Intervention Review

Primary prophylaxis for venous thromboembolism in people undergoing major amputation of the lower extremity

  1. Lindsay Robertson1,*,
  2. Aidan Roche2

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 16 DEC 2013

Assessed as up-to-date: 8 MAY 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD010525.pub2


How to Cite

Robertson L, Roche A. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in people undergoing major amputation of the lower extremity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD010525. DOI: 10.1002/14651858.CD010525.pub2.

Author Information

  1. 1

    The Freeman Hospital, Department of Vascular Surgery, Newcastle upon Tyne, UK

  2. 2

    University of Newcastle, Newcastle Upon Tyne, UK

*Lindsay Robertson, Department of Vascular Surgery, The Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, High Heaton, Newcastle upon Tyne, NE7 7DN, UK. lindsay.robertson@nuth.nhs.uk. lindsay.robertson@ed.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 16 DEC 2013

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Abstract

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Background

Patients undergoing major amputation of the lower limb are at increased risk of venous thromboembolism (VTE). Risk factors for VTE in amputees include advanced age, sedentary lifestyle, longstanding arterial disease and an identifiable hypercoagulable condition. Evidence suggests that pharmacological prophylaxis (for example heparin, factor Xa inhibitors, vitamin K antagonists, direct thrombin inhibitors, antiplatelets) is effective in preventing deep vein thrombosis (DVT) but it is associated with an increased risk of bleeding. Mechanical prophylaxis (for example antiembolism stockings, intermittent pneumatic compression and foot impulse devices), on the other hand, is non-invasive and has no side effects. However, it is not always appropriate in patients with contraindications such as peripheral arterial disease (PAD), arteriosclerosis or bilateral lower limb amputations. It is important to determine the most effective thromboprophylaxis and whether this is one treatment alone or in combination with another. To date, no systematic review has been conducted examining the effectiveness of thromboprophylaxis in preventing VTE in people undergoing amputation.

Objectives

To determine the effectiveness of thromboprophylaxis in preventing VTE in people undergoing major amputation of the lower extremity.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched the Specialised Register (last searched May 2013) and CENTRAL (2013, Issue 4). Clinical trials databases were searched (May 2013). No date or language restrictions were applied. Non-English trials were translated where required and reference lists of identified studies were handsearched.

Selection criteria

Randomised controlled trials and quasi-randomised controlled trials in which people undergoing a major unilateral or bilateral amputation (for example hip disarticulation, transfemoral, knee disarticulation and transtibial) of the lower extremity were allocated to different types or regimens of thromboprophylaxis (including pharmacological or mechanical prophylaxis) or placebo.

Data collection and analysis

Selection of studies, data extraction and risk of bias were completed independently by two review authors. Any disagreements were resolved by discussion. Meta-analysis could not be completed as the two included studies compared different treatments and therefore the data could not be pooled.

Main results

Two studies with a combined total of 288 participants met the inclusion criteria for this review. One study compared low molecular weight heparin with unfractionated heparin and found no difference between the treatments in the prevention of DVT (odds ratio (OR) 1.23, 95% confidence interval (CI) 0.28 to 5.35). No bleeding events or deaths occurred. This study was open label and therefore at a high risk of performance bias. Additionally, the method of randomisation was not reported and therefore the risk of selection bias was unclear. In the second study heparin did not significantly improve prevention of pulmonary embolism (OR 1.02, 95% CI 0.44 to 2.37) when compared to placebo. Furthermore, when the level of amputation was considered, the incidence of pulmonary embolism was similar between the two treatment groups: above knee amputation (OR 0.79, 95% CI 0.31 to 1.97) and below knee amputation (OR 1.53, 95% CI 0.09 to 26.43). Ten participants died during the study; five underwent a post-mortem and three were found to have had a recent pulmonary embolism, all of whom had been on placebo. Bleeding events were reported in less than 10% of participants in both treatment groups but specific data were not presented. This study did not report the methods used to conceal allocation of treatment and therefore it was unclear if selection bias occurred. However, this study appeared to be free from all other sources of bias. No study looked at mechanical prophylaxis.

Authors' conclusions

As only two studies were included in this review, each comparing different interventions, there is insufficient evidence to make any conclusions regarding the most effective thromboprophylaxis regimen in patients undergoing lower limb amputation. Further large-scale studies that are of good quality are required.

 

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Venous blood clot prevention in people undergoing lower limb amputation

Amputation of the leg is most often performed to remove dead tissue (gangrene), painful ulcers, tumours, or tissue with an inadequate blood supply. One of the most common causes of an inadequate blood supply is a narrowing of the arteries of the legs, which accounts for approximately 70% of amputations. In patients with this condition, blood clots are more likely to cause problems such as venous thromboembolism (VTE). This comprises two conditions, a blood clot in the legs (deep vein thrombosis (DVT)) or a blood clot in the arteries of the lungs (pulmonary embolism (PE)). The risk of these events occurring is higher in people undergoing amputations. There are two forms of preventive measures for VTE, drugs or compression devices. Drugs are proven to be effective in preventing VTE but are also associated with adverse side effects. Compression stockings or devices do not cause side effects but are not suitable for everyone. Current guidelines recommend that any person undergoing an amputation of the lower limb should be offered drugs to prevent a blood clot. However, in people with amputations it is not clear which method is best. This review aimed to establish the best method.

