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Abstract

Objectives

Guidelines recommend that patients presenting to the emergency department (ED) with chest pain who are at low risk for acute coronary syndrome (ACS) receive an objective cardiac evaluation with a stress test or coronary imaging. It is uncertain whether all women derive benefit from this process. The study aim was to determine the incremental value of objective cardiac testing after serial cardiac markers and physician risk assessment.

Methods

Women enrolled in the 18-site Myeloperoxidase in the Diagnosis of Acute Coronary Syndrome (MIDAS) study had serial troponin I measured at time 0 and 90 minutes and physician risk assessment for the presence of ACS. Risk estimates obtained at the time of ED evaluation were dichotomized as high or non–high risk. The primary outcome was the composite of acute myocardial infarction (AMI) or revascularization at 30 days. Logistic regression with receiver operator characteristic (ROC) curves and net reclassification index were used to determine the diagnostic accuracy for the composite outcome of 30-day MI or revascularization for two models: 1) troponin I results and physician risk assessment alone and 2) troponin I results, physician risk assessment, and objective cardiac testing.

Results

A total of 460 women with a median age 58 years (interquartile range [IQR] = 48.5 to 68 years) were included, and 32 (6.9%) experienced AMI or revascularization by 30 days. Comparison of the area under the ROC curves (AUC) showed that the addition of objective cardiac testing to the combination of troponin I results and physician risk assessment did not significantly improve prediction of 30-day AMI or revascularization (AUC = 0.85 vs. 0.89; p = 0.053). Using a threshold of 1%, net reclassification index showed that the addition of objective cardiac testing to troponin I results and physician risk assessment worsened the prediction for 30-day AMI and revascularization. All of the reclassified patients were false positives, with nine (2.1%) patients incorrectly reclassified from <1% risk to ≥1% risk of 30-day AMI or revascularization.

Conclusions

In the era of contemporary troponin assays, objective cardiac testing after an ED clinician risk assessment of non–high risk and negative troponin I results at 0 and 90 minutes does not improve the prediction of 30-day AMI or revascularization in women presenting with chest pain or other symptoms of cardiac ischemia.

Resumen

Valor Añadido de las Pruebas Diagnósticas Cardiológicas Objetivas a la Impresión del Médico y a la Actual Seriación de la Medición de Troponina en las Mujeres

Objetivos

Las guías clínicas recomiendan que los pacientes que acuden al servicio de urgencias (SU) con dolor torácico que son de bajo riesgo para un síndrome coronario agudo (SCA) reciban una evaluación cardiaca objetiva con una prueba de esfuerzo o de imagen coronaria. No está claro si todas las mujeres obtienen beneficio de este proceso. El objetivo del estudio fue determinar el valor añadido de las pruebas cardiológicas objetivas tras la seriación de marcadores cardiacos y la evaluación del riesgo por el médico.

Metodología

Se incluyeron mujeres en los 18 centros del estudio MIDAS (Myeloperoxidase in the Diagnosis of Acute Coronary Syndrome) que tuvieron una seriación de la troponina I medida en el momento 0 y a los 90 minutos, y la evaluación del riesgo para la presencia de SCA por parte del médico. Las estimaciones del riesgo obtenidas en el momento de la evaluación en el SU se clasificaron en dos categorías: riesgo alto o no riesgo alto. El resultado principal fue el compuesto de infarto agudo de miocardio (IAM) o revascularización a los 30 días. Se usaron la regresión logística con curvas ROC y el índice de reclasificación neto para determinar la certeza diagnóstica para el resultado compuesto de IAM o revascularización a los 30 días para dos modelos: 1) los resultados de troponina I y evaluación del riesgo por el médico; y 2) resultados de troponina I, la evaluación del riesgo por el médico y las pruebas diagnósticas cardiológicas objetivas.

Resultados

Se incluyeron 460 mujeres con una mediana de edad de 58 años (RIC 48,5 a 68), y 32 (6,9%) experimentaron IAM o revascularización a los 30 días. La comparación del área bajo las curvas (ABC) ROC mostró que la adición de pruebas diagnósticas cardiológicas objetivas a la combinación de los resultados de la troponina I y la evaluación del riesgo por el médico no mejoró significativamente la predicción a los 30 días de IAM o revascularización (ABC 0,85 vs. 0,89; p = 0,053). Utilizando un umbral de un 1%, el índice de reclasificación neto mostró que la adición de pruebas diagnósticas cardiológicas objetivas a los resultados de la troponina I y la evaluación del riesgo por el médico empeoró la predicción a los 30 días de IAM y revascularización. Todos los pacientes reclasificados fueron falsos positivos, con nueve (2,1%) pacientes incorrectamente reclasificados de <1% de riesgo a ≥ 1% de riesgo de IAM o revascularización a los 30 días.

Conclusiones

En la actual era de evaluación mediante troponina, las pruebas diagnósticas cardiológicas objetivas en pacientes clasificados en el SU como de no alto riesgo y con resultados negativos de troponina I a los 0 y 90 minutos, no mejoran la predicción de IAM o revascularización a los 30 días en mujeres que acuden por dolor torácico u otros síntomas de isquemia cardiaca.