Lo que los profesionales de atención primaria necesitan saber sobre el carcinoma hepatocelular

Authors

  • Parul Dureja Agarwal M. D.

    Corresponding author
    1. De: División de Gastroenterología y Hepatología, Departamento de Medicina, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, WI, EE. UU.
    • Parul Dureja Agarwal, M. D., Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, 1685 Highland Avenue, 4245 MFMB, Madison, WI 53792-5124, EE. UU. Correo electrónico: pagarwal@medicine.wisc.edu.

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Abreviaturas
AASLD

American Association for the Study of Liver Diseases (Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas)

AFP

α-fetoproteína

CHC

carcinoma hepatocelular

RM

resonancia magnética

TC

tomografía computerizada

TCMD

tomografía computerizada multidetector

VHB

virus de la hepatitis B

VHC

virus de la hepatitis C.

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la forma más común de cáncer primario del hígado y supone un importante problema de salud en todo el mundo. La mayoría de los casos de CHC (el 85%) se registran en Asia Oriental y el África Subsahariana, y están asociados a infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB). Por el contrario, el factor de riesgo predominante en Estados Unidos, Europa y Japón, es la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC). En Estados Unidos, las tasas de incidencia de CHC ajustadas según la edad se han triplicado desde principios de los años 80, y el mayor aumento proporcional se ha observado entre los pacientes de raza blanca de 45 a 60 años de edad[1].

¿Cuáles son Factores de Riesgo para Desarrollar HCH ?

La mayoría de los casos de CHC (aproximadamente el 90%) se asocian a un factor de riesgo conocido. La mitad de los casos de CHC de todo el mundo tienen su origen en la infección crónica por el VHB, con un riesgo mayor en los pacientes con una carga viral elevada y un periodo de infección prolongado. La cirrosis por cualquier causa es otro importante factor de riesgo para el desarrollo de CHC. Su incidencia en los pacientes con cirrosis oscila entre el 1% y el 8% anual; erase el mayor riesgo (estimado en un 3-8% anual) corresponde a los que tienen hepatitis vírica, especialmente si su causa es el VHC[2]. También la obesidad y la diabetes, que a menudo contribuyen a la enfermedad por hígado graso, son factores de riesgo independientes para el desarrollo de CHC, y pueden actuar en sinergia con otros factores, como la hepatitis vírica[3, 4]. La coinfección por el VIH es un factor de riesgo adicional para el CHC en pacientes con hepatitis vírica crónica[5] y los fumadores tienen más riesgo que los no fumadores[6]. En todas las poblaciones, el CHC presenta un fuerte predominio en los varones, con una relación estimada entre hombres y mujeres del 2.4[7].

Son Eficaces los Programas de Vigilancia

La vigilancia consiste en la aplicación repetida de una prueba de detección en una población de riesgo a fin de detectar la enfermedad en un estadio inicial, cuando aún existen opciones curativas y se puede reducir la mortalidad asociada a dicha enfermedad. El CHC es una enfermedad que permite un fácil seguimiento, ya que la población de riesgo puede identificarse por la presencia de hepatitis vírica crónica o cirrosis. Estudios no controlados y un ensayo clínico controlado y aleatorizado realizado en China (en el que participaron 18.816 pacientes con infección crónica por el VHB, los cuales fueron aleatorizados a un grupo de seguimiento semestral mediante ecografía y α-fetoproteína [AFP] sérica o a un grupo sin seguimiento) sugieren claramente que la vigilancia reduce la mortalidad de los pacientes debido a la mayor posibilidad de aplicar medidas curativas (como la resección) a aquellos pacientes a los que se ha diagnosticado el CHC[8-10].

A Quienes Deben Aplicarse los Programas de Vigilancia

Las guías de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) recomiendan la vigilancia de todos los pacientes con cirrosis que podrían recibir tratamiento si se les diagnosticara CHC, así como también algunos pacientes con infección crónica por el VHB, incluso en ausencia de cirrosis. Los pacientes con cirrosis avanzada deben ser evaluados para trasplante hepático. Aquellos pacientes que no son candidatos a trasplante no deberían tener vigilancia permanente, mientras que aquellos pacientes con cirrosis en espera de un trasplante hepático deberían estar en programas de vigilancia.[11]

¿Como Deben Hacerse los Programas de Vigilancia ?

