Intervention Review

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Titrated oral misoprostol for augmenting labour to improve maternal and neonatal outcomes

  1. Joshua P Vogel1,2,*,
  2. Helen M West3,
  3. Therese Dowswell3

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 23 SEP 2013

Assessed as up-to-date: 29 JUL 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD010648.pub2


How to Cite

Vogel JP, West HM, Dowswell T. Titrated oral misoprostol for augmenting labour to improve maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD010648. DOI: 10.1002/14651858.CD010648.pub2.

Author Information

  1. 1

    World Health Organization, UNDP/UNFPA/UNICEF/WHO/Word Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction (HRP), Department of Reproductive Health and Research, Geneva, Switzerland

  2. 2

    University of Western Australia, School of Population Health, Faculty of Medicine, Dentistry and Health Sciences, Perth, Western Australia, Australia

  3. 3

    The University of Liverpool, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, Department of Women's and Children's Health, Liverpool, UK

*Joshua P Vogel, vogeljo@who.int. josh.vogel00@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 23 SEP 2013

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Abstract

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Background

Labour dystocia is associated with a number of adverse maternal and neonatal outcomes. Augmentation of labour is a commonly used intervention in cases of labour dystocia. Misoprostol is an inexpensive and stable prostaglandin E1 analogue that can be administered orally, vaginally, sublingually or rectally. Misoprostol has proven to be effective at stimulating uterine contractions although it can have serious, and even life-threatening side-effects. Titration refers to the process of adjusting the dose, frequency, or both, of a medication on the basis of frequent review to achieve optimal outcomes. Studies have reported on a range of misoprostol titration regimens used for labour induction and titrated misoprostol may potentially be effective and safe for augmentation of labour.

Objectives

To examine the effects and safety of titrated oral misoprostol compared with placebo, oxytocin, other interventions, or no active treatment, in women with labour dystocia.

Search methods

The Trials Search Co-ordinator of the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register; date of search: 29 May 2013. We also searched the reference lists of retrieved studies

Selection criteria

Randomised trials (including quasi-randomised and cluster-randomised trials) comparing titrated oral misoprostol with placebo, other interventions (e.g. oxytocin, other prostaglandins), or no treatment in women requiring augmentation of labour were eligible for inclusion.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed eligibility for inclusion, carried out data extraction and assessed risk of bias in included studies. Data were entered by one author and checked for accuracy.

Main results

We included two randomised trials with a total of 581 women each comparing different regimens of titrated oral misoprostol with intravenous oxytocin. One study compared 20 mcg doses of misoprostol dissolved in water (repeated every hour up to four hours, after which the dose was increased to 40 mcg per hour up to a maximum total dose of 1600 mcg), while the second study gave women 75 mcg doses (repeated after four hours provided there were no adverse effects observed).

Neither trial reported maternal death, severe maternal morbidity, or fetal/neonatal mortality outcomes, and only a few fetal/neonatal morbidity outcomes were considered, none of which were significantly different between groups. For several outcomes (such as maternal side-effects, instrumental birth, maternal blood transfusion for hypovolaemia and epidural analgesia), the number of events was generally too low for sufficient statistical power to be achieved. Maternal satisfaction was not reported in either trial. One trial reported a slight reduction in the median duration of labour from the start of augmentation to vaginal delivery in the oxytocin group.

Neither trial reported significantly higher rates of caesarean section (CS) in the oral misoprostol group. Rates of vaginal delivery within 12 and 24 hours of commencing augmentation were not significantly different in the trial using a 20 mcg misoprostol dose. Neither trial had significantly higher rates of uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes in the titrated oral misoprostol group. However, the rates of this outcome varied so greatly between the two studies as to suggest that other factors were at play. The only significant differences between groups related to uterine hyperstimulation (without fetal heart rate changes), and results were not consistent in the two trials. In the trial examining the higher dose of misoprostol, more women in the misoprostol group experienced hyperstimulation of labour measured over a 10-minute period compared with those receiving oxytocin (risk ratio (RR) 1.17, 95% confidence interval (CI) 1.02 to 1.35, 350 women). In the study examining the lower titrated dose of misoprostol, there was a lower incidence of tachysystole when labour was augmented with titrated oral misoprostol than with oxytocin (RR 0.39, 95% CI 0.17 to 0.91, 231 women) with no occurrences of hypertonus in either group of women.

