Acceso a la asistencia: Manejo de la infección por el virus de la hepatitis C en lugares remotos

Authors

  • Sanjeev Arora, M. D.,

    Corresponding author
    1. Proyecto ECHO, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Nuevo México, Albuquerque, NM, EE. UU.
    • S. Arora, M.D., Project ECHO, Department of Internal Medicine, University of New Mexico, 1 University of New Mexico MSC07-4245, Albuquerque NM 87131, EE. UU. Correo electrónico: sarora@salud.unm.edu

    Search for more papers by this author
  • Karla Thornton, M. D.,

  • y Andrea Bradford, M. Sc.

    1. Proyecto ECHO, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Nuevo México, Albuquerque, NM, EE. UU.
    Search for more papers by this author

  • Posibles conflictos de intereses: nada que declarar.

Abstract

Watch a video presentation of this article

Desde que se identificó en 1989, el virus de la hepatitis C (VHC) ha seguido extendiéndose por todo el mundo, tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo. Se calcula que, en todo el mundo, entre 130 y 170 millones de personas presentan infección crónica por el VHC y que más de 350 000 mueren cada año por esta causa[1]. Por lo que se refiere a Estados Unidos, las estimaciones hablan de 3,2 millones de personas con infección crónica por el VHC y de unos 12 000 fallecimientos anuales[2]. La estrategia de detección de una cohorte basada en la fecha de nacimiento, recomendada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), daría lugar al diagnóstico de 800 000 pacientes más[3]. Aunque han surgido nuevas terapias farmacológicas más eficaces para luchar contra esta enfermedad en expansión, todavía son pocos los pacientes que tienen acceso al tratamiento.

En el año 2007, la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) contaba con 3362 miembros activos, de los que el 55 % consideraban el tratamiento de las enfermedades hepática, como su profesión principal[4]. En el año 2009, los miembros de la asociación eran 3500, lo que ilustra el lento crecimiento del número de hepatólogos practicantes[5]. Por otra parte, los hepatólogos trabajan fundamentalmente en centros médicos académicos, lo que limita el acceso a la atención médica de los pacientes que viven en lugares remotos, alejados de este tipo de centros.

Debido a la complejidad del tratamiento del VHC y al limitado acceso a los especialistas en enfermedades hepáticas, muchas personas que viven en lugares remotos no reciben tratamiento. Con el objetivo de hacer frente a esta creciente desigualdad, en el año 2003 se puso en marcha el proyecto “ECHO” en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo México. Este proyecto utiliza una innovadora tecnología de teleasistencia para poner en contacto a los médicos de atención primaria (MAP) de lugares remotos con un equipo de especialistas de un centro médico académico, a fin de ayudarles a tratar a los pacientes. El proyecto ECHO ofrece a los MAP formación y apoyo para aumentar su eficacia y les proporciona nuevos conocimientos sobre estas enfermedades crónicas y complejas que no suelen incluirse en el ámbito de su práctica clínica. Para ello, el proyecto mantiene sesiones clínicas tele-ECHO o de teleasistencia, programadas de forma regular y denominadas “redes de conocimiento”, a las que puede acceder la comunidad de socios a través de sistemas de video o audio. El proyecto ECHO no funciona como la telemedicina tradicional, en la que los especialistas interactúan directamente con los pacientes, sino que son los MAP los que siguen atendiendo a los pacientes bajo las directrices del programa y de su equipo de especialistas. A medida que aumenta su experiencia y eficacia en el tratamiento de los pacientes, los MAP pueden actuar con mayor independencia y ellos mismos llegan a convertirse en expertos.

