Evolución natural y estratificación del carcinoma hepatocelular

Authors

  • Alejandro Forner M. D.,

    Corresponding author
    1. De: Grupo Barcelona Clinic Liver Cancer, Servicio de Hepatología, Hospital Clínic, Barcelona, IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
    2. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Barcelona, España
    • A. Forner, Grupo Barcelona Clinic Liver Cancer, Servicio de Hepatología, Hospital Clínic, Barcelona, IDIBAPS, Universidad de Barcelona, c/ Villarroel 170, E-08036, Barcelona, España. Correo electrónico: aforner@clinic.ub.es

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  • Carlos Rodríguez-López M. D.,

    1. De: Grupo Barcelona Clinic Liver Cancer, Servicio de Hepatología, Hospital Clínic, Barcelona, IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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  • María Reig M. D.

    1. De: Grupo Barcelona Clinic Liver Cancer, Servicio de Hepatología, Hospital Clínic, Barcelona, IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
    2. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Barcelona, España
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Abreviaturas
BCLC

Barcelona Clinic Liver Cancer

CHC

carcinoma hepatocelular

CF

capacidad funcional

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group

TH

trasplante de hígado.

La estimación del pronóstico es uno de los principales desafíos a los que se enfrentan los médicos ante un diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC). Esto no era difícil hace algunos años, ya que en la mayoría de los pacientes el CHC se diagnosticaba en un estadio avanzado y sintomático que solía coincidir con descompensación hepática. En ese momento, el tratamiento no era factible y el pronóstico a corto plazo era funesto. Por lo tanto, los pacientes con CHC y capacidad funcional alterada, o considerados como “clase C” en la escala de Child-Pugh, sin posibilidad de recibir un trasplante, se clasificaban como pacientes terminales; y eran paciente fáciles de reconocer en la práctica clínica diaria. Esta situación tan pesimista ha cambiado por completo. Las prácticas de seguimiento han dado lugar a un aumento del número de pacientes que reciben un diagnóstico precoz del CHC, y la terapia es eficaz en estos pacientes erase, con una mediana de supervivencia superior a los 5 años. Así pues el objetivo actual, una vez identificado el CHC, es predecir con exactitud el resultado esperado y ayudar a los médicos y a sus pacientes a seleccionar la mejor opción de tratamiento[1].

El CHC suele asociarse a hepatopatía crónica, por lo que cualquier intento de determinar el pronóstico no solo debe tener en cuenta la carga tumoral sino también el grado de alteración de la función hepática. Además, el pronóstico debe incorporar la evaluación de los síntomas relacionados con el cáncer (procedimiento ya bien establecido en la práctica oncológica), ya que dichos síntomas han mostrado un valor predictivo incuestionable[2, 3]. Se han realizado varias propuestas de estratificación de los pacientes en función del resultado esperado, y en la Tabla 1 se describen las que presentan una mayor proyección[4]. La mayoría de ellas surgen de analizar la asociación entre un determinado parámetro clínico o anatomopatológico y la sobrevida, lo que en última instancia da lugar a una división, de acuerdo con una ecuación derivada de un análisis de regresión de Cox multivariado o con una puntuación obtenida de la suma de los valores asignados a los parámetros significativos. Por desgracia, la mayoría de estos sistemas de estratificación no valoran la presencia de síntomas relacionados con el cáncer. Además, cualquier sistema destinado a ser clínicamente útil debería intentar relacionar de la mejor manera posible el pronóstico y la indicación del tratamiento. Lamentablemente, no es este el caso de los sistemas de asignación a categorías o puntuaciones, que hasta cierto punto pueden incluir en la misma categoría a pacientes que podrían ser candidatos a terapia curativa y a pacientes que solo deberían recibir terapia paliativa[4].

Table 1. Sistemas pronósticos para predecir la evolución de los pacientes con CHC
Sistema pronóstico (año)NEstadio tumoralFunción hepáticaEstado FuncionalEstadios/puntuaciones
  1. Abreviaturas. AFP: alfa-fetoproteína; AJCC: American Joint Committee on Cancer; CLIP: Cancer of the Liver Italian Program; CUPI: Chinese University Prognostic Index; GRETCH: Groupe d'Etude de Traitement du Carcinoma; JIS: Japan Integrated Staging; LCSGJ: Liver Cancer Study Group of Japan; PIVKA: proteínas inducidas por ausencia o antagonistas de la vitamina K (protein induced by vitamin K absence or antagonist); TNM: tumor-ganglios-metástasis.

  2. Adaptado con permiso de Seminars in Liver Disease[4]. Copyright 2010, Thieme.

Okuda (1985)850Afectación tumoral >50 %Bilirrubina, albúmina, ascitis-I, II, III
CLIP (1998)435Morfología tumoral, AFP, invasión de la vena portaChild-Pugh-0-4
GRETCH (1999)761Invasión de la vena porta, AFPBilirrubina, fosfatasa alcalinaKarnofskyA-C
BCLC (1999) Número de nódulos, tamaño tumoral, invasión de la vena porta, metástasisChild-Pugh, hipertensión portalCapacidad funcional0, A-D
CUPI (2002)926TNM, AFPBilirrubina, ascitis, fosfatasa alcalinaSíntomas0-12(3 grupos de riesgo)
JIS (2003)722TNM según LCSGJChild-Pugh-0-5
SLIDE (2004)177TNM según LCSGJDaño hepático según LCSGJ, PIVKA-0-3
AJCCTNM (2002) Número de nódulos, tamaño tumoral, invasión de la vena porta, metástasis--I, II, III, IV
Tokyo (2005)403Número de nódulos, tamaño tumoralAlbúmina, bilirrubina-0-8
Taipei Integrated (2010)2030Volumen tumoral total, AFPChild-Pugh-0-4