Authors' conclusions

Important uncertainties still exist on the safety and acceptability of titrated oral misoprostol compared with intravenous oxytocin regimens in women with dystocia following spontaneous onset of labour. Although in facilities where electronic oxytocin infusion is not available, low-dose titrated misoprostol may offer a better alternative to an uncontrolled oxytocin infusion to avoid hyperstimulation. Further research is needed in both high- and low-resource settings More trials should be conducted to evaluate the effect of a standard titration oral misoprostol regimen, both following spontaneous labour and labour induction. Comparisons with other augmentation methods are also warranted, as are any effects on women's birth experiences.

 

Plain language summary

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Adjusted doses of oral misoprostol for treating slow progress in labour

Abnormally slow progress in labour (labour dystocia) may lead to serious complications including death for women and their babies. Drugs to increase the frequency and strength of contractions have often been used in such births. Misoprostol is an inexpensive and stable drug that stimulates uterine contractions, but it can have serious and even life-threatening side-effects and so the dose has to be carefully adjusted. Titration refers to the process of adjusting the dosing of a medication on the basis of frequent monitoring to achieve the best outcomes. Titrated misoprostol could be effective in treating delayed progress in labour and as an alternative to oxytocin which is harder to store and is given intravenously by infusion.

We identified two randomised controlled trials with 581 women requiring augmentation, each looking at different doses of oral misoprostol compared with oxytocin. One study gave 20 mcg doses of misoprostol every hour up to four hours, after which the dose was increased; the second gave women 75 mcg doses, repeated after four hours provided there were no adverse effects observed. Neither trial reported on the important safety outcomes of maternal or neonatal deaths, or severe maternal ill health.

One trial measured duration of labour from the start of augmentation, which was slightly shorter with intravenous oxytocin (5.20 hours compared with 5.22 hours). The number of vaginal deliveries within 12 and 24 hours, and caesarean section rates were similar. Neither trial reported clearly higher rates of uterine hyperstimulation with worrying fetal heart rate changes in the titrated oral misoprostol group. The rates of this outcome in the two studies varied greatly however. The evidence on uterine hyperstimulation without fetal heart rate changes was not consistent.

The number of women reporting nausea, vomiting, shivering and pyrexia was low with both misoprostol and oxytocin. Maternal satisfaction was not reported in either trial.

Important uncertainties still exist on the safety and acceptability of titrated oral misoprostol for labour dystocia, and further research is needed before it can be recommended as an alternative to oxytocin. However, in facilities that do not have access to electronic oxytocin infusion, lower doses of titrated misoprostol may be a better alternative to avoid hyperstimulation.

 

Résumé

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Administration de misoprostol par voie orale pour favoriser le travail afin d’améliorer les résultats maternels et néonataux

Contexte

La dystocie pendant le travail est associée à un certain nombre de résultats maternels et néonataux indésirables. L' accélération du travail est une intervention couramment utilisée dans les cas de dystocie pendant le travail. Le misoprostol est un médicament peu couteux et stable, analogue de la prostaglandine E1 qui peut être administré par voie orale, par voie basse, sublinguale ou par voie rectale. Le misoprostol s' est avéré être efficaces pour stimuler les contractions utérines bien qu’il puisse avoir de graves effets secondaires, voire engager le pronostic vital. La titration fait référence au processus d’ajustement de la dose, la fréquence, ou les deux, d'un médicament sur la base de réévaluations fréquentes afin d'obtenir des résultats optimaux. Des études ont examiné plusieurs schémas thérapeutiques de titration du misoprostol pour le déclenchement du travail et l’administration de misoprostol peut éventuellement être efficace et sûre pour l' accélération du travail.

