Trasplante hepático en la hepatopatía alcohólica

Authors

  • Patrizia Burra M. D., Ph. D.,

    1. De: Unidad de Gastroenterología y Trasplantes Multiviscerales, Servicio de Cirugía, Oncología y Gastroenterología, Hospital Universitario de Padua, Padua, Italia, y
    Search for more papers by this author
  • y Michael R. Lucey M. D.

    Corresponding author
    1. Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Departamento de Medicina, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, WI, EE. UU.
    • Michael R. Lucey, M. D., Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53792, EE. UU. Correo electrónico: mrl@medicine.wisc.edu

    Search for more papers by this author

  • Posibles conflictos de intereses: nada que declarar.

Abstract

Watch a video presentation of this article

La hepatopatía alcohólica (HA) es una de las causas más frecuentes de cirrosis y una de las principales indicaciones para el trasplante de hígado (TH) en Europa y Norteamérica[1, 2]. A pesar de que los resultados de sobrevida del paciente y del injerto son similares a los de los trasplantes motivados por otras etiologías de enfermedad hepática, la HA se considera una indicación controvertida para el TH. La reticencia a realizar un trasplante a pacientes con HA se debe en parte a la teoría de que los alcohólicos son los responsables de su enfermedad[3], así como a la idea de que es probable que una persona alcohólica recaiga en el consumo de alcohol tras el TH, lo cual dañaría el injerto[4].

Los pacientes con HA deben ser derivados a un centro de TH en el momento en que se observen complicaciones derivadas de la hepatopatía o cuando obtengan una puntuación superior a 12 en la escala MELD. Poynard y cols.[5] mostraron que había un beneficio de sobrevida en los pacientes con HA descompensada que habían recibido un trasplante, mientras que no lo había cuando el trasplante lo habían recibido los pacientes alcohólicos con una función hepática mejor compensada. Por el contrario, un análisis retrospectivo de la base de datos UNOS (Red Unida para Compartir los Órganos) sugería que los pacientes con hepatopatía alcohólica obtenían un beneficio de sobrevida cuando las puntuaciones MELD eran relativamente bajas[6].

El TH como tratamiento de la hepatitis alcohólica potencialmente mortal es un tema especialmente controvertido. No se sabe cuáles son los factores que determinan la reversibilidad de la HA (con o sin hepatitis alcohólica superpuesta) como respuesta a la abstinencia alcohólica. Un reciente estudio piloto multicéntrico[7] ha mostrado que el TH temprano puede mejorar la sobrevida de los pacientes con un primer episodio de hepatitis alcohólica grave que no responde a la terapia médica.

Evaluación y selección de los candidatos

Como el TH es un tratamiento para la enfermedad hepática potencialmente mortal, en la evaluación y selección de los pacientes debe tenerse en cuenta el riesgo de muerte si no se realiza el trasplante (en otras palabras, el pronóstico). En el pasado se utilizaba la clasificación de Child-Turcotte-Pugh para evaluar la gravedad de la cirrosis hepática, pero desde hace unos años el modelo pronóstico de elección es la puntuación MELD, que se basa en el nivel sérico de creatinina, el nivel sérico de bilirrubina total y el cociente internacional normalizado (INR)[8]. Hay dos modelos pronósticos específicos para la HA: el primero es el modelo Béclere, creado por un grupo francés, en el que solo se utilizan variables que el médico puede obtener fácilmente (bilirrubina sérica, albúmina, edad del paciente y encefalopatía)[9]; el segundo, creado por un grupo de Birmingham (Reino Unido), se basa en una metodología similar e incorpora la bilirrubina sérica, la urea en sangre, la albúmina sérica, la ascitis y la peritonitis bacteriana[10]. Aunque estos modelos presentan elementos comunes, la elección de uno u otro depende del médico, quien deberá utilizarlos junto a una evaluación clínica cuidadosa de cada paciente con HA.

La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) suele coexistir con la HA, y esta combinación puede actuar de forma sinérgica para causar enfermedad hepática. En consecuencia, entre los pacientes evaluados para TH es frecuente encontrar la combinación de alcoholismo e infección por el VHC. Los pacientes VHC(+) con un consumo de alcohol superior a 50 g/día desarrollan cirrosis antes que los que presentan una ingesta de alcohol inferior[11]. Así pues, los centros de trasplante tienen que considerar el alcoholismo en todos los pacientes con infección por el VHC derivados para un TH (y viceversa).

El carcinoma hepatocelular primario puede complicar la cirrosis alcohólica. En estos casos el tratamiento del candidato al trasplante se basa en la evaluación de los criterios aceptados para el TH en presencia de carcinoma hepatocelular[12].

Además de valorar la gravedad de la hepatopatía y sus complicaciones, la evaluación previa al trasplante debe centrarse en las comorbilidades, como pancreatitis, neuropatía, enfermedad cardiovascular, miopatía, insuficiencia renal, estado nutricional e infecciones. Es necesario realizar una prueba de reactividad de la tuberculosis a todos los candidatos alcohólicos evaluados para el TH, y también es importante hacer un tamizaje cuidadoso del cáncer. Finalmente, los pacientes alcohólicos que estén siendo valorados para un TH requieren una evaluación dental cuidadosa y pueden necesitar la extracción de piezas dentales.

