Laparoscopic surgery for endometriosis

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Endometriosis is the presence of endometrial glands or stroma in sites other than the uterine cavity and is associated with pain and subfertility. Surgical interventions aim to remove visible areas of endometriosis and restore the anatomy.

Objectives

To assess the effectiveness and safety of laparoscopic surgery in the treatment of painful symptoms and subfertility associated with endometriosis.

Search methods

This review has drawn on the search strategy developed by the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group including searching CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, and trial registries from inception to July 2013.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) were selected in which the effectiveness and safety of laparoscopic surgery used to treat pain or subfertility associated with endometriosis was compared with any other laparoscopic or robotic intervention, holistic or medical treatment or diagnostic laparoscopy only.

Data collection and analysis

Selection of studies, assessment of trial quality and extraction of relevant data were performed independently by two review authors with disagreements resolved by a third review author. The quality of evidence was evaluated using GRADE methods.

Main results

Ten RCTs were included in the review. The studies randomised 973 participants experiencing pain or subfertility associated with endometriosis. Five RCTs compared laparoscopic ablation or excision versus diagnostic laparoscopy only. Two RCTs compared laparoscopic excision versus diagnostic laparoscopy only. Two RCTs compared laparoscopic excision versus ablation. One RCT compared laparoscopic ablation versus diagnostic laparoscopy and injectable gonadotropin-releasing hormone analogue (GnRHa) (goserelin) with add-back therapy. Common limitations in the primary studies included lack of clearly-described blinding, failure to fully describe methods of randomisation and allocation concealment, and risk of attrition bias.

Laparoscopic surgery was associated with decreased overall pain (measured as ‘pain better or improved’) compared with diagnostic laparoscopy, both at six months (odds ratio (OR) 6.58, 95% CI 3.31 to 13.10, 3 RCTs, 171 participants, I2 = 0%, moderate quality evidence) and at 12 months (OR 10.00, 95% CI 3.21 to 31.17, 1 RCT, 69 participants, low quality evidence). Compared with diagnostic laparoscopy, laparoscopic surgery was also associated with an increased live birth or ongoing pregnancy rate (OR 1.94, 95% CI 1.20 to 3.16, P = 0.007, 2 RCTs, 382 participants, I2 = 0%, moderate quality evidence) and increased clinical pregnancy rate (OR 1.89, 95% CI 1.25 to 2.86, P = 0.003, 3 RCTs, 528 participants, I2 = 0%, moderate quality evidence). Two studies collected data on adverse events (including infection, vascular and visceral injury and conversion to laparotomy) and reported no events in either arm. Other studies did not report this outcome. The similar effect of laparoscopic surgery and diagnostic laparotomy on the rate of miscarriage per pregnancy was imprecise (OR 0.94, 95% CI 0.35 to 2.54, 2 studies, 112 women, moderate quality evidence).

When laparoscopic ablation was compared with diagnostic laparoscopy plus medical therapy (GnRHa plus add-back therapy), more women in the ablation group reported that they were pain free at 12 months (OR 5.63, 95% CI 1.18 to 26.85, 1 RCT, 35 participants, low quality evidence).

The difference between laparoscopic ablation and laparoscopic excision in the proportion of women reporting overall pain relief at 12 months on a VAS 0 to 10 pain scale was 0 (95% CI -1.22 to 1.22, P = 1.00, 1 RCT, 103 participants, low quality evidence).

Authors' conclusions

There is moderate quality evidence that laparoscopic surgery to treat mild and moderate endometriosis reduces overall pain and increases live birth or ongoing pregnancy rates. There is low quality evidence that laparoscopic excision and ablation were similarly effective in relieving pain, although there was only one relevant study. More research is needed considering severe endometriosis, different types of pain associated with endometriosis (for example dysmenorrhoea (pain with menstruation)) and comparing laparoscopic interventions with holistic and medical interventions. There was insufficient evidence on adverse events to allow any conclusions to be drawn regarding safety.

Résumé scientifique

La chirurgie laparoscopique pour l'endométriose

Contexte

L'endométriose consiste en la présence de glandes endométriales ou de stroma dans des sites autres que la cavité utérine et est associée à de la douleur et à une hypofertilité. Les interventions chirurgicales visent à éliminer les zones visibles d'endométriose et à restaurer l'anatomie.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la chirurgie laparoscopique dans le traitement de symptômes douloureux et l'hypofertilité associée à l'endométriose.

Stratégie de recherche documentaire

Cette revue s'est appuyée sur la stratégie de recherche développée par le registre du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité, notamment des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO et dans les registres d'essais cliniques de leur origine respective jusqu'à juillet 2013.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) ont été sélectionnés lorsque l'efficacité et l'innocuité de la chirurgie laparoscopique utilisée pour traiter la douleur ou l'hypofertilité associées à l'endométriose étaient comparées à une autre intervention laparoscopique ou robotisée, ou à un traitement holistique ou médical, ou au seul diagnostic de la laparoscopie.

Recueil et analyse des données

La sélection des études, l'évaluation de la qualité des essais et l'extraction des données pertinentes ont été réalisées indépendamment par deux auteurs de la revue et les désaccords ont été résolus par un troisième auteur de la revue. La qualité des preuves a été évaluée avec la méthode GRADE.

Résultats principaux

Dix ECR ont été inclus dans la revue. Les études randomisaient 973 participants souffrant de douleur ou d'hypofertilité associée à l'endométriose. Cinq ECR comparaient l'ablation laparoscopique ou l'excision par rapport au seul diagnostic de la laparoscopie. Deux ECR ont comparé l'excision laparoscopique par rapport au seul diagnostic de la laparoscopie. Deux ECR ont comparé l'excision laparoscopique par rapport à l'ablation. Un ECR a comparé l'ablation laparoscopique par rapport au diagnostic de la laparoscopie et à un analogue injectable de l'hormone entrainant la libération des ganodotrophines (GnRHa) (la goséréline) avec un traitement substitutif. Les limitations courantes dans les études primaires incluaient le manque de clarification de la mise en aveugle, l'échec pour décrire de façon exhaustive les méthodes de randomisation et d'assignation secrète et le risque de biais d'attrition.

La chirurgie laparoscopique était associée à une diminution de la douleur globale (mesurée en tant que «douleur mieux gérée ou améliorée ») par rapport au diagnostic de la laparoscopie, les deux à six mois (rapport des cotes (RC) de 6,58, IC à 95 % de 3,31 à 13,10, 3 ECR, 171 participants, I 2 = 0%, preuves de qualité modérée) et à 12 mois (RC de 10,00, IC à 95 % de 3,21 à 31,17, 1 ECR, 69 participants, preuves de faible qualité). Par rapport au diagnostic de la laparoscopie, la chirurgie laparoscopique était également associée à une augmentation du taux de naissances vivantes ou du taux de grossesses en cours (RC de 1,94, IC à 95 % de 1,20 à 3,16, P = 0,007, 2 ECR, 382 participants, I 2 = 0%, preuves de qualité modérée) et à une augmentation des taux de grossesses cliniques (RC de 1,89, IC à 95 % de 1,25 à 2,86, P = 0,003, 3 ECR, 528 participants, I 2 = 0%, preuves de qualité modérée). Deux études ont recueilli les données sur les effets indésirables (y compris l'infection, les lésions viscérales et vasculaires et le passage à la laparotomie) et ne rapportaient aucun effet dans aucun des groupes. D'autres études n'ont pas rendu compte de ce critère de jugement. L'effet similaire de la chirurgie laparoscopique et du diagnostic de la laparotomie sur le taux de fausse couche par grossesse était imprécis (RC de 0,94, IC à 95 % de 0,35 à 2,54, 2 études, 112 femmes, preuves de qualité modérée).

Lorsque l'ablation laparoscopique était comparée au diagnostic de la laparoscopie plus le traitement médical (GnRHa plus traitement substitutif), plus de femmes dans le groupe d'ablation indiquaient qu'elles ne ressentaient aucune douleur à 12 mois (RC de 5,63, IC à 95 % de 1,18 à 26,85, 1 ECR, 35 participants, preuves de faible qualité).

L'ablation laparoscopique et la différence entre l'excision laparoscopique dans la proportion de femmes déclarant un soulagement de la douleur globale à 12 mois sur une échelle EVA de 0 à 10 de la douleur était de 0 (IC à 95 % -1,22 à 1,22, P = 1,00, 1 ECR, 103 participants, preuves de faible qualité).

Conclusions des auteurs

Des preuves de qualité modérée indiquent que la chirurgie laparoscopique pour traiter l'endométriose légère et modérée réduit la douleur globale et augmente les taux de naissances vivantes ou de grossesses en cours. Des preuves de faible qualité indiquent que l'excision laparoscopique et l'ablation étaient aussi efficaces pour soulager la douleur, bien qu'il n'y ait qu'une seule étude pertinente. Des recherches supplémentaires sont nécessaires concernant l'endométriose sévère, les différents types de douleur associée à l'endométriose (par exemple la dysménorrhée (douleur lors des règles)) et comparant les interventions laparoscopiques et les interventions médicales et holistiques. Il n'y avait pas suffisamment de preuves sur les effets indésirables pour apporter des conclusions définitives concernant l'innocuité.

Plain language summary

Laparoscopic surgery for pain and subfertility associated with endometriosis

Background

Endometriosis is the presence in inappropriate sites of tissue that normally lines the uterus. It can cause pain and subfertility. Different treatments for endometriosis are available, one of which is laparoscopic ('key hole') surgery, performed to remove visible areas of endometriosis. Cochrane review authors assessed the evidence on the use of laparoscopic surgery to treat pain and fertility problems in women with endometriosis. Laparoscopic surgical techniques include ablation, which means destruction of a lesion (for example by burning), and excision, which means cutting a lesion out.

Study characteristics

We included 10 randomised controlled trials (involving 973 participants). They were conducted in Australia, Canada, Egypt, Iran and the United Kingdom. Most compared laparoscopic ablation or excision versus diagnostic laparoscopy only. Four of the 10 studies reported their source of funding. The evidence was current to July 2013.

Key results

We found that laparoscopic surgery may be of benefit in treating overall pain and subfertility associated with mild to moderate endometriosis. Laparoscopic excision and ablation were similarly effective in relieving pain, although this result came from a single study. There was insufficient evidence on adverse events to allow any conclusions to be drawn regarding safety.

Quality of the evidence

The quality of the evidence was moderate with regard to the effectiveness of laparoscopic surgery. Additional studies are needed in this field, and these should report adverse events as an outcome.

Résumé simplifié

La chirurgie laparoscopique pour la douleur et l'hypofertilité associée à l'endométriose

Contexte

L'endométriose consiste en la présence dans des endroits inappropriés de tissu tapissant normalement l'utérus. Elle peut provoquer des douleurs et une hypofertilité. Différents traitements pour l'endométriose sont disponibles, dont l'un est la chirurgie laparoscopique (« coelioscopie ») effectuée pour éliminer les zones visibles d'endométriose. Les auteurs de la revue Cochrane ont évalué les données sur l'utilisation de la chirurgie laparoscopique pour traiter la douleur et les problèmes de fertilité chez les femmes atteintes d'endométriose. Les techniques de la chirurgie laparoscopique incluent l'ablation, ce qui signifie détruire la lésion (par exemple par la brûlure) et l'excision, ce qui signifie couper la lésion.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus 10 essais contrôlés randomisés (portant sur 973 participants). Ils ont été réalisés en Australie, au Canada, en Égypte, en Iran et au Royaume-Uni. La plupart comparaient l'ablation laparoscopique ou l'excision par rapport au seul diagnostic de la laparoscopie. Quatre des 10 études avaient rendu compte de leur source de financement. Les preuves étaient à jour en juillet 2013.

Résultats principaux

Nous avons trouvé que la chirurgie laparoscopique est susceptible d'être bénéfique dans le traitement de la douleur globale et l'hypofertilité associées à l'endométriose légère à modérée. L'excision laparoscopique et l'ablation étaient aussi efficaces pour soulager la douleur, bien que ce résultat provienne d'une seule étude. Il n'y avait pas suffisamment de preuves sur les effets indésirables pour apporter des conclusions définitives concernant l'innocuité.

Qualité des preuves

La qualité des preuves était modérée en ce qui concerne l'efficacité de la chirurgie laparoscopique. Des études supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine et ces essais devraient rapporter les effets indésirables en tant que critère de jugement.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th August, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

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