated that there was no clear evidence of a reduction in the incidence of perineal trauma (RR 0.90, 95% CI 0.77 to 1.06, Tau²=1.07, I² = 7%), episiotomy (RR 0.77, 95% CI 0.32 to 1.89, Tau² = 0.27, I² = 54%), first and second degree perineal lacerations (RR 1.08, 95% CI 0.83 to 1.40, Tau² = 1.11, I² = 10%) and third and fourth degree perineal lacerations (RR 0.12, 95% CI 0.01 to 2.13) with perineal HAase injection. Data from three trials involving 373 women suggested that perineal HAase injection during second stage of labour had a lower incidence of perineal trauma (RR 0.61, 95% CI 0.42 to 0.88, Tau² = 0.08, I² = 78%) compared with no intervention, but had no clear effect on in the incidence of episiotomy (RR 0.79, 95% CI 0.44 to 1.42, Tau² = 0.16, I² = 70%) and first and second degree perineal lacerations (RR 0.58, 95% CI 0.31 to 1.10, Tau² = 0.18, I² = 59%). No side effects were reported in the included trials.

No included trials reported on perineal pain and other pre-specified secondary outcomes: perineal trauma requiring suturing; blood loss; dyspareunia; urinary incontinence; faecal incontinence; assisted delivery rate; women's satisfaction; Apgar score less than seven at five minutes and need for admission to special care baby unit.

Authors' conclusions

Perineal HAase injection during second stage of labour had a lower incidence of perineal trauma compared with control or no intervention, but there was no clear evidence of benefit compared with placebo injection. The difference in incidence of perineal trauma may probably be due to bias and confounding in the non-placebo controlled comparison, this result should be interpreted cautiously. The potential use of perineal HAase injection as a method to reduce perineal trauma were yet to be determined as there was no appropriate established dose for HAase, no evidence of follow up, and the number of high-quality trials and outcomes reported were too limited to draw conclusions on its effectiveness and safety. Further rigorous randomised controlled trials are required to evaluate the role of perineal HAase injection in vaginal deliveries.

 

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Hyaluronidase for reducing perineal trauma during vaginal birth

Vaginal deliveries are associated with perineal trauma that may be unexpected tears or surgical as a result of episiotomy. Many techniques have been used to prevent perineal trauma, such as antenatal perineal massage or perineum warm compresses. Their effectiveness in reducing perineal trauma has been identified by researchers. Perineal hyaluronidase (HAase) injection was widely used in the 1950s and 1960s to reduce the occurrence of perineal trauma, pain, and the need for episiotomy. The review authors searched the medical literature for randomised controlled trials that compared perineal HAase injection during the second stage of labour with perineal placebo injection or no intervention. They identified four randomised controlled trials involving 599 women (with data available for 595 women). The methodological quality of two out of the four trials included in this review was poor.

Two trials involving 283 women compared the effects of perineal HAase injection with placebo injection during second stage of labour and were at low risk of bias. Three trials (one three-armed trial was analysed twice) with 373 women compared the effects of perineal HAase injection during second stage of labour with no intervention. The overall results showed that perineal HAase injection had a significantly lower incidence of perineal trauma compared with control or no intervention, but there was no difference in the incidence of episiotomy, first and second degree and more severe (third and fourth degree) perineal tears.

There was no clear evidence that HAase injection lowered the incidence of perineal trauma, episiotomy, first and second degree and more severe (third and fourth degree) perineal tears when compared with placebo injection. No side effects were reported in the included trials. Other measures such as perineal pain and other pre-specified secondary outcomes were not measured by the included trials. The difference in the incidence of perineal trauma may be due to bias and confounding in the non-placebo controlled comparison, this result should be interpreted cautiously.

The potential use of this intervention as a method to reduce perineal trauma are yet to be determined as there was no appropriate established dose for HAase, no evidence of follow-up and side effects, and the number of high-quality trials and outcomes reported was too limited to draw conclusions on its effectiveness and safety. Further rigorous randomised controlled trials are required to evaluate the role of perineal HAase injection in vaginal deliveries.

 

Résumé scientifique

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Hyaluronidase pour réduire les traumatismes périnéaux

Contexte

Les injections périnéales de Hyaluronidase (HAase) étaient largement utilisées pour réduire l'incidence des traumatismes du périnée, la douleur et le besoin de recourir à une épisiotomie dans les années 50 à 60. Des descriptions suggèrent que l'administration de HAase était simple, à faible risque et faible coût, et efficace pour réduire les traumatismes du périnée, ceci sans effets indésirables.