Cuando un médico desea empezar a tratar la infección por el VHC, el personal del proyecto ECHO realiza una visita de orientación de 1 día a su centro. Durante esta visita, los participantes hablan detalladamente sobre el protocolo de tratamiento contra el VHC, la tecnología que se necesita para la participación y el formato de presentación de los casos en las sesiones clínicas semanales de tele-ECHO. Tras la visita de orientación, los médicos empiezan a presentar los casos de infección por VHC a los especialistas en hepatología, enfermedades infecciosas, psiquiatría y farmacología del proyecto ECHO, a fin de recibir asesoramiento especializado y orientación clínica (Figura 1). El manejo longitudinal de los pacientes en colaboración con especialistas proporciona al médico una formación basada en casos clínicos y una oportunidad de aumentar sus conocimientos y su eficacia[6]. El modelo ECHO permite el asesoramiento continuado de los especialistas y ofrece a los MAP la posibilidad de ir analizando el tratamiento a medida que el paciente recibe la atención sanitaria. También se organizan breves presentaciones didácticas destinadas a mejorar los conocimientos sobre la enfermedad. Estas redes de conocimiento basadas en casos crean circuitos de aprendizaje en los que los MAP no solo aprenden de los expertos, sino también unos de otros, lo que les permite obtener la capacitación necesaria para tratar a pacientes con infecciones complejas por el VHC[6-8]. En el año 2011 participaron en las sesiones clínicas de tele-ECHO sobre el VHC 31 socios de la comunidad, que representaban a 19 centros asociados.

Figure 1.

Captura de pantalla en la que puede verse al equipo del proyecto ECHO y a varios centros asociados participando en una sesión clínica tele-ECHO sobre el VHC.

La Tabla 1 muestra datos ya publicados que ilustran las importantes mejorías percibidas por los médicos en relación con sus conocimientos sobre el VHC, su propia eficacia y su satisfacción personal, gracias a su participación en las sesiones clínicas de VHC del proyecto ECHO[6]. Los médicos declararon que participar en el proyecto ECHO les había proporcionado un gran beneficio. La Tabla 2 muestra los créditos de educación médica continuada que han recibido los participantes por su participación en las sesiones clínicas ECHO sobre el VHC. Estos créditos se obtienen de forma gratuita.

Table 1. Encuesta anual realizada en 2008 a los médicos que habían participado en las sesiones clínicas ECHO sobre el VHC (n = 23)
 Media (desviación estándar)
  1. Esta tabla se ha adaptado con permiso de Hepatology[6]. Los extremos de la escala de valoración son (1) Nada en absoluto y (5) En gran medida.

Transferencia de los conocimientos de las sesiones clínicas ECHO a la asistencia médica 
Soy capaz de aplicar los conocimientos que he aprendido en las sesiones clínicas ECHO a los pacientes que acuden a mi clínica con enfermedades similares.4,7 (0,5)
Soy capaz de compartir con los médicos los conocimientos sobre las enfermedades específicas que se evalúan en las sesiones clínicas ECHO a las que asisto.4,4 (0,7)
Entorno clínico local 
Los médicos y el personal de mi clínica apoyan mi participación en el proyecto ECHO.4,3 (0,8)
Los pacientes y sus familiares apoyan nuestra participación en el proyecto ECHO.3,9 (0,9)
La participación en el proyecto ECHO para aprender más sobre una enfermedad crónica compleja es una forma eficaz de aumentar la experiencia de nuestra clínica.4,7 (0,6)
Los profesionales sanitarios locales nos consultan como expertos locales sobre determinadas enfermedades gracias a nuestra participación en el proyecto ECHO.3,6 (1,1)
Seguridad para el paciente/calidad de la asistencia 
Como médico, confío en que el proyecto ECHO abordará los problemas de seguridad de los pacientes de forma rápida y eficaz en cada una de las sesiones clínicas ECHO en las que yo participe.4,8 (0,5)
Tengo confianza en mis conocimientos y en mi capacidad para resolver problemas de seguridad en los casos de pacientes que presente en las sesiones clínicas ECHO.4,0 (0,8)
Los especialistas del proyecto ECHO me ayudan a identificar los posibles problemas relacionados con la seguridad del paciente o la calidad de la asistencia.4,7 (0,5)
Buenas prácticas de formación 
Me siento seguro/cómodo presentando los casos de pacientes durante las sesiones clínicas ECHO.3,6 (1,4)
Escucho a otros médicos que presentan sus casos durante las sesiones clínicas ECHO y aprendo de ellos.3,8 (1,2)
Las sesiones didácticas del proyecto ECHO me parecen una forma eficaz de aumentar mis conocimientos sobre la selección, tratamiento y manejo de los pacientes.4,2 (1,0)
Las visitas al centro por parte del personal del proyecto ECHO son una forma eficaz para que el personal de mi clínica aprenda los protocolos ECHO en relación con la selección, manejo y tratamiento específicos de la enfermedad.4,2 (1,0)
Las visitas repetidas a mi clínica por parte del personal del proyecto ECHO serían una forma más eficaz de aprender el protocolo y los procedimientos ECHO.3,4 (1,0)
Table 2. Total de los créditos de educación médica continuada obtenidos por las sesiones clínicas sobre VHC en el proyecto ECHO desde el año 2003 hasta febrero de 2012
AñoCréditos de educación médica continuada sobre el VHC (n)
2003254
2004642
2005962
20061384
20071392
20081517
20091920
20101795
20111950
Total11 816