Las guías de la AASLD recomiendan la ecografía abdominal como la prueba de imagen de elección para el seguimiento del CHC. La ecografía muestra una sensibilidad del 60% al 80% y una especificidad >90% para la detección del CHC[11]. Además se tolera bien y no presenta riesgos asociados, su costo es relativamente bajo y su sensibilidad mejora con las determinaciones seriadas. La tomografía computerizada (TC) abdominal ha dejado de utilizarse debido a su elevado coste y al riesgo de radiación tras un uso repetido. La resonancia magnética (RM), por su parte, es más cara que la ecografía, puede resultar molesta para el paciente y su tasa de falsos positivos es potencialmente elevada. Las lesiones sospechosas detectadas mediante una ecografía deben evaluarse más a fondo con ayuda de una RM o una TC multifase. La prueba serológica más frecuente en el seguimiento del CHC es el nivel sérico de AFP, aunque se ha evaluado principalmente como herramienta diagnóstica. La AFP solo tiene una sensibilidad diagnóstica de aproximadamente el 60%, y su eficacia como herramienta de seguimiento es todavía peor. Los niveles de AFP suelen fluctuar, especialmente en pacientes con infección vírica crónica por el VHC (falsos positivos), mientras que solo entre el 10% y el 20% de los tumores en estadio inicial dan lugar a una alteración de los niveles de AFP (falsos negativos). La combinación de AFP y ecografía aumenta los costos y solo mejora la detección en 6a 8% 6% a un 8%, por lo que la AASLD no la recomienda. El intervalo de vigilancia se basa en el tiempo de duplicación del tumor y en la incidencia del tumor en la población tamaño del riesgo. Teniendo en cuenta estos dos factores, se considera que el intervalo óptimo de vigilancia es de 6 meses[12].

En los pacientes con cirrosis, los nódulos de tamaño inferior a 1 cm detectados mediante ecografía deben seguirse mediante ecografía cada 3 meses a fin de evaluar los cambios que experimentan en este intervalo (Figura 1). En el caso de lesiones que aumentan de tamaño, o en presencia de nódulos de más de 1 cm, deberán obtenerse imágenes diagnósticas mediante tomografía computerizada multidetector (TCMD) de 4 fases o mediante RM dinámica. El diagnóstico de CHC en los casos en los que existen nódulos de más de 1 cm puede hacerse mediante criterios no invasivos, basados en los hallazgos de las pruebas de imagen y los análisis de laboratorio, lo que suele evitar la necesidad de biopsia. La característica radiológica del CHC es la intensa captación de contraste en la fase arterial, seguida de lavado del contraste en la fase venosa/tardía; estas características tienen una especificidad y un valor predictivo positivo de casi el 100%. Se recomienda la biopsia de todos los nódulos que aparezcan en hígados no cirróticos o en los con cirrosis en los que un nódulo tenga un aspecto atípico o no concluyente erase. Los hallazgos negativos de la biopsia no excluyen el CHC, porque la tasa de falsos negativos puede alcanzar el 30%. Para un diagnóstico histopatológico, la tinción inmunohistoquímica para el glipicano 3, la proteína de choque térmico 70 y la glutamina sintetasa, puede proporcionar una especificidad del 100% para el CHC, aunque con una sensibilidad algo inferior (72%)[13].

Figure 1.

Algoritmo diagnóstico para la sospecha de CHC. Reimpreso con permiso de Hepatology[11]. Copyright 2011, American Association for the Study of Liver Diseases.

¿Cuál es el Mejor Manejo del CHC ?

Teniendo en cuenta la complejidad del CHC y la cirrosis, y la variedad de erase opciones de tratamiento disponibles, mi opinión es que los pacientes con CHC posible o probable estarían mejor atendidos en centros especializados, con equipos multidisciplinarios (o comités de tumores) formados por hepatólogos, oncólogos, radiólogos, cirujanos y patólogos. Cuando la enfermedad se encuentra en estadio inicial, las opciones potencialmente curativas son la ablación, la resección quirúrgica y el trasplante hepático. En estadio intermedio o avanzado, las únicas terapias que han demostrado tener capacidad para prolongar la vida son la terapia dirigida al hígado mediante quimioembolización transarterial y la quimioterapia sistémica con sorafenib.

Resumen

El CHC es un problema de salud en todo el mundo, con una incidencia cada vez mayor en Estados Unidos. Hasta hace poco tiempo, era siempre una enfermedad mortal. En el siglo XXI se ha producido un cambio importante en el manejo del CHC, que hoy en día es un cáncer potencialmente curable si se detecta de forma precoz. Para minimizar la mortalidad relacionada con la enfermedad es imprescindible que los profesionales que atienden a los pacientes de riesgo realicen una vigilancia continuado, evalúen cuidadosamente las lesiones detectadas en las pruebas de tamizaje y elijan la terapia más apropiada según el estadío de la enfermedad.

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