Objectifs

L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité d’injections périnéales de HAase pour réduire les traumatismes spontanés du périnée, les épisiotomies et les douleurs périnéales lors des accouchements par voie basse.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (le 31 octobre 2013), dans l'International Clinical Trials Registry Platform ((ICTRP) et le Networked Digital Library of Theses and Dissertations (le 1 avril 2013), et dans les références bibliographiques des études trouvées. Nous avons également contacté des organisations compétentes.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés, publiés et non publiés, comparant l’injection de HAase au niveau du périnée à l'injection de placebo ou l'absence d'intervention lors d’accouchements par voie basse.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure, extrait les données et évalué la qualité méthodologique. L’exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux

La stratégie de recherche documentaire a identifié six études potentiellement éligibles. Deux études ont été exclues. Nous avons inclus quatre essais contrôlés randomisés qui randomisaient un total de 599 femmes (les données étaient disponibles pour 595 femmes).

Deux essais (283 femmes) ont comparé les effets de l'injection périnéale de HAase pendant la deuxième phase du travail avec l'injection de placebo et étaient à faible risque de biais. Trois essais (un essai composé de trois bras a été analysé deux fois) (373 femmes) ont comparé les effets de l'injection de HAase au niveau du périnée pendant la deuxième phase du travail à l'absence d'intervention et deux des trois essais étaient à risque élevé de biais. Les données de quatre essais portant sur 599 femmes ont suggéré que l'injection périnéale de HAase pendant la deuxième phase du travail présentait une incidence plus faible de traumatisme périnéal (risque relatif moyen (RR) 0,69, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,50 à 0,95, Tau² = 0,08, I² = 82 % par rapport aux femmes dans le groupe témoin, mais il n'y avait aucune preuve probante d'une réduction de l'incidence d’épisiotomies (RR moyen 0,74, IC à 95 % 0,43 à 1,29, Tau² = 0,17, I² = 66 %), de lacérations périnéales de premier et second degré (RR moyen 0,54, IC à 95 % 0,38 à 1,33, Tau² = 0,30, I² = 85 %) et de lacérations périnéale du troisième et quatrième degré (RR 0,12, IC à 95 % 0,01 à 2,13). Les données issues de deux essais portant sur 283 femmes ont indiqué qu'il n'y avait aucune preuve probante d'une réduction dans l'incidence des traumatismes du périnée (RR 0,90, IC à 95 % 0,77 à 1,06, Tau² = 1,07, I² = 7 %), des épisiotomies (RR 0,77, IC à 95 % 0,32 à 1,89, Tau² = 0,27, I² = 54 %), des lacérations périnéales de premier et second degré (RR 1,08, IC à 95 % 0,83 à 1,40, Tau² = 1,11, I² = 10 %) et des lacérations périnéale du troisième et quatrième degré (RR 0,12, IC à 95 % 0,01 à 2,13) avec l'injection périnéale de HAase. Les données de trois essais portant sur 373 femmes ont suggéré que l'injection de HAase au niveau périnéal pendant la deuxième phase du travail s’accompagnait d’une incidence plus faible de traumatisme périnéal (RR 0,61, IC à 95 % 0,42 à 0,88, Tau² = 0,08, I² = 78 %) par rapport à l'absence d'intervention, mais n'avait aucun effet évident sur l'incidence des épisiotomies (RR 0,79, IC à 95 % 0,44 à 1,42, Tau² = 0,16, I² = 70 %) et des lacérations périnéales de premier et second degré (RR 0,58, IC à 95 % 0,31 à 1,10, Tau² = 0,18, I² = 59 %). Aucun effet secondaire n'a été rapporté dans les essais inclus.

Aucun des essais inclus n'a rapporté d’éléments sur la douleur périnéale et d'autres critères de jugement secondaires prédéfinis : la survenue d’un traumatisme périnéal nécessitant une suture ; la perte de sang ; la dyspareunie ; l’apparition d’une incontinence urinaire ou fécale ; le taux d'accouchements assistés ; la satisfaction des femmes ; le score Apgar inférieur à sept à cinq minutes et la nécessité d’une admission en unité de soins intensifs néonataux.