El proyecto ECHO ha sido eficaz para mejorar el acceso a la asistencia de pacientes que hasta ahora no podían acceder a los expertos. Un estudio publicado en el año 2011[7] demostró que el tratamiento del VHC instaurado por los MAP del proyecto ECHO era tan seguro y eficaz como el de'los expertos de las clínicas especializadas asociadas al hospital de la Universidad de Nuevo México. A todos los pacientes que participaron se les proporcionó el tratamiento estándar para el VHC que está claramente definido en el protocolo ECHO. En total, el 58,2 % de los pacientes tratados en los centros ECHO y el 57,5 % de los pacientes tratados en la clínica de VHC del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo México presentaron una respuesta virológica sostenida[7]. No hubo diferencias estadísticas en las tasas de curación entre la clínica universitaria y los centros asociados. Además, en los centros ECHO se trató a un mayor porcentaje de pacientes de grupos minoritarios (64,5 % de hispanos) que en la clínica universitaria (41,5 % de hispanos)[7].

El éxito de las sesiones clínicas de tele-ECHO sobre el VHC ha dado lugar a la ampliación de este proyecto a otras áreas de enfermedades crónicas complejas, como el manejo integral de las adicciones y la psiquiatría, el dolor crónico, la diabetes y la patología cardiovascular, los cuidados paliativos, el virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, el embarazo de alto riesgo y la reumatología (Figura 2). Además, el proyecto ECHO también se ha ampliado desde su sede original de Nuevo México hacia otros centros asociados situados en la Universidad de Washington, la Universidad del Sur de Florida, la Universidad de Chicago, el Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston, la Universidad de Utah, el Instituto de Ciencias Biliares y Hepáticas de Nueva Delhi y otros lugares de la India.

Figure 2.

Mapa de las clínicas participantes en las sesiones tele-ECHO del proyecto ECHO en Nuevo México.

La incidencia de la enfermedad hepática está aumentando a escala global. La obesidad, cada vez mayor en todo el mundo, combinada con el trabajo sedentario, ha dado lugar a un aumento de la tasa de hígado graso no alcohólico en el mundo desarrollado, así como a un aumento de los niveles de hepatopatía alcohólica en los países en vías de desarrollo, debido a un mayor consumo de alcohol[9]. A pesar de que nos encontramos ante un problema creciente de salud pública, el número de hepatólogos sigue siendo inadecuado para atender las necesidades de la población, especialmente en lugares remotos y allí donde existen menos posibilidades de obtener atención médica. El proyecto ECHO ofrece la posibilidad de extender extraordinariamente las mejores prácticas clínicas a otras enfermedades hepáticas, además de la infección por el VHC, utilizando el mismo modelo para la formación de los MAP. Ampliar el número de profesionales sanitarios capaces de tratar las enfermedades hepáticas es una solución a la creciente necesidad de tratamiento y a la falta de especialistas disponibles para atender estas enfermedades.

Abreviaturas
ECHO

Extension for Community Healthcare Outcomes

MAP

médico de atención primaria

VHC

virus de la hepatitis C.

Ancillary