After searching for relevant studies, we found two studies with a combined total of 288 participants to be included in this review of evidence. One study compared two forms of the anticoagulant heparin. Low molecular weight heparin offered no significant improvement over unfractionated heparin in the prevention of DVT. Furthermore neither drug caused bleeding. However, in this study both the participants and study personnel were aware of which treatment was being administered. This may have biased the results. It is unclear if other bias was introduced in the study because the process of randomly allocating treatment was not adequately described. The second study concluded that heparin was not more effective in preventing a PE than placebo whether the amputation was above or below the knee. Bleeding occurred in less than 10% of each treatment group but the study authors did not report specific numbers and therefore this could not be analysed. This study did not report the methods used to conceal how treatment was allocated but it was judged to be free from other sources of bias.

This review found that there are too few trials to determine the most effective strategy in preventing VTE in people undergoing amputation of the lower limb. No study looked at mechanical forms of preventing VTE, such as compression devices, and therefore it is not possible to make any conclusions about these. Further good quality and large-scale studies are required.

 

Résumé

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La prophylaxie primaire de la thromboembolie veineuse chez les personnes subissant une amputation majeure de l'extrémité inférieure

Contexte

Les patients subissant une amputation majeure du membre inférieur courent un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV). Les facteurs de risque de TEV chez des amputés incluent un âge avancé, la sédentarité, les maladies artérielles de longue durée et un trouble d'hypercoagulabilité identifiable. Les preuves suggèrent que la prophylaxie pharmacologique (par exemple l'héparine, les inhibiteurs du facteur Xa, les antagonistes de la vitamine K, les inhibiteurs directs de la thrombine, les antiplaquettaires) est efficace pour prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP), mais elle est associée à un risque accru de saignement. La prophylaxie mécanique (par exemple, les bas anti-emboliques, la compression pneumatique intermittente et les dispositifs de stimulation fonctionnelle du pied), d'autre part, est non invasive et n'a pas d'effets secondaires. Cependant, elle n'est pas toujours appropriée chez les patients présentant des contre-indications telles que la maladie artérielle périphérique (MAP), l'artériosclérose ou une amputation bilatérale des membres inférieurs. Il est important de déterminer la thromboprophylaxie la plus efficace et s'il s'agit d'un traitement seul ou en association avec un autre. À ce jour, aucune revue systématique n'a été menée pour examiner l'efficacité de la thromboprophylaxie dans la prévention de la TEV chez les personnes subissant une amputation.

Objectifs

Déterminer l'efficacité de la thromboprophylaxie dans la prévention de la TEV chez les personnes subissant une amputation majeure de l'extrémité inférieure.

Stratégie de recherche documentaire

Le coordinateur de recherche d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en mai 2013) et dans CENTRAL (2013, numéro 4). Diverses bases de données d'essais cliniques ont également été consultées (mai 2013). Aucune restriction concernant la langue ou la date n'a été appliquée. Les études publiées dans d'autres langues que l'anglais ont été traduites au besoin et les références bibliographiques des études identifiées ont été examinées manuellement.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés dans lesquels les personnes subissant une amputation majeure unilatérale ou bilatérale de l'extrémité inférieure (par exemple une désarticulation de la hanche ou du genou, ou une amputation transfémorale ou transtibiale) ont été assignées à différents types de thromboprophylaxie (y compris la prophylaxie mécanique ou pharmacologique) ou à un placebo.

Recueil et analyse des données

La sélection des études, l'extraction des données et l'évaluation du risque de biais ont été effectuées de manière indépendante par deux auteurs de la revue. Les désaccords éventuels ont été résolus par la discussion. Une méta-analyse n'a pas pu être conduite puisque les deux études incluses comparaient des traitements différents et par conséquent, les données n'ont pas pu être combinées.

Résultats Principaux

Deux études portant sur un total combiné de 288 participants remplissaient les critères d'inclusion pour cette revue. La première a comparé l'héparine de bas poids moléculaire avec l'héparine non fractionnée et n'a trouvé aucune différence entre ces deux traitements dans la prévention de la TVP (rapport des cotes (RC) 1,23, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,28 à 5,35). Aucun événement hémorragique ou décès n'est survenu. Cette étude était ouverte et présentait donc un risque élevé de biais de performance. En outre, la méthode de randomisation n'était pas rapportée et par conséquent, le risque de biais de sélection n'était pas clair. Dans la deuxième étude, l'héparine n'a pas apporté d'amélioration significative dans la prévention de l'embolie pulmonaire (RC 1,02, IC à 95% 0,44 à 2,37) par rapport à un placebo. De plus, lorsque le niveau de l'amputation a été pris en compte, l'incidence de l'embolie pulmonaire était similaire entre les deux groupes de traitement: amputation au-dessus du genou (RC 0,79, IC à 95% 0,31 à 1,97) et en-dessous du genou (RC 1,53, IC à 95% 0,09 à 26,43). Dix participants sont décédés pendant l'étude; une autopsie a été pratiquée sur cinq d'entre eux et il a été découvert que trois avaient récemment été victimes d'une embolie pulmonaire, tous ayant été sous placebo. Des événements hémorragiques ont été rapportés chez moins de 10% des participants dans les deux groupes de traitement, mais les données exactes n'étaient pas présentées. Cette étude ne rapportait pas les méthodes utilisées pour l'assignation secrète du traitement et par conséquent, il était difficile de savoir si un biais de sélection était présent. Cependant, cette étude semblait être exempte de toute autre source de biais. Aucune étude n'a examiné la prophylaxie mécanique.

Conclusions des auteurs

Puisque deux études seulement ont été incluses dans cette revue, et chacune d'entre elles comparait des interventions différentes, il n'existe pas suffisamment de preuves pour tirer des conclusions quant à la thromboprophylaxie la plus efficace chez les patients subissant une amputation du membre inférieur. D'autres études à grande échelle et de bonne qualité sont nécessaires.

 

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La prophylaxie primaire de la thromboembolie veineuse chez les personnes subissant une amputation majeure de l'extrémité inférieure

Prévention de caillots de sang veineux chez les personnes subissant une amputation du membre inférieur

Une amputation de la jambe est le plus souvent pratiquée pour retirer des tissus morts (gangrène), des ulcères douloureux, des tumeurs, ou des tissus avec un apport sanguin insuffisant. L'une des causes les plus courantes d'un apport sanguin insuffisant est un rétrécissement des artères des jambes, ce qui représente environ 70% des amputations. Chez les patients atteints de cette condition, les caillots de sang sont plus susceptibles d'entraîner des problèmes tels que la thromboembolie veineuse (TEV). Cette appellation correspond à deux pathologies, un caillot de sang dans les jambes (thrombose veineuse profonde (TVP)) ou un caillot sanguin dans les artères des poumons (embolie pulmonaire (EP)). Le risque d'occurrence de ces événements est plus élevé chez les personnes subissant des amputations. Il existe deux types de mesures préventives pour la TEV, les médicaments ou les dispositifs de compression. Les médicaments ont démontré leur efficacité dans la prévention de la TEV, mais ils sont également associés à des effets secondaires indésirables. Les bas de contention ou les autres dispositifs de compression ne provoquent pas d'effets secondaires, mais ne conviennent pas à tout le monde. Les recommandations actuelles stipulent de donner à toute personne subissant une amputation des membres inférieurs des médicaments pour prévenir un caillot sanguin. Cependant, il n'est pas clair quelle méthode est la meilleure chez les personnes subissant une amputation. Cette revue visait à le déterminer.

Après avoir recherché des études pertinentes, nous avons trouvé deux études avec un total combiné de 288 participants pour être incluses dans cette revue de preuves. La première étude comparait deux formes de l'anticoagulant héparine. L'héparine de bas poids moléculaire n'a apporté aucune amélioration significative par rapport à l'héparine non fractionnée dans la prévention de la TVP. Par ailleurs, aucun des deux médicaments n'a provoqué de saignement. Cependant, dans cette étude les participants ainsi que les organisateurs savaient quel traitement était administré. Cela peut avoir faussé les résultats. Il n'est pas clair si d'autres biais étaient présents dans cette étude, car le processus d'attribution aléatoire des traitements n'était pas correctement décrit. La deuxième étude a conclu que l'héparine n'était pas plus efficace que le placebo pour prévenir une EP, que l'amputation se fasse au-dessus ou en-dessous du genou. Des saignements sont survenus dans moins de 10% des cas dans chaque groupe de traitement, mais les auteurs de l'étude ne rapportant pas de chiffres exacts, ces données n'ont pu être analysées. Cette étude ne rapportait pas les méthodes utilisées pour masquer la manière dont le traitement était assigné mais elle a été jugée exempte d'autres sources de biais.

Cette revue a conclu qu'il existe trop peu d'essais pour déterminer la stratégie la plus efficace pour la prévention de la TEV chez les personnes subissant une amputation du membre inférieur. Aucune étude n'examinait les formes mécaniques de prévention de la TEV, telles que les dispositifs de compression, et par conséquent, aucune conclusion n'a pu être formulée à ce sujet. Des études supplémentaires de bonne qualité et à grande échelle sont nécessaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé