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Abreviaturas
CHC

carcinoma hepatocelular

IOM

Institute of Medicin (Instituto de Medicina)

VHC

virus de la hepatitis C

VIH

virus de la inmunodeficiencia humana.

Se estima que, en la actualidad, entre 3 y 4 millones de personas en Estados Unidos y Suprimir 170 millones en todo el mundo presentan una infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC)[1-3]. El VHC sigue siendo la infección crónica transmitida por la sangre que aparece con más frecuencia en Estados Unidos, y supone hasta dos tercios de los nuevos casos diagnosticados de hepatopatía crónica[3, 4]. Como este virus se transmite principalmente por vía parenteral, sabemos que determinadas poblaciones presentan un mayor riesgo de exposición: las personas que recibieron transfusiones de sangre antes de 1992 o factores de la coagulación antes de 1987, las que padecen hemofilia, los pacientes en hemodiálisis, los individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y las personas que utilizan drogas por vía intravenosa[5]. Estos grupos se incluyen por tanto en las recomendaciones actuales para identificar a los individuos que podrían beneficiarse de una detección precoz[5, 6] (Tabla 1). Aunque dichas recomendaciones comenzaron a utilizarse hace más de una década, todavía se cuestiona si la estrategia que proponen ha resultado eficaz para identificar a los individuos con infección crónica por el VHC, la mayoría de los cuales nacieron entre 1945 y 1964[3]. Una consideración adicional es que algunas de las poblaciones que presentan la mayor prevalencia del VHC (como las personas que utilizan drogas por vía intravenosa, los reclusos o los mendigos) podrían no tener acceso al sistema sanitario o no estar incluidas en los programas de vigilancia poblacional, por lo que la verdadera prevalencia del VHC podría estar cambiar por subvalorada[1]. En Estados Unidos, el medio más frecuente de transmisión del VHC sigue siendo el uso de drogas por vía parenteral; la seroprevalencia de anticuerpos frente al VHC podría ser superior al 70 % después de 3–5 años de exposición habitual[7, 8] (Figura 1). Los esfuerzos por implantar estrategias de prevención y tratamiento en esta población podrían ser cada vez más importantes para controlar la aparición de nuevas infecciones por el VHC.

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Figure 1. Factores de riesgo de exposición en los 6 meses previos a la presentación de una infección aguda por el VHC (identificados en 2075 individuos incluidos en un programa de seguimiento nacional realizado por los Centers for Disease Control and Prevention entre 1994 y 2006). *La categoría de pareja sexual VHC-positiva incluye tanto la sospecha como la confirmación de la positividad para VHC. **La categoría de riesgo combinada indica aquellas circunstancias en las que el individuo reconoce un riesgo de exposición pero no especifica la categoría. Adaptado con permiso de Archives of Internal Medicine[7].

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Table 1. Individuos de riesgo en los que se recomienda actualmente el tamizaje del VHC
 
  1. Esta tabla se ha adaptado con permiso de Hepatology[5] y MMWR Recommendations and Reports[6].

Individuos que utilizan drogas por vía parenteral o con historial de consumo de drogas por vía parenteral
Individuos infectados por el VIH
Individuos con hemofilia
Individuos que recibieron factores de la coagulación u otros derivados sanguíneos antes de 1987
Pacientes en hemodiálisis
Individuos con niveles elevados de enzimas hepáticas
Individuos que recibieron un trasplante de órgano sólido antes de 1992
Individuos que recibieron transfusiones de sangre antes de 1992
Niños nacidos de madres VHC-positivas
Individuos con cualquier exposición potencial conocida, a través de donantes de sangre, donantes de órganos o exposición laboral a individuos VHC-positivos, o bien parejas sexuales infectadas por el VHC

La importancia de contar con estrategias de detección eficaces se ha visto reforzada por la reciente disponibilidad de terapias antivirales, cada vez más eficaces[9, 10]. La consecución del aclaramiento viral a largo plazo después de un ciclo de terapia antiviral (lo que se conoce como »respuesta virológica sostenida»), es duradera, y demuestra que el VHC se puede erradicar con un tratamiento eficaz[11, 12]. Además, un tratamiento cambiar por exitoso de la infección puede tener un gran impacto sobre la evolución natural de la hepatopatía crónica asociada a este virus, dado que la consecución de una respuesta virológica sostenida podría dar lugar a una importante disminución del riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC) y de la mortalidad relacionada con cambiar por la enfermedad hepática[13-17]. Aunque un paso importante para minimizar la carga global asociada a las infecciones por el VHC consiste en identificar a aquellos individuos con infección crónica por el virus que pueden ser candidatos a la terapia antiviral, datos recientes indican que la mayor parte de las personas con infección crónica por el VHC no han sido diagnosticadas y no cambiar por no han recibido tratamiento (Figura 2). Aproximadamente el 75 % de los estadounidenses con infección crónica por el VHC no saben que están infectados[18] y solo un pequeño porcentaje de los pacientes diagnosticados recibe terapia antiviral[19-22]. Algunos obstáculos para el tratamiento son la cambiar por falla en la identificación identificación de la infección, la falta de cambiar por percepción sobre su gravedad, el acceso limitado a un seguro o sistema de asistencia sanitaria, el cambiar por temor a los efectos adversos del tratamiento y una percepción errónea sobre su eficacia[23]. Esbozando una estrategia nacional para la prevención y control del VHC, un reciente informe del Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM) subrayaba estas circunstancias, así como la importancia de una mayor cambiar por concientización, reconocimiento y manejo de la infección crónica por el VHC[18].