El sistema de de la Clínica de Cáncer Hepático de Barcelona (BCLC) tiene el objetivo de superar las limitaciones de los sistemas anteriores. Esta clasificación, introducida en el año 1999[5] y posteriormente refinada y actualizada[1, 6], es el único sistema que estratifica a los pacientes en función de su resultado final y lo relaciona al mismo tiempo dicho resultados con la indicación de tratamiento (Figura 1). El sistema BCLC ha sido validado en diferentes situaciones, establece recomendaciones de tratamiento para diferentes estados evolutivos del CHC y ha recibido el respaldo de prestigiosas sociedades científicas de Estados Unidos y Europa[7, 8]. Además, un metanálisis reciente en el que se analizaba la evolución de 1927 pacientes con CHC sin tratar, validó externamente la capacidad pronóstica del sistema BCLC y confirmó que la capacidad del Grupo Cooperativo Oncológico del Oriente (ECOG), el grado de alteración de la función hepática y la trombosis de la vena porta son importantes factores predictivos de muerte en los pacientes con CHC sin tratar. Lo que resulta más interesante es que, aunque se observó una importante diferencia de supervivencia entre la población occidental (Norteamérica y Europa) y la población oriental (Asia-Pacífico, región en la que se observa una alta prevalencia de hepatopatía relacionada con el virus de la hepatitis B), en el análisis multivariado desaparecía el papel potencial del virus de la hepatitis B como factor pronóstico[3].

Figure 1.

Estratificación BCLC y estrategia de tratamiento. Abreviaturas. MTS: mejor tratamiento sintomático; TH: trasplante de hígado; CF: capacidad funcional.

Las Cuatro Categorías Principales del Sistema de Estratificación BCLC

Estadío inicial (Estadío BCLC 0-A)

Los pacientes con una sola lesión o hasta tres lesiones < 3 cm se clasifican como estadio 0–A. No se sabe muy bien cuál es la evolución natural del CHC en estadio inicial. Todos los datos disponibles proceden de antiguos estudios de cohortes que mostraban una supervivencia a 3 años comprendida entre el 10% y el 65%. Sin embargo, estos estudios tenían algunas limitaciones, como la estratificación incompleta de la enfermedad, un mal seguimiento o la falta de caracterización de las enfermedades asociadas. Estos pacientes son candidatos a recibir tratamientos potencialmente curativos (resección, trasplante hepático o ablación) que modifican la evolución natural de la enfermedad y pueden ofrecer una sobrevida a 5 años del 50% al 70%. Existe un subgrupo específico de pacientes, clasificados como CHC muy precoz (BCLC 0), con una función hepática bien conservada (clase A en la escala de Child-Pugh) erase con una única lesión de CHC asintomática <2 cm, sin invasión vascular ni lesiones satélite. Esto corresponde a una entidad conocida como “carcinoma in situ” que, si se interviene mediante ablación o resección, presenta una evolución excelente, prácticamente sin riesgo de recurrencia.

Estadío Intermedio (BCLC B)

El estadío B incluye a los pacientes con una lesión única de CHC que no son candidatos a cirugía y a los pacientes con enfermedad multifocal que están asintomáticos y no presentan invasión vascular ni diseminación extrahepática. La mediana de la supervivencia esperada en estos casos es de aproximadamente 16 meses, con un amplio rango de variabilidad según los factores de confusión[3, 9]. El tratamiento de elección es la quimioembolización[7, 8]; en candidatos bien seleccionados y tratados con técnicas innovadoras la mediana de la supervivencia puede ser superior a 50 meses[10, 11].

Estadío avanzado (BCLC C)

El estadio C corresponde a los pacientes cuya evolución supera el perfil del estadío B. Pueden presentar síntomas e invasión vascular y/o diseminación extrahepática. La mediana de la supervivencia esperada sin tratamiento está bien establecida y es de alrededor de 4 a 8 meses[3, 9]. Hasta ahora, el único tratamiento que ha mostrado un beneficio de supervivencia y está aprobado para esta situación es el sorafenib[12, 13].

Estadío terminal (BCLC D)

El pronóstico para los pacientes en estadio D es funesto, con una supervivencia esperada de menos de 3 meses. A estos pacientes se les debe ofrecer el mejor tratamiento sintomático posible.

Conclusión

Aunque el sistema de estadificación BCLC presenta ventajas, todavía podría perfeccionarse. La función hepática se evalúa mediante la escala de Child-Pugh, pero la clase B incluye un amplio espectro de pacientes. De forma similar, la presencia de ascitis en la clase A de la escala de Child-Pugh supone una alteración del pronóstico, y debería considerarse como un factor más para la evaluación individual del paciente y la propuesta de tratamiento. Además, la evaluación del grado de compromiso extrahepática y de la vena porta podría mejorar la capacidad pronóstica del sistema BCLC. También los biomarcadores podrían mejorar la estratificación. No cabe duda de que el aumento del nivel de alfa-fetoproteína se asocia a un peor pronóstico, pero carecemos de datos sólidos que permitan definir valores de corte que puedan influir en las decisiones de tratamiento. Existen otros marcadores tumorales que podrían mejorar la predicción pronóstica dentro de un modelo estadístico, pero todavía no pueden incorporarse a la evaluación individual de un determinado paciente. Por último, los estudios indican que la evolución del CHC podría predecirse a partir de un perfil molecular del tumor y del tejido no tumoral adyacente[1]. Sin embargo, la aplicabilidad de esta información a la toma de decisiones terapéuticas requeriría una validación adicional[8].

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