En todos los casos de HA es fundamental adoptar un enfoque multidisciplinario que no solo evalúe la idoneidad del paciente para el TH desde un punto de vista clínico, sino también psicológico. Existe controversia sobre la utilidad de la llamada “regla de los 6 meses”, esto es, el requisito de que el paciente mantenga la abstinencia durante los 6 meses previos al trasplante, aunque es una regla ampliamente utilizada en muchos centros de todo el mundo. Considerada aisladamente y al margen de una evaluación psicosocial detallada, la abstinencia durante seis meses no es un factor predictivo adecuado de la abstinencia postrasplante[13, 14]. La Tabla 1 resume la evaluación de los pacientes candidatos a TH con cirrosis hepática asociada al alcohol.

Table 1. Evaluación de pacientes con cirrosis hepática asociada al alcohol que son candidatos al TH
 Evaluación
  1. Abreviaturas. BAER: brainstem auditory evoked response (respuesta auditiva provocada del tronco encefálico); TC: tomografía computarizada; IRM: imagen por resonancia magnética; PET: tomografía por emisión de positrones; SPECT: tomografía computarizada de emisión de fotón único.

Gravedad de la enfermedad hepáticaPuntuación Child-Turcotte-Pugh
 Puntuación MELD
 Modo Béclere
 Modelo Birmingham
Complicaciones de la enfermedad hepática
 Hipertensión portalEcografía Doppler abdominal
 Esofagogastroduodenoscopia
 Medición de la presión de enclavamiento
 Carcinoma hepatocelularEcografía hepática
 TC o RM del hígado
 Alfa-fetoproteína
 Infección por el VHCARN del VHC
 Genotipo
 Genotipo de interleuquina-28
Comorbilidades médicas
 Enfermedad cardiovascularElectrocardiograma
 Radiografía de tórax
 Ecocardiografía
 Holter
 Estudio del miocardio con radioisótopos
 Ecocardiografía con dobutamina
 Cateterismo cardiaco
 Alteración renalPruebas de función renal
 Ecografía renal
 Pancreatitis aguda y crónicaEcografía abdominal
 TAC
 Amilasa pancreática
 Alteraciones neurológicasElectroencefalografía
 Imagen cerebral (TAC y RM)
 SPECT, PET y BAER solo en pacientes seleccionados
 Estado nutricionalÍndice de masa corporal
 Neoplasias gastrointestinales y del tracto respiratorioEsofagogastroduodenoscopia
 Colonoscopia
 Laringoscopia
 Radiografía de tórax
 TAC pulmonar
 Broncoscopia
 TuberculosisPrueba cutánea de reactividad a derivados de proteína purificada (PPD)
 Radiografía de tórax
 Broncoscopia
Evaluación psicosocial
 Evaluación del consumo de alcoholDependencia o abuso del alcohol
 Cantidad y duración del consumo de alcohol
 Abstinencia del alcohol
 Rehabilitación previa del alcoholismo
 Trastornos psicológicos/psiquiátricosEvaluación psicológica/psiquiátrica
 Tabaquismo o abuso de otras sustanciasEvaluación psicológica
 Evaluación toxicológica
Respaldo social y familiar 
 Concienciación sobre la enfermedad hepáticaEntrevista con el paciente o su familia
 Cumplimiento de los regímenes médicosCuestionarios
 Entrenamiento educacional

Manejo del paciente en la lista de espera para el trasplante

Los pacientes con hepatopatía descompensada tienen que recibir un seguimiento regular mientras están en lista de espera. Durante esta fase se actualizará periódicamente la puntuación MELD de cada paciente y se hará vigilancia para el carcinoma hepatocelular y de los signos clínicos de hipertensión portal. También hay que supervisar la abstinencia alcohólica, aunque todavía no se ha llegado a un acuerdo sobre cuál es el mejor método de supervisión. Recientemente se han registrado tasas de consumo de alcohol del 25% al 35% en pacientes con HA candidatos a trasplante; estos datos se obtuvieron mediante entrevistas confidenciales o mediciones de metanol, un biomarcador sérico específico del consumo de alcohol[15, 16]. Una relación terapéutica de confianza entre el paciente y el médico favorece la sinceridad y facilita el inicio del tratamiento del alcoholismo cuando es necesario[17, 18].