Objectifs

Examiner les effets et l'innocuité de l’administration de misoprostol par voie orale par rapport à un placebo, l'ocytocine, d'autres interventions, ou l'absence de traitement actif, chez les femmes ayant une dystocie pendant le travail.

Stratégie de recherche documentaire

Le coordinateur de recherche du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance a effectué une recherche dans le registre du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance; date de la recherche: 29 mai 2013. Nous avons également consulté les références bibliographiques des études trouvées

Critères de sélection

Essais randomisés et quasi-randomisés (y compris les essais randomisés en cluster) comparant l’administration de misoprostol par voie orale à un placebo, d'autres interventions (par ex. l'ocytocine, d'autres prostaglandines), ou à l'absence de traitement chez les femmes nécessitant l' accélération du travail étaient éligibles pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité à l'inclusion, extrait les données et évalué le risque de biais dans les études incluses. Les données ont été saisies par un auteur et vérifié pour leur exactitude.

Résultats Principaux

Nous avons inclus deux essais randomisés totalisant 581 femmes comparant différents régimes d’administration de misoprostol par voie orale à l'ocytocine par voie intraveineuse. Une étude comparant des doses de 20 mcg de misoprostol dissoute dans l'eau (répété toutes les heures jusqu' à quatre heures, après quoi la dose était augmentée à 40 mcg par heure jusqu' à un maximum de dose totale de 1 600 mcg), tandis qu’une seconde étude délivrant aux femmes des doses de 75 mcg (répétée après quatre heures) ont montré il n'y avait aucun effet indésirable observé.

Cependant aucun essai n’a rapporté la mortalité maternelle, la morbidité maternelle sévère, ou les résultats de mortalité fœtale/néonatal, et seuls quelques résultats de morbidité fœtale/néonatale ont été pris en compte, dont aucun n'a été significativement différente entre les groupes. Pour plusieurs critères de jugement (tels que des effets secondaires chez la mère, l’assistance instrumentale, la transfusion maternelle sanguine pour l'hypovolémie et l'analgésie péridurale), le nombre d'événements était généralement trop faible pour qu’une puissance statistique suffisante puisse être obtenue. La satisfaction maternelle n’était rapportée dans aucun essai. Un essai rapportait une légère réduction de la durée médiane du travail après le début d’accélération de l'accouchement par voie basse dans le groupe sous ocytocine.

Cependant aucun essai ne rapportait des taux significativement plus élevés de césarienne (CS) dans le groupe sous misoprostol par voie orale. Les taux d'accouchement par voie basse dans les 12 et 24 heures après l'augmentation n'étaient pas significativement différent dans l'essai utilisant une dose de 20 mcg le misoprostol. Cependant aucun essai ne présentait des taux significativement plus élevés d'hyperstimulation utérine avec des modifications du rythme cardiaque fœtal dans le groupe sous misoprostol par voie orale. Les taux de ce critère de jugement variait de manière importante suggèrant que d'autres facteurs sont en jeu. La seule différence significative entre les groupes liés à l'hyperstimulation utérine (sans variation de la fréquence cardiaque fœtale), et les résultats n'étaient pas cohérents dans les deux essais. Dans l'essai examinant la dose plus élevée de misoprostol, davantage de femmes dans le groupe sous misoprostol ont ressenti une hyperstimulation de travail mesurée sur une période de 10 minutes par rapport à ceux recevant de l'ocytocine (risque relatif (RR) 1,17; intervalle de confiance (IC) à 95% 1,02 à 1,35, 350 femmes). Dans l'étude examinant la plus faible dose d’administration de misoprostol, il y avait une incidence plus faible de tachysystolie quand le travail était accéléré avec une titration de misoprostol par voie orale par rapport à l'ocytocine (RR 0,39, IC à 95% 0,17 à 0,91, 231 femmes) sans cas d’hypertonie dans aucun des groupes de femmes.

