Antithrombotic treatment after stroke due to intracerebral haemorrhage

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Survivors of stroke due to intracerebral haemorrhage (ICH) are at risk of thromboembolism. Antithrombotic (antiplatelet or anticoagulant) treatments may lower the risk of thromboembolism after ICH, but they may increase the risks of bleeding.

Objectives

To determine the overall effectiveness and safety of antithrombotic drugs for people with ICH.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (24 March 2017). We also searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL: the Cochrane Library 2017, Issue 3), MEDLINE Ovid (from 1948 to March 2017), Embase Ovid (from 1980 to March 2017), and online registries of clinical trials (8 March 2017). We also screened the reference lists of included trials for additional, potentially relevant studies.

Selection criteria

We selected all randomised controlled trials (RCTs) of any antithrombotic treatment after ICH.

Data collection and analysis

Three review authors independently extracted data. We converted categorical estimates of effect to the risk ratio (RR) or odds ratio (OR), as appropriate. We divided our analyses into short- and long-term treatment, and used fixed-effect modelling for meta-analyses. Three review authors independently assessed the included RCTs for risks of bias and we created a 'Summary of findings' table using GRADE.

Main results

We included two RCTs with a total of 121 participants. Both RCTs were of short-term parenteral anticoagulation early after ICH: one tested heparin and the other enoxaparin. The risk of bias in the included RCTs was generally unclear or low, with the exception of blinding of participants and personnel, which was not done. The included RCTs did not report our chosen primary outcome (a composite outcome of all serious vascular events including ischaemic stroke, myocardial infarction, other major ischaemic event, ICH, major extracerebral haemorrhage, and vascular death). Parenteral anticoagulation did not cause a statistically significant difference in case fatality (RR 1.25, 95% confidence interval (CI) 0.38 to 4.07 in one RCT involving 46 participants, low-quality evidence), ICH, or major extracerebral haemorrhage (no detected events in one RCT involving 75 participants, low-quality evidence), growth of ICH (RR 1.64, 95% CI 0.51 to 5.29 in two RCTs involving 121 participants, low-quality evidence), deep vein thrombosis (RR 0.99, 95% CI 0.49 to 1.96 in two RCTs involving 121 participants, low quality evidence), or major ischaemic events (RR 0.54, 95% CI 0.23 to 1.28 in two RCTs involving 121 participants, low quality evidence).

Authors' conclusions

There is insufficient evidence from RCTs to support or discourage the use of antithrombotic treatment after ICH. RCTs comparing starting versus avoiding antiplatelet or anticoagulant drugs after ICH appear justified and are needed in clinical practice.

Résumé scientifique

Traitement antithrombotique après un accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une hémorragie intracérébrale

Contexte

Les survivants d'un AVC dû à une hémorragie intracérébrale (HIC) présentent un risque de thromboembolie. Les traitements antithrombotiques (antiplaquettaires ou anticoagulants) pourraient réduire le risque de thromboembolie après une HIC, mais ils peuvent augmenter les risques d'hémorragie.

Objectifs

Déterminer l'efficacité globale et l'innocuité des médicaments antithrombotiques pour les personnes atteintes d'HIC.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (24 mars 2017). Nous avons également consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL : la Bibliothèque Cochrane 2017, numéro 3), MEDLINE Ovid (de 1948 à mars 2017), Embase Ovid (de 1980 à mars 2017) et les registres d'essais cliniques en ligne (8 mars 2017). Nous avons également passé au crible les références bibliographiques des essais inclus pour obtenir des études supplémentaires et potentiellement pertinentes.

Critères de sélection

Nous avons sélectionné tous les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur tout traitement antithrombotique après une HIC.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données. Nous avons converti les estimations catégoriques de l'effet au risque relatif (RR) ou au rapport des cotes (RC), selon le cas. Nous avons divisé nos analyses en traitement à court et à long terme, et utilisé la modélisation à effets fixes pour les méta-analyses. Trois auteurs de la revue ont indépendamment évalué les ECR inclus en termes de risques de biais et nous avons créé un tableau « Résumé des résultats » en utilisant le système GRADE.

Résultats principaux

Nous avons inclus deux ECR avec un total de 121 participants. Les deux ECR traitaient de l'anticoagulation parentérale à court terme peu après une HIC : un essai portait sur l'héparine et l'autre sur l'énoxaparine. Le risque de biais dans les ECR inclus était généralement faible ou incertain, à l'exception de la mise en aveugle des participants et du personnel, ce qui n'a pas été effectué. Les ECR inclus n'ont pas rendu compte de notre principal critère de jugement choisi (un critère de jugement composite de tous les événements vasculaires graves, notamment AVC ischémique, infarctus du myocarde, autre événement ischémique majeur, HIC, hémorragie extracérébrale majeure et décès d'origine vasculaire). L'anticoagulation parentérale n'a pas entraîné de différence statistiquement significative en termes de létalité (RR 1,25, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,38 à 4,07 dans un ECR impliquant 46 participants, preuves de faible qualité), d'HIC ou d'hémorragie extracérébrale majeure (aucun événement détecté dans un ECR impliquant 75 participants, preuves de faible qualité), d'augmentation de l'HIC (RR 1,64, IC à 95 % 0,51 à 5,29 dans deux ECR impliquant 121 participants, preuves de faible qualité), de thrombose veineuse profonde (RR 0,99, IC à 95 % 0,49 à 1,96 dans deux ECR impliquant 121 participants, preuves de faible qualité) ou d'événements ischémiques majeurs (RR 0,54, IC à 95 % 0,23 à 1,28 dans deux ECR impliquant 121 participants, preuves de faible qualité).

Conclusions des auteurs

Il n'existe pas suffisamment de preuves issues d'ECR pour recommander ou déconseiller l'utilisation de traitement antithrombotique après une HIC. Des ECR comparant l'initialisation versus la dispense de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants après une HIC semblent justifiés et sont nécessaires dans la pratique clinique.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Barbara Fowler et révisée par Cochrane France

Plain language summary

Drugs to prevent clots after bleeding in the brain

Review question

What is the effectiveness and safety of medications used to prevent clots (antithrombotic treatments) both in the early stages and long-term in people who have had a bleed within their brain (intracerebral haemorrhage)?

Background

People with stroke due to bleeding in the brain (also known as intracerebral haemorrhage: ICH) are more likely to develop clots in their blood vessels due to immobility (in the early stages) and due to other medical conditions (in the long term). Blood clots in the lungs, brain, or other organs can cause serious illness or death. Drugs that prevent clots (also known as 'antithrombotic drugs') might be useful to stop clot formation in people with ICH. However, these drugs can also cause serious bleeding complications.

Study characteristics

From extensive searches conducted on 8 March 2017, we identified two relevant randomised controlled trials (RCTs), which are the fairest tests of treatment. There were 121 participants in these two trials, which compared blood-thinning 'anticoagulant' drugs (heparin in one and enoxaparin in the other) delivered by injections under the skin versus no anticoagulant drug soon after ICH.

Key results

The primary outcome of this review was the combined risk of several important clinical outcome events (such as another intracerebral haemorrhage, ischaemic stroke, or death from a cardiovascular cause). We were not able to calculate this outcome for the included studies. Neither RCT reported on recovery of independence or mental abilities. One RCT involving 46 participants reported on case fatality associated with short-term antithrombotic treatment, and did not find a statistically meaningful effect. For the consequences of treatment that could be analysed, the risk estimates were imprecise and uncertain. Therefore, the potential benefits and harms of antithrombotic drugs soon after a stroke due to bleeding in the brain remain unclear. New high-quality RCTs investigating the use of antithrombotic treatment after stroke due to ICH appear justified and are needed.

Quality of the evidence

The overall quality of the evidence was low. This is due to the way the included trials were conducted and reported, as well as the small number of participants, which may not have been high enough to detect small differences between the antithrombotic treatment and no antithrombotic treatment groups.

Résumé simplifié

Médicaments pour la prévention de caillots après une hémorragie dans le cerveau

Question de la revue

Quelles sont l'efficacité et l'innocuité des médicaments utilisés pour prévenir les caillots (traitements antithrombotiques) à la fois dans les premiers stades et à long terme chez les personnes ayant eu une hémorragie à l'intérieur du cerveau (hémorragie intracérébrale) ?

Contexte

Les personnes atteintes d'un accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une hémorragie dans le cerveau (également connue sous le nom d'hémorragie intracérébrale : HIC) sont plus susceptibles de développer des caillots dans leurs vaisseaux sanguins en raison de l'immobilité (dans les premiers stades) et en raison d'autres problèmes médicaux (à long terme). Les caillots sanguins présents dans les poumons, le cerveau ou d'autres organes peuvent entraîner une maladie grave ou un décès. Les médicaments qui préviennent les caillots (également connus sous le nom de « médicaments antithrombotiques ») pourraient être utiles pour arrêter la formation de caillots chez les personnes atteintes d'HIC. Cependant, ces médicaments peuvent également entraîner de graves complications hémorragiques.

Caractéristiques de l'étude

À partir de recherches exhaustives réalisées le 8 mars 2017, nous avons identifié deux essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents, lesquels sont les tests de traitement les plus justes. Ces deux essais incluaient 121 participants, et comparaient des médicaments qui fluidifient le sang ou « anticoagulants » (héparine dans un essai et énoxaparine dans l'autre) administrés par des injections sous la peau, par rapport à l'absence de médicament anticoagulant peu de temps après une HIC.

Principaux résultats

Le critère de jugement principal de cette revue était le risque combiné de plusieurs événements présentant des résultats cliniques importants (tels qu'une autre hémorragie intracérébrale, un AVC ischémique ou un décès de cause cardiovasculaire). Nous n'avons pas été en mesure de calculer ce critère de jugement pour les études incluses. Aucun des ECR n'a indiqué de récupération de l'indépendance ou des capacités mentales. Un ECR impliquant 46 participants a indiqué un taux de létalité associé au traitement antithrombotique à court terme, et n'a pas trouvé d'effet statistiquement significatif. Quant aux conséquences des traitements qui ont pu être analysées, les estimations du risque étaient imprécises et incertaines. Par conséquent, les bénéfices et les effets délétères potentiels des médicaments antithrombotiques peu de temps après un accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une hémorragie dans le cerveau restent indéterminés. De nouveaux ECR de haute qualité examinant l'utilisation de traitement antithrombotique après un accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une HIC semblent justifiés et sont nécessaires.

Qualité des preuves

La qualité globale des preuves était faible. Cela est dû à la manière dont les essais inclus ont été réalisés et documentés, ainsi qu'au faible nombre de participants, qui pourrait ne pas avoir été suffisant pour détecter de petites différences entre les groupes à traitement antithrombotique et sans traitement antithrombotique.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Barbara Fowler et révisée par Cochrane France

Resumo para leigos

Fármacos para prevenir coágulos após sangramento no cérebro

Pergunta de revisão

Qual é a eficácia e a segurança dos medicamentos usados para prevenir coágulos (tratamentos antitrombóticos) tanto na fase inicial e a longo prazo em pessoas que tiveram uma hemorragia dentro do cérebro (hemorragia intracerebral)?

Contexto

As pessoas com acidente vascular cerebral devido a sangramento no cérebro (também conhecido como hemorragia intracerebral: HIC) são mais propensas a desenvolver coágulos nos seus vasos sanguíneos devido à imobilidade (na fase inicial) e outras condições médicas (a longo prazo). Coágulos de sangue no cérebro, pulmões ou outros órgãos podem causar doença grave ou até morte. Fármacos que impedem a formação de coágulos (também conhecido como 'anti-coagulantes') podem ser úteis em pessoas com HIC. No entanto, esses fármacos também podem causar sérias complicações hemorrágicas.

Características dos estudos

Após uma pesquisa extensa, realizada em 8 de março de 2017, identificamos dois ensaios aleatorizados. Havia 121 participantes nestes dois ensaios, que comparou fármacos 'anticoagulantes' (heparina num dos estudos, enoxaparina no outro) administradas por injeções sob a pele contra nenhuma droga anticoagulante logo após ICH.

Principais resultados

O principal resultado desta revisão foi o risco combinado de vários eventos importantes (tais como outra hemorragia intracerebral, acidente vascular cerebral isquémico ou morte de causa cardiovascular). Não fomos capazes de calcular este resultado para estudos incluídos. Nenhum dos estudos relatou informação sobre a recuperação da independência ou capacidades mentais. Um estudo com 46 participantes relatou que em fatalidade caso associado com o tratamento antitrombótico a curto prazo e não encontrou um efeito estatisticamente significativo. Para as consequências do tratamento que puderam ser analisadas, as estimativas de risco eram imprecisas e incertas. Assim, os potenciais benefícios e prejuízos de fármacos anti-trombóticos, após um acidente vascular cerebral devido a hemorragias cerebrais permanecem incertos. Novas estudos de alta qualidade que estudem o uso de tratamento antitrombótico após um acidente vascular cerebral devido a HIC parecem ser justificados e necessários.

Qualidade da evidência

A qualidade da evidência como um todo era baixa. Isto é devido à maneira como os estudos incluídos foram conduzidos e relatados, bem como o pequeno número de participantes, que não pode ter sido alto o suficiente para identificar pequenas diferenças entre os grupos em estudo.

Notas de tradução

Tradução por: Gonçalo S Duarte, Laboratório de Farmacologia Clínica e Terapêutica, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, com o apoio da Cochrane Portugal