Manejo médico de los pacientes trasplantados por HA

En la Tabla 2 se resumen las recomendaciones de las guías del año 2013 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) en relación con el manejo de los pacientes con HA que han recibido un TH[19]. Los pacientes que han recibido un trasplante como consecuencia de la HA presentan tasas de supervivencia equiparables a las de los pacientes trasplantados por otras causas no alcohólicas, aunque su mortalidad aumenta cuando además de la HA presentan infección por el VHC[6, 20]. De hecho, en comparación con los pacientes con otras etiologías (como el VHC), son pocos los pacientes trasplantados por HA que fallecen como consecuencia de una hepatopatía avanzada relacionada con la recaída en el consumo de alcohol. Por el contrario, entre estos pacientes se observa una mayor frecuencia de muertes por causas cardiovasculares y neoplasias de novo (especialmente del tracto aerodigestivo)[14, 20, 21]. No existe asociación entre el cáncer de novo y la recaída en el consumo de alcohol, mientras que es muy probable que haya una relación causal con la recaída en el tabaquismo. Los pacientes que eran fumadores antes de recibir un trasplante de hígado por HA tienden a reanudar rápidamente el hábito de fumar hasta niveles adictivos[22].

Table 2. Recomendaciones del Comité de las Guías de la AASLD para los pacientes con HA que sobreviven tras el TH
 
  1. Esta tabla está basada en Lucey y cols.[19].

1.Debe alentarse a todos los pacientes con un diagnóstico previo de HA a que mantengan la abstinencia alcohólica (grado 1, nivel B).
2.Debe alentarse a los pacientes que presenten recaída en el consumo de alcohol a que inicien la terapia o reciban asesoramiento (grado 1, nivel C).
3.Debe recomendarse a todos los pacientes fumadores con un diagnóstico previo de HA que dejen de fumar (grado 1, nivel B).
4.Debe prestarse especial atención al riesgo de enfermedad cardiovascular y/o cáncer de novo del tracto aerodigestivo, especialmente en los pacientes fumadores (grado 1, nivel A).

Recaída en el consumo de alcohol post TH

Las tasas registradas en relación con la recaída en la ingesta de alcohol después de un trasplante son muy variables, y oscilan aproximadamente entre el 10% y el 90%[14]. Estos datos proceden de estudios en los que se definía la recaída como cualquier ingesta, sin distinguir entre descuidos o lapsus ocasionales y un consumo dañino o adictivo[14]. Un análisis prospectivo y longitudinal, realizado en una cohorte de pacientes con HA receptores de TH, identificó cinco patrones de consumo de alcohol tras el trasplante[4] (Figura 1). El 80% de los pacientes no bebieron (patrón 1) o solo consumieron pequeñas cantidades de manera ocasional (patrón 2). Por el contrario, en el 20% restante de los pacientes se registraron tres patrones de consumo perjudicial, en función del tiempo hasta la recaída, el consumo intenso y mantenido o la modificación posterior de los hábitos de bebida.

Figure 1.

Patrones de conducta de bebida en una cohorte prospectiva de pacientes con HA a los que se hizo el seguimiento en un único centro. Reimpreso con permiso de American Journal of Transplantation[4]. Copyright 2010, John Wiley & Sons, Inc.

Los pacientes con HA que recaen en un consumo perjudicial son pacientes con riesgo de daño hepático por el alcohol, incluyendo hepatitis alcohólica, delirium tremens, pancreatitis alcohólica, neumonía y menor sobrevida[14].

Tratamiento de la addicción tras el TH

Muchos pacientes con HA que han recibido un trasplante de hígado muestran poca motivación para seguir un tratamiento contra el alcoholismo, y al mismo tiempo manifiestan una fuerte convicción de haberse recuperado de él y niegan sentir deseos de beber[23]. Es probable que estas respuestas reflejen la ausencia del impulso interno de consumir alcohol, y probablemente se correspondan con los grupos 1 y 2 de la cohorte de Pittsburgh (Figura 1), formado por pacientes que no consumen o que tan solo presentan un pequeño consumo ocasional. Una dificultad adicional del tratamiento es que algunos de los medicamentos que se pueden utilizar, como naltrexona, son potencialmente hepatotóxicos[24]. El equipo de tratamiento postrasplante se enfrenta al reto de identificar a los pacientes con mayor riesgo de recaída y proporcionarles el apoyo necesario para evitar que recaigan en un consumo perjudicial. Aunque no existen estudios clínicos aleatorizados, la aplicación de planes de manejo estructurado que incluyen la evaluación de un psiquiatra con experiencia en la atención a personas alcohólicas, el inicio del tratamiento en pacientes que no habían recibido tratamiento anteriormente, el fomento de la participación en el refuerzo motivacional y la utilización de un contrato de abstinencia han mostrado resultados alentadores[25].

Abreviaturas
AASLD

American Association for the Study of Liver Diseases (Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas)

BAER

brainstem auditory evoked response (respuesta auditiva provocada del tronco encefálico)

HA

hepatopatía alcohólica

IRM

imagen por resonancia magnética

MELD

Model for End-Stage Liver Disease (modelo de enfermedad hepática terminal)

PET

tomografía por emisión de positrones

SPECT

tomografía computarizada de emisión de fotón único

TC

tomografía computarizada

TH

trasplante de hígado

UNOS

United Network for Organ Sharing (Red Unida para la Compartición de Órganos)

VHC

virus de la hepatitis C.

Ancillary