Conclusions des auteurs

L’injection périnéale de HAase pendant la deuxième phase du travail s’accompagnait d’une incidence plus faible de traumatismes périnéaux par rapport au groupe témoin ou à l'absence d'intervention, mais il n'y avait aucune preuve claire de bénéfice par rapport à l'injection de placebo. La différence dans l'incidence des traumatismes du périnée pouvant être due à des biais et des facteurs de confusion au niveau des études comparatives contrôlées non-placebo, ce résultat doit être interprété avec précaution. L'éventuelle utilisation d'injections périnéales de HAase en tant que méthode pour réduire les traumatismes périnéaux est encore à déterminer, car il n’a pas été établi de dose appropriée de HAase, il n’y a aucune preuve de suivi, et le nombre d'essais de haute qualité et de résultats rapportés était trop limité pour tirer des conclusions sur son efficacité et son innocuité. D'autres essais contrôlés randomisés rigoureux sont nécessaires pour évaluer le rôle de l’injection périnéale de HAase dans les accouchements par voie basse.

 

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Utilisation de Hyaluronidase pour réduire les traumatismes du périnée pendant l'accouchement par voie basse

Les accouchements par voie basse sont associés à des traumatismes périnéaux pouvant être des déchirures inattendues ou chirurgicales comme en cas d’épisiotomie. De nombreuses techniques ont été utilisées pour prévenir les traumatismes du périnée, tels que le massage périnéal prénatal ou l'application de compresses chaudes. Leur efficacité pour réduire les traumatismes périnéaux a été identifiée par des chercheurs. L’injection de hyaluronidase au niveau périnéal était largement utilisée dans les années 50 et 60 pour réduire l'incidence des traumatismes du périnée, la douleur et la nécessité de recourir à une épisiotomie. Les auteurs de cette revue ont parcouru la littérature médicale à la recherche d’essais contrôlés randomisés comparant l'injection périnéale d’HAase pendant la deuxième phase du travail avec l’injection périnéale de placebo ou l'absence d'intervention. Ils ont identifié quatre essais contrôlés randomisés portant sur 599 femmes (avec des données disponibles pour 595 femmes). La qualité méthodologique de deux des quatre essais inclus dans cette revue était médiocre.

Deux essais portant sur 283 femmes comparaient les effets d’une injection d’HAase au niveau périnéal à ceux d’une injection de placebo, au cours de la deuxième phase du travail et ils étaient à faible risque de biais. Trois essais (un essai composé de trois bras a été analysé deux fois) incluant 373 femmes comparaient les effets de l'injection d’HAase au niveau du périnée, pendant la deuxième phase du travail, à l'absence d'intervention. Les résultats globaux ont montré que l'injection périnéale d’HAase s’accompagnait d’une incidence significativement plus faible de traumatismes du périnée, par rapport au témoin ou à l'absence d'intervention, mais il n'y avait aucune différence sur l'incidence des épisiotomies, et des déchirures périnéales de premier et second degré ou plus graves (troisième et quatrième degré).

Il n'y avait aucune preuve évidente que l'injection d’HAase ait réduit l’incidence des traumatismes périnéaux, des épisiotomies et des déchirures périnéales de premier et second degré et même plus graves (troisième et quatrième degré) par rapport à l'injection de placebo. Aucun effet secondaire n'a été rapporté dans les essais inclus. D'autres mesures telles que la douleur périnéale et d'autres critères de jugement secondaires prédéfinis n'ont pas été mesurés dans les essais inclus. La différence d'incidence concernant les traumatismes du périnée pouvant être due à des biais et des facteurs de confusion au niveau des études comparatives contrôlées sans placebo, ce résultat doit être interprété avec prudence.

L’utilisation potentielle de cette intervention en tant que méthode permettant de réduire les traumatismes du périnée est encore à déterminer, car il n’a pas été établi de dose d’HAase appropriée, il n’y avait pas de preuves de suivi ni d’effets secondaires, et le nombre d'essais de haute qualité et de résultats rapportés était trop limité pour tirer des conclusions sur son efficacité et son innocuité. D'autres essais contrôlés randomisés rigoureux sont nécessaires pour évaluer le rôle des injections périnéales de HAase dans les accouchements par voie basse.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th July, 2014