Conclusions des auteurs

D’importantes incertitudes subsistent encore sur l'innocuité et l'acceptabilité de l’administration de misoprostol par voie orale par rapport à l'ocytocine par voie intraveineuse dans les schémas thérapeutiques chez les femmes atteintes de dystocie suite à un début spontané du travail. Dans les établissements où la perfusion de l'ocytocine électroniques n'est pas disponible, le misoprostol à faible dose peut offrir une meilleure alternative à une perfusion d’ocytocine non contrôlées afin d'éviter une hyperstimulation. D'autres recherches sont nécessaires tant dans les pays à revenus élevés et que dans des environnements aux ressources limitées. Des essais devraient être réalisées pour évaluer l'effet d'un schéma de titration standard de misoprostol par voie orale, suite à un travail spontané ou lors d’un déclenchement de travail. La comparaisons avec d'autres méthodes d’accélération sont également nécessaires, comme le sont les effets sur l'accouchement des femmes.

 

Résumé simplifié

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Administration de misoprostol par voie orale pour favoriser le travail afin d’améliorer les résultats maternels et néonataux

Doses ajustées de misoprostol par voie orale pour prendre en charge la progression des travaux longs.

La progression lente du travail (dystocie pendant le travail) peut entraîner des complications graves, notamment le décès des femmes et de leurs bébés. Les médicaments augmentant la fréquence et la force des contractions ont souvent été utilisées durant ces accouchements. Le misoprostol est un médicament stable et peu couteux qui stimule les contractions utérines, mais peut avoir de graves effets secondaires voire engager le pronostic vital. La dose doit donc être soigneusement adaptée. La titration fait référence à un processus d’ajustement de la posologie d'un médicament sur la base d'une surveillance régulière afin d'obtenir les meilleurs résultats. La titration de misoprostol pourrait être efficace pour traiter une progression lente du travail et comme alternative à l'ocytocine, qui est plus difficile à conserver et administré par voie intraveineuse en perfusion.

Nous avons identifié deux essais contrôlés randomisés portant sur 581 femmes nécessitant l'augmentation, chacune ayant différentes doses de misoprostol par voie orale par rapport à l'ocytocine. Une étude délivrant une dose de 20 mcg de misoprostol toutes les heures jusqu'à quatre heures, puis la dose était augmentée; une seconds délivrant aux femmes des doses de 75 mcg répétées après quatre heures montrent qu’il n'y avait aucun effet indésirable observé. Cependant aucun essai ne documentait des résultats de sécurité sur la mortalité maternelle ou néonatale ou sur les problèmes maternels sévères.

Un essai a mesuré la durée du travail après le début de l'augmentation, qui était légèrement plus courte avec l'ocytocine par voie intraveineuse (5,20 heures par rapport à 5,22 heures). Le nombre d'accouchements par voie basse dans les 12 et 24 heures, et les taux de césarienne étaient similaires. Cependant aucun essai rapportait des taux plus élevés d'hyperstimulation utérine avec des modifications du rythme cardiaque fœtal inquiétant dans le groupe sous misoprostol par voie orale. Les taux de ce critère de jugement dans les deux études variaient considérablement cependant. Les preuves d’hyperstimulation utérine sans variation de la fréquence cardiaque fœtale n'était pas cohérentes.

Le nombre de femmes déclarant des nausées, des vomissements, des frissons et de la fièvre était faible à la fois avec le misoprostol et l'ocytocine. La satisfaction maternelle n’était rapportée dans aucun essai.

D’importantes incertitudes subsistent encore sur l'innocuité et l'acceptabilité de l’administration de misoprostol par voie orale pendant le travail difficile, et d'autres recherches sont nécessaires avant de pouvoir être recommandée comme alternative à l'ocytocine. Cependant, dans les établissements qui n'ont pas accès à la perfusion de l'ocytocine électroniques, des doses plus faibles de misoprostol peut être une meilleure alternative pour éviter hyperstimulation.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 9th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux; pour la France : Minist�re en charge de la Sant