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Abstract

Objectives

Early death after emergency department (ED) discharge may signal opportunities to improve care. Prior studies are limited by incomplete mortality ascertainment and lack of clinically important information in administrative data. The goal in this hypothesis-generating study was to identify patient and process of care themes that may provide possible explanations for early postdischarge mortality.

Methods

This was a qualitative analysis of medical records of adult patients who visited the ED of any of six hospitals in an integrated health system (Kaiser Permanente Southern California [KPSC]) and died within 7 days of discharge in 2007 and 2008. Nonmembers, visits to non–health plan hospitals, patients receiving or referred to hospice care, and patients with do not attempt resuscitation or do not intubate orders (DNAR/DNI) were excluded. Under the guidance of two qualitative research scientists, a team of three emergency physicians used grounded theory techniques to identify patient clinical presentations and processes of care that serve as potential explanations for poor outcome after discharge.

Results

The source population consisted of a total of 290,092 members with 446,120 discharges from six KPSC EDs in 2007 and 2008. A total of 203 deaths occurred within 7 days of ED discharge (0.05%). Sixty-one randomly chosen cases were reviewed. Patient-level themes that emerged included an unexplained persistent acute change in mental status, recent fall, abnormal vital signs, ill-appearing presentation, malfunctioning indwelling device, and presenting symptoms remaining at discharge. Process-of-care factors included a discrepancy in history of present illness, incomplete physical examination, and change of discharge plan by a third party, such as a consulting or admitting physician.

Conclusions

In this hypothesis-generating study, qualitative research techniques were used to identify clinical and process-of-care factors in patients who died within days after discharge from an ED. These potential predictors will be formally tested in a future quantitative study.

Resumen

Factores Cualitativos en los Pacientes que Mueren a Corto Plazo tras el Alta del Servicio de Urgencias

Objetivos

La muerte precoz tras el alta del servicio de urgencias (SU) puede indicar oportunidades de mejora en la atención. Los estudios previos están limitados por la determinación incompleta de la mortalidad y la ausencia de información clínica importante en los datos administrativos. El objetivo de este estudio generador de hipótesis fue identificar aspectos del paciente y del proceso de atención que pueden proporcionar posibles explicaciones para la mortalidad precoz tras el alta.

Metodologia

Estudio cualitativo de las historias médicas de los pacientes adultos que visitaron cualquiera de los SU de los seis hospitales integrados en un sistema sanitario (Kaiser Permanente Southern California [KPSC]) y que fallecieron en los primeros 7 días tras el alta en 2007 y 2008. Se excluyeron los no miembros, las visitas a los hospitales no pertenecientes al sistema sanitario, los pacientes recibidos de, o referidos a, cuidados paliativos y los pacientes con órdenes de no intubación o no resucitación. Bajo la guía de dos científicos de investigación cualitativa, un equipo de tres urgenciólogos usó las técnicas de la teoría fundamentada para identificar las presentaciones clínicas de los pacientes y los procesos de atención que sirven como explicaciones potenciales para los malos resultados tras el alta.

Resultados

La población del estudio consistió en un total de 290.092 miembros con 446.120 altas desde los seis SU del KPSC en 2007 y 2008. Un total de 203 muertes ocurrieron en los primeros siete días tras el alta (0,05%). Se revisaron 61 casos elegidos de forma aleatoria. Los aspectos relativos al paciente que emergieron incluyeron un cambio agudo en el estado mental persistente e inexplicado, una caída reciente, una alteración de las constantes vitales, una apariencia de enfermo a la llegada, un mal funcionamiento del dispositivo y una presencia de síntomas que permanecen en el momento del alta. Los factores del proceso de atención incluyeron una discrepancia en la historia de la enfermedad actual, una exploración física incompleta y un cambio del plan al alta por un tercero, como un médico de admisión o un consultor.

Conclusiones

En este estudio de generación de hipótesis, se usaron técnicas de investigación cualitativa para identificar los factores clínicos y