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Abreviaturas
AINE

antiinflamatorios no esteroideos

CrS

creatinina sérica

DCP

disfunción circulatoria postparacentesis

DRA

daño renal agudo

FG

filtrado glomerular

GI

gastrointestinal

MDRD6

Modificación de la dieta en la enfermedad renal - 6 variables (6-variable Modification of Diet in Renal Disease)

SHR

síndrome hepatorrenal.

La insuficiencia renal en pacientes con cirrosis se describió inicialmente como una disfunción renal caracterizada por azoemia progresiva erase asociada a importantes alteraciones de la circulación arterial sistémica e histología renal normal; posteriormente, esta entidad a denominarse síndrome hepatorenal (SHR)[1-3]. Sabemos que el SHR no es la única causa de insuficiencia renal en los pacientes con cirrosis, sino que puede haber otros motivos como infecciones bacterianas, shock, uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o patologías renales intrínsecas. El manejo inicial de los pacientes que presentan un aumento de los niveles séricos de creatinina (CrS) depende de la causa. Por lo cual el paso más importante para tratar la insuficiencia renal en un paciente con cirrosis consiste en identificar su etiología. El objetivo de este artículo es resumir el enfoque actual de la insuficiencia renal en pacientes con cirrosis.

Criterios Diagnósticos

  1. Top of page
  2. Criterios Diagnósticos
  3. Etiología y Pronóstico
  4. Enfoque Diagnóstico
  5. Causas
  6. Referencias bibliográficas

El método estándar para medir la rata de filtración glomerular (GFR) en pacientes con cirrosis se basa en técnicas de aclaramiento de marcadores exógenos (como inulina); sin embargo, estos métodos son caros y complicados, y no están disponibles de manera generalizada en los entornos sanitarios. Por eso, se considera que un paciente con cirrosis presenta insuficiencia renal cuando su nivel de CrS es mayor que 1,5 mg/dL; que corresponde con un FG de aproximadamente 30 mL/minuto[4-6]. Esta definición, propuesta por el Club Internacional de la Ascitis, es la más aceptada en el ámbito de la hepatología[6]. Sin embargo, es bien sabido que el nivel de CrS no es un marcador óptimo de la función renal, ya que puede sobreestimar la GFR, principalmente debido a una menor producción de creatinina o a una menor masa muscular. Además, un nivel de CrS <1,5 mg/dL no excluye necesariamente la disfunción renal[7]. Se han han nuevos intentos de definir la insuficiencia renal en la cirrosis utilizando el criterio de “daño renal agudo” (DRA). El daño renal agudo en la cirrosis se define como un aumento del nivel de CrS >50% respecto valor basal, o como una elevación del nivel de CrS ≥0,3 mg/dL en <48 horas[8, 9] (Tabla 1). Este criterio tiene la ventaja de que la disfunción renal se detecta en fases más tempranas, lo que permite iniciar el tratamiento de forma precoz. Los pequeños incrementos del nivel de CrS que se detectan con este método se asocian de forma independiente a una mayor mortalidad de los pacientes hospitalizados con cirrosis[10, 11]. Aunque la clasificación según el DRA ayuda a clarificar la definición de insuficiencia renal en los pacientes con cirrosis, dos estudios preliminares no han podido demostrar su superioridad sobre el método clásico (CrS >1,5 mg/dL) para detectar la mortalidad hospitalaria, al menos cuando se utiliza como único criterio[12, 13]. Quizá la combinación de ambos métodos podría ofrecer mejores resultados que cada uno por separado para la clasificación del riesgo[12, 13]. No obstante, se necesita información más detallada sobre este aspecto.

Table 1. Criterios diagnósticos según el DRA propuestos para los pacientes con cirrosis
DiagnósticoDefinición
  1. Esta tabla ha sido adaptada con permiso de Gut[8]. Copyright 2011, British Society of Gastroenterology.

  2. a

    La fórmula MDRD6 se calculó con las siguientes 6 variables: CrS, edad, sexo, albúmina, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y raza (afroamericanos o no afroamericanos).

Daño renal agudoElevación del nivel de CrS ≥ 50 % respecto al valor basal o elevación del nivel de CrS ≥ 0,3 mg/dL en <48 horas
Enfermedad renal crónicaGFR <60 mL/minuto durante >3 meses (calculado mediante la fórmula MDRD6a)
Reagudización de la enfermedad renal crónicaElevación del nivel de CrS ≥ 50 % respecto al valor basal o elevación del nivel de CrS ≥ 0,3 mg/dL en <48 horas en un paciente con cirrosis y GFR < 60 mL/minuto durante >3 meses (calculado mediante la fórmula MDRD6a)

Etiología y Pronóstico

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  2. Criterios Diagnósticos
  3. Etiología y Pronóstico
  4. Enfoque Diagnóstico
  5. Causas
  6. Referencias bibliográficas

La insuficiencia renal en pacientes con cirrosis puede tener muchas causas (Tabla 2), que pueden clasificarse fundamentalmente del siguiente modo: (1) síndrome hepatorrenal, (2) insuficiencia renal asociada a infecciones, (3) insuficiencia renal inducida por hipovolemia, (4) enfermedades renales intrínsecas, y (5) insuficiencia renal inducida por fármacos. En un análisis de 463 pacientes hospitalizados con cirrosis e insuficiencia renal, la causa más frecuente fue la infección bacteriana (46%)[14]. Otras causas fueron insuficiencia renal inducida por hipovolemia (32%), SHR (13%), nefropatía parenquimatosa (9%), insuficiencia renal inducida por fármacos (7,5%), causas mixtas (8%) y otras causas (2%)[14]. Los pacientes con enfermedad renal intrínseca mostraron una tasa de supervivencia a 3 meses del 73%, seguida de una tasa del 46% en los pacientes con insuficiencia renal relacionada con la hipovolemia. Los pacientes con insuficiencia renal asociada a infecciones y SHR presentaban las probabilidades más bajas de supervivencia a 3 meses: 31% y 15%, respectivamente[14].

Table 2. Principales causas de insuficiencia renal en pacientes con cirrosis
 
  1. a

    En la actualidad, la insuficiencia renal aguda que se desarrolla en pacientes con infecciones y un nivel de CrS que alcanza un valor ≥1,5 mg/dL, en ausencia de shock séptico, se considera SHR asociado a infecciones.

Infeccionesa
Peritonitis bacteriana espontánea
Bacteriemia espontánea
Infección del tracto urinario, neumonía, infección cutánea o cualquier otra infección bacteriana
Insuficiencia renal inducida por hipovolemia
Sangrado GI (con o sin shock)
Inducida por diuréticos
Vómitos y diarrea
SHR
Enfermedades renales intrínsecas
Glomerulopatía: nefropatía por inmunoglobulina A, nefropatía membranosa, glomerulonefritis membranoproliferativa, poliarteritis nodosa o crioglobulinemia debida a hepatitis vírica
Enfermedad renal crónica debida a diabetes, hipertensión u otras causas
Insuficiencia renal inducida por fármacos
Inducida hemodinámicamente: antiinflamatorios no esteroideos o bloqueantes del receptor de angiotensina
Necrosis tubular aguda: aminoglucósidos, anfotericina B o tenofovir
Nefritis intersticial aguda: penicilina, rifampicina o sulfonamidas

Enfoque Diagnóstico

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  2. Criterios Diagnósticos
  3. Etiología y Pronóstico
  4. Enfoque Diagnóstico
  5. Causas
  6. Referencias bibliográficas

No hay pruebas específicas que ayuden a conocer la causa de la disfunción renal en pacientes con cirrosis, aunque en la mayoría de los casos basta con hacer una historia clínica detallada, una exploración física y una evaluación de la función renal con un estudio de electrolitos en suero y orina[15]. Debe utilizarse un enfoque por etapas que permita obtener datos esenciales a partir de la historia clínica, la exploración física, los datos de laboratorio y una ecografía renal[15] (Tabla 3). Hay algunos datos que indican que el nivel urinario de lipocalina asociada a gelatinasa de los neutrófilos, un biomarcador urinario permite discriminar entre SHR e insuficiencia renal intrínseca (es decir, necrosis tubular aguda)[16, 17]. Sin embargo, hay poca información sobre el uso de biomarcadores para evaluar la insuficiencia renal en pacientes con cirrosis, y este enfoque diagnóstico todavía no puede recomendarse de forma rutinaria. Como no existe ninguna prueba específica que permita diagnosticar el SHR, su confirmación suele hacerse excluyendo otras causas de insuficiencia renal que pueden darse en los pacientes con cirrosis[18]. La Figura 1 muestra un algoritmo diagnóstico.

Table 3. Lista de comprobación diagnóstica inicial para pacientes con cirrosis que presentan insuficiencia renal
 
Historial clínico completo para descartar:
Infecciones/sepsis
Uso de AINE y dosis altas de diuréticos u otros fármacos
Pérdida de fluidos y sangrado a nivel GI
Diabetes e hipertensión arterial
Obstrucción urinaria
Exploración física para documentar:
La situación volumétrica
La situación hemodinámica
Signos de infección
Datos de laboratorio:
Hemograma, proteína C reactiva en suero, CrS, electrolitos y pruebas hepáticas
Análisis de orina estándar, electrolitos en orina y sedimento
Volumen urinario de 24 horas, sodio y proteínas
Cultivo: ascitis, sangre y orina
Radiografía de tórax para descartar neumonía
Ecografía abdominal para descartar uropatía obstructiva o enfermedad renal crónica
image

Figure 1. Algoritmo diagnóstico para pacientes que presentan insuficiencia renal y cirrosis. *Si hay sospecha de hipovolemia, los pacientes deben recibir tratamiento mediante expansión del volumen con albúmina (1 g/kg de peso corporal, hasta un máximo de 100 g/día). **En la actualidad, la insuficiencia renal en ausencia de shock séptico se considera SHR asociado a infecciones. Adaptado con permiso de Lancet[18]. Copyright 2003, Elsevier.

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Causas

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  3. Etiología y Pronóstico
  4. Enfoque Diagnóstico
  5. Causas
  6. Referencias bibliográficas
Infecciones bacterianas

Las infecciones bacterianas son la causa más común de insuficiencia renal en pacientes con cirrosis. La patogenia está relacionada con una exacerbación de la vasodilatación arterial sistémica ya presente en los pacientes con cirrosis, debido a los productos bacterianos, las citoquinas o los mediadores vasoactivos que aparecen en relación con la infección[19]. Este efecto hemodinámico aparece principalmente en los pacientes que desarrollan peritonitis bacteriana espontánea y bacteriemia espontánea, pero puede ocurrir con cualquier infección bacteriana. Así pues, debe evaluarse cuidadosamente la posibilidad de una infección bacteriana en cualquier paciente con cirrosis e insuficiencia renal.

SHR

El SHR se caracteriza por una vasoconstricción renal funcional que da lugar a una reducción grave de la GFR sin que pueda identificarse ninguna patología renal. Debido a la ausencia de marcadores diagnósticos específicos, el diagnóstico del SHR se realiza mediante criterios aceptados que excluyen otras causas de insuficiencia renal[18] (Tabla 4). Es extremadamente importante descartar la insuficiencia renal hipovolémica mediante reposición del volumen con albúmina por vía intravenosa. Hay dos tipos de SHR. En el tipo 1, la función renal se deteriora rápidamente, con un aumento del nivel de CrS hasta >2,5 mg/dL en <2 semanas. Sin tratamiento, este tipo de SHR se asocia a muy mal pronóstico, con una mediana de supervivencia de solo 2 semanas[20]. En el tipo 2 existe una alteración estable de la función renal, con niveles de CrS que normalmente oscilan entre 1,5 y 2,5 mg/dL. Los pacientes con SHR de tipo 2 suelen presentar ascitis refractaria al tratamiento; sin trasplante, la mediana de supervivencia es de 6 meses[20]. Los pacientes con SHR de tipo 2 pueden evolucionar hacia el tipo 1 debido a la progresión de la enfermedad o a diversos factores desencadenantes, como una infección bacteriana o una paracentesis de gran volumen. Los pacientes tratados mediante paracentesis de gran volumen presentan mayor riesgo de desarrollar disfunción circulatoria postparacentesis (DCP), un desajuste circulatorio acompañado de activación del sistema renina-angiotensina que aparece como consecuencia de la remoción de grandes cantidades de líquido ascítico[21]. Aunque este trastorno es clínicamente silente puede asociarse a una nueva acumulación de ascitis, hiponatremia, SHR y reducción de la sobrevida[21, 22]. Aproximadamente el 20% de los pacientes tratados mediante paracentesis de gran volumen desarrollan un SHR y/o una retención de agua sin solutos que da lugar a hiponatremia[22]. La administración intravenosa de albúmina es eficaz para prevenir la DCP. Un metanálisis reciente señaló que la probabilidad de desarrollar DCP era significativamente menor en los pacientes a los que se administraba albúmina, en comparación con los pacientes que no recibieron expansión con albúmina tras la paracentesis (tan solo el 17% frente al 73%)[23]. Hay otros expansores plasmáticos (dextrano 70, solución de salino y poligelina) que también reducen la aparición de DCP tras la paracentesis; sin embargo, la albúmina ofrece mejores resultados en los casos de ascitis severa o ascitis a tensión, con remoció de más de 5 litros[23]. La dosis de albúmina intravenosa recomendada (solución al 20%) es de 8 g/L de líquido de ascitis removida[5].

Table 4. Criterios diagnósticos del SHR en pacientes con cirrosis
 
  1. Esta tabla se ha adaptado con permiso de Gut[4]. Copyright 2007, British Society of Gastroenterology.

Cirrosis con ascitis
CrS >1,5 mg/dL
Ausencia de mejoría en el nivel de CrS (reducción hasta un nivel <1,5 mg/dL [133 µmol/L] después de al menos 2 días sin diuréticos y con expansión del volumen mediante albúmina [1 g/kg de peso corporal, hasta un máximo de 100 g/día])
Ausencia de shock
Ausencia de tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos
Ausencia de signos de enfermedad renal parenquimatosa, sugerida por la presencia de proteinuria (>500 mg/día) o hematuria (>50 hematíes por campo de alta potencia) o hallazgos ecográficos renales anómalos
Hipovolemia

En la insuficiencia renal inducida por hipovolemia, el principal mecanismo responsable de la hipoperfusión renal es la reducción del volumen intravascular, que en casos graves puede dar lugar a necrosis tubular aguda. Las principales causas de la hipovolemia en la cirrosis son el sangrado gastrointestinal (GI), un exceso de diuresis debido a un tratamiento diurético excesivo y la pérdida de líquido a nivel GI por vómitos o diarrea[24]. La insuficiencia renal inducida por diuréticos está relacionada con un desequilibrio entre la pérdida de fluidos del espacio intravascular debido al tratamiento diurético y el paso de fluidos desde el compartimento peritoneal hacia la circulación general. La función renal suele mejorar tras la eliminación de la causa precipitante y la expansión del volumen plasmático, a no ser que exista shock hipovolémico grave o causas asociadas de insuficiencia renal.

Enfermedades Renales Intrinsicas

Se considera la posibilidad de una enfermedad renal intrínseca en pacientes con cirrosis si hay proteinuria >500 mg en 24 horas, un sedimento potencia, o hallazgos ecográficos renales anómalos en ausencia de otras causas de insuficiencia renal[4, 5]. La mayoría de las enfermedades renales intrínsecas están relacionadas con factores etiológicos comunes a la cirrosis, y son secundarias al depósito de inmunocomplejos circulantes en los glomérulos. Las causas más frecuentes de enfermedad renal intrínseca en pacientes con hepatitis C son la glomerulonefritis membranoproliferativa, la glomerulonefritis membranosa y la esclerosis glomerular segmentaria focal. La nefropatía membranosa predomina en los pacientes con hepatitis B, mientras que en pacientes con cirrosis alcohólica es más frecuente la nefropatía por inmunoglobulina A. En casos seleccionados, puede resultar útil realizar una biopsia renal para evaluar la insuficiencia renal en pacientes con cirrosis de etiología incierta, porque los pacientes con enfermedad renal intrínseca concomitante pueden necesitar diálisis o trasplante simultáneo de riñón e hígado.

Insuficiencia Renal Inducida por Fármacos

La nefrotoxicidad farmacológica en pacientes con cirrosis puede aparecer en pacientes tratados con diuréticos, AINEs, antihipertensivos o fármacos que puedan causar necrosis tubular aguda o nefritis intersticial aguda[25]. La insuficiencia renal mediada hemodinámicamente se debe fundamentalmente a los AINEs o a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, porque estos fármacos pueden alterar el equilibrio entre los factores vasodilatadores y vasoconstrictores de la microcirculación renal.

La necrosis tubular aguda inducida por fármacos se produce principalmente por el uso de aminoglucósidos, anfotericina B o tenofovir. Por último, la nefritis intersticial puede deberse a antibióticos como penicilina, rifampicina o sulfonamidas. Finalmente, en la nefritis intersticial inducida por fármacos existe un componente inflamatorio que afecta a los túbulos renales y a la zona intersticial, debido a una reacción de hipersensibilidad frente a los medicamentos. En la mayoría de los casos, la función renal vuelve a la normalidad tras la interrupción del fármaco nocivo.

Referencias bibliográficas

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