Exenterative surgery for recurrent gynaecological malignancies

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Cancer is a leading cause of death worldwide. Gynaecological cancers (i.e. cancers affecting the ovaries, uterus, cervix, vulva and vagina) are among the most common cancers in women. Unfortunately, given the nature of the disease, cancer can recur or progress in some patients. Although the management of early-stage cancers is relatively straightforward, with lower associated morbidity and mortality, the surgical management of advanced and recurrent cancers (including persistent or progressive cancers) is significantly more complicated, often requiring very extensive procedures. Pelvic exenterative surgery involves removal of some or all of the pelvic organs. Exenterative surgery for persistent or recurrent cancer after initial treatment is difficult and is usually associated with significant perioperative morbidity and mortality. However, it provides women with a chance of cure that otherwise may not be possible. In carefully selected patients, it may also have a place in palliation of symptoms. The biology of recurrent ovarian cancer differs from that of other gynaecological cancers; it is often responsive to chemotherapy and is not included in this review.

Objectives

To evaluate the effectiveness and safety of exenterative surgery versus other treatment modalities for women with recurrent gynaecological cancer, excluding recurrent ovarian cancer (this is covered in a separate review).

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and EMBASE up to February 2013. We also searched registers of clinical trials, abstracts of scientific meetings and reference lists of clinical guidelines and review articles and contacted experts in the field.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) or non-randomised studies with concurrent comparison groups that included multivariate analyses of exenterative surgery versus medical management in women with recurrent gynaecological malignancies.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed whether potentially relevant studies met the inclusion criteria. No studies were found; therefore no data were analysed.

Main results

The search strategy identified 1311 unique references, of which seven were retrieved in full, as they appeared to be potentially relevant on the basis of title and abstract. However, all were excluded, as they did not meet the inclusion criteria of the review.

Authors' conclusions

We found no evidence to inform decisions about exenterative surgery for women with recurrent cervical, endometrial, vaginal or vulvar malignancies. Ideally, a large RCT or, at the very least, well-designed non-randomised studies that use multivariate analysis to adjust for baseline imbalances are needed to compare exenterative surgery versus medical management, including palliative care.

Résumé scientifique

Pelvectomie en cas de cancers gynécologiques récidivants

Contexte

Le cancer est une cause majeure de décès dans le monde entier. Les cancers gynécologiques (c'est-à-dire ceux touchant les ovaires, l'utérus, le col de l'utérus, la vulve et le vagin) font partie des cancers les plus courants chez les femmes. Malheureusement, compte tenu de la nature de la maladie, le cancer peut récidiver ou progresser chez certaines patientes. Bien que la prise en charge des cancers à un stade précoce soit relativement simple et associée à une morbi-mortalité moindre, la prise en charge chirurgicale des cancers avancés et récidivants (y compris les cancers chroniques ou évolutifs) est significativement plus compliquée, nécessitant souvent des procédures très invasives. La pelvectomie implique l'ablation de certains ou de tous les organes pelviens. Cette technique, en cas de cancer persistant ou récidivant après le traitement initial est difficile et est généralement associée une morbidité et une mortalité péri-opératoires significatives. Cependant, elle apporte aux femmes une chance de guérison qui sinon pourrait ne pas être possible. Chez des patientes soigneusement sélectionnées, elle peut également avoir un rôle en soins palliatifs. La biologie du cancer ovarien récidivant diffère des autres cancers gynécologiques ; il est souvent sensible à la chimiothérapie et n'est pas inclus dans cette revue.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la pelvectomie par rapport à d'autres modalités de traitement pour les femmes souffrant d'un cancer gynécologique récidivant, à l'exclusion d'un cancer ovarien récidivant (ceci est couvert dans une revue séparée).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et EMBASE jusqu'à février 2013. Nous avons également consulté les registres des essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les références bibliographiques des directives cliniques et des articles de revue et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) ou études non randomisées avec des groupes de comparaison ayant inclus des analyses multivariées de la pelvectomie versus la prise en charge médicale chez les femmes atteintes d'un cancer gynécologique récidivant.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué si les études potentiellement pertinentes remplissaient les critères d'inclusion. Aucune étude n'a été trouvée ; par conséquent aucune donnée n’a été analysée.

Résultats principaux

La stratégie de recherche documentaire a identifié 1 311 références uniques, dont sept ont été obtenues dans leur intégralité, car elles semblaient potentiellement pertinentes sur la base du titre et du résumé. Cependant, toutes ont été exclues car elles ne répondaient pas aux critères d'inclusion de la revue.

Conclusions des auteurs

Nous n'avons trouvé aucune preuve permettant d'orienter les décisions concernant la pelvectomie pour les femmes souffrant d’un cancer récidivant du col, de l'endomètre, du vagin ou de la vulve. Idéalement, un ECR à grande échelle ou, tout au moins, des études non randomisées bien conçues ayant recours à une analyse multifactorielle pour corriger les déséquilibres de départ, sont nécessaires pour comparer la pelvectomie à la prise en charge médicale, y compris les soins palliatifs.

Plain language summary

Comparison of exenterative surgery versus medical management for women with recurrent gynaecological malignancies

Background

Cancer is a leading cause of death worldwide. Gynaecological cancers (i.e. cancers affecting the ovaries, uterus, cervix, vulva and vagina) are among the most common cancers in women, with a higher incidence in developing countries. Globally, a woman's risk of developing cancer of the cervix, ovaries or uterus by the age of 65 is 2.2%; cancers of the vulva and vagina are less common. The biology of recurrent ovarian cancer differs from that of other gynaecological cancers; it is often responsive to chemotherapy and is not included in this review.

Review question

Unfortunately, in some women with gynaecological cancer, the disease will return (recur) or progress after initial treatment. Cancer recurrence is defined as the return of cancer after treatment and after a period during which the cancer is undetectable. Although the surgical management of early cancers is relatively straightforward, with lower associated morbidity and mortality, the surgical management of advanced and recurrent cancer is significantly more complicated, often requiring very extensive operations. Pelvic exenterative surgery involves removal of some or all of the pelvic organs, including lower bowel (rectum with or without the sigmoid colon and sometimes the anal canal), bladder, reproductive organs (including womb, fallopian tubes, ovaries, vagina and vulva), pelvic peritoneum (the membrane that lines the pelvis and pelvic organs) and sometimes the perineum (external area around the vagina and anus), with reconstruction. The intent of exenterative surgery should be resection of all tumour with clear histological margins with the aim of cure. It is radical, often mutilating, surgery that is associated with significant postoperative side effects (morbidity) and risk of death (mortality), and it is a major undertaking for both patient and surgeon. However, it may be the only potentially curative treatment option for women with recurrent cancer. 

Quality of the evidence

Although two review authors independently checked 1311 articles identified by searching, we found no relevant studies that were suitable for inclusion in the review. Therefore, no evidence is currently available from which to determine whether exenterative surgery is better than, equivalent to or worse than non-surgical treatment in terms of prolonged survival, treatment-related complications and impact on quality of life. This review highlights the need for good-quality studies comparing exenterative surgery versus non-surgical treatment in women with recurrent gynaecological cancer.

Résumé simplifié

Comparaison de la pelvectomie à la prise en charge médicale pour les femmes atteintes d'un cancer gynécologique récidivant

Contexte

Le cancer est une cause majeure de décès dans le monde entier. Les cancers gynécologiques (c'est-à-dire les cancers qui touchent les ovaires, l'utérus, le col de l'utérus, la vulve et le vagin) sont parmi les cancers les plus fréquents chez les femmes, avec une incidence plus élevée dans les pays en voie de développement. Au niveau mondial, le risque pour une femme de développer un cancer du col de l'utérus, des ovaires ou de l'utérus à l'âge de 65 est de 2,2 % ; les cancers de la vulve et du vagin sont moins fréquents. La biologie du cancer ovarien récurrent diffère par rapport aux autres cancers gynécologiques ; il est souvent sensible à la chimiothérapie et n'est pas inclus dans cette revue.

Question de la revue

Malheureusement, chez certaines femmes atteintes d'un cancer gynécologique, la maladie va revenir (récidive) ou progresser après le traitement initial. La récidive d’un cancer est définie comme le retour du cancer après le traitement et après une période durant laquelle le cancer est indétectable. Bien que la prise en charge chirurgicale des cancers précoces soit relativement simple et associée à une morbi-mortalité plus faible, la prise en charge chirurgicale d'un cancer avancé ou récidivant est significativement plus compliquée, nécessitant souvent une chirurgie très extensive. La pelvectomie implique l'ablation de certains ou de tous les organes pelviens, y compris le gros intestin (le rectum avec ou sans le côlon sigmoïde et parfois le canal anal), la vessie, les organes reproducteurs (y compris l'utérus, les trompes de Fallope, les ovaires, le vagin et la vulve), le péritoine (membrane qui tapisse le bassin et les organes pelviens) et parfois le périnée (région externe autour du vagin et de l'anus), avec reconstruction. L'objectif de la pelvectomie devrait être la résection complète de la tumeur avec des marges histologiques saines claires dans le but de guérison. C’est une chirurgie radicale, souvent mutilante, qui est associée à des effets secondaires postopératoires significatifs (morbidité) et à un risque de décès (mortalité), et c’est une intervention lourde pour le patient comme pour le chirurgien. Toutefois, ce peut être la seule option de traitement potentiellement curatif pour les femmes souffrant de cancer récidivant.

Qualité des preuves

Bien que deux auteurs de la revue aient vérifié de façon indépendante 1311 articles identifiés lors de cette recherche, nous n'avons pas trouvé d'études pertinentes pouvant être incluses dans la revue. Par conséquent, aucune preuve n'est actuellement disponible afin de déterminer si la pelvectomie est plus efficace que, équivalant à ou pire qu'un traitement non chirurgical en termes de survie prolongée, de complications liées au traitement et d'impact sur la qualité de vie. Cette revue souligne le besoin d'études de bonne qualité comparant la pelvectomie à la prise en charge non chirurgicale chez des femmes atteintes d'un cancer gynécologique récidivant.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd August, 2014