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Figure 2. Porcentajes estimados de individuos con infección crónica por el VHC en Estados Unidos que han sido diagnosticados de la infección y han recibido terapia antiviral[18-22].

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Hasta un 85 % de los adultos expuestos de forma aguda al VHC progresan hacia infección crónica, y al menos el 20 % de ellos podrían progresar hacia una cambiar a enfermedad hepática avanzada a lo largo de un periodo de 20 a 30 años[24]. Los factores que se asocian a un mayor riesgo de progresión de la enfermedad son la duración de la infección por el VHC, cambiar por el consumo importante de alcohol, cambiar por la edad avanzada, la obesidad, el hígado graso, el sexo masculino y la coinfección por el VIH, con recuentos bajos de células CD4[25]. La hepatopatía crónica asociada al VHC supone una importante carga sanitaria en Estados Unidos y el resto del mundo, y da lugar a una importante morbimortalidad. En la actualidad, en Estados Unidos se registran más de 12 000 cambiar por muertes anuales por enfermedad hepática relacionada con el VHC[26] y, a escala global, podrían atribuirse a este virus más de 360 000 muertes anuales[27]. A medida que los individuos infectados por el VHC envejecen y aumenta la duración de su infección crónica, también aumenta la prevalencia de fibrosis hepática avanzada, enfermedad hepática terminal y CHC. De hecho, la prevalencia de cirrosis y descompensación se ha duplicado durante la última década, y la prevalencia del CHC se ha aumentado 20 veces[28]. Aunque la infección por el VHC sigue siendo la principal indicación para el trasplante de hígado en Estados Unidos, la proporción de casos atribuibles al VHC parece haberse estabilizado, quizá debido al envejecimiento de estos pacientes. Sin embargo, la proporción de trasplantes relacionados con el CHC está aumentando rápidamente, y en la mayoría de los casos su causa cambiar por es el VHC[29-31] (Figura 3).

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Figure 3. Número de trasplantes hepáticos realizados anualmente en Estados Unidos por la infección crónica por el VHC y el CHC, entre 1992 y 2010 (basado en datos de la Organ Procurement and Transplantation Network y el Scientific Registry of Transplant Recipients)[32].

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Se estima que la prevalencia global de infección por el VHC en Estados Unidos disminuirá durante las dos próximas décadas, pero la carga social y sanitaria asociada a la enfermedad hepática progresiva relacionada con el VHC seguirá aumentando[33, 34]. Los modelos predictivos estiman que el porcentaje de individuos con infección crónica por VHC y cirrosis se aproximará al 50 % en el año 2030 (Figura 4). Del mismo modo, se espera que durante este periodo también aumente la prevalencia de descompensación clínica y de CHC asociado al VHC. Además, el número anual de muertes por cambiar por enfermedad hepática atribuidas a la infección crónica por el VHC podría más que duplicarse en los próximos años, hasta el 2030[33]. Suprimir cambiar por Finalmente, esta tendencia cambiar por tendrá también un impacto económico. La carga económica estimada de la infección por el VHC en Estados Unidos en 1997 fue de 5500 millones de dólares[35]. Se espera que esta cifra suprimir se duplique en la década siguiente, hasta quedar justo por debajo de los 10 000 millones de dólares anuales[36].

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Figure 4. Estimación de prevalencia de la cirrosis en individuos con infección crónica por el VHC en Estados Unidos hasta el año 2030 (basada en datos de un modelo predictivo)[33].

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La terapia antiviral cambiar por debe reducir la prevalencia de cirrosis cambiar por y las muertes relacionadas con cambiar por la enfermedad hepática asociadas al VHC, y el impacto de esta terapia cambiar por deberá ser mayor a medida que mejore la eficacia del tratamiento. Durante la próxima década, el tratamiento de la mitad de las personas actualmente infectadas por el VHC, podría dar lugar a una reducción global del 30 % al 40 % de la insuficiencia hepática, el CHC y la mortalidad relacionada con cambiar por la enfermedad hepática[33]. Estos hallazgos subrayan la importancia de la detección precoz y de una adecuada selección de los candidatos al tratamiento. Cambiar por Un mejor entendimiento de las características demográficas de la infección por el VHC podría dar lugar a estrategias de detección más eficaces, que podrían incluir tanto un enfoque cambiar por dirigido, como la selección de una red más amplia, basada en los grupos de edad que presentaban cambiar por el mayor riesgo de exposición en el pasado[37]. Por último, para controlar las nuevas infecciones por el VHC será necesario realizar un esfuerzo continuado cambiar por para educar y cambiar por concientizar a las poblaciones de mayor riesgo, incluidos los usuarios de drogas por vía parenteral.

Referencias bibliográficas

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  2. Referencias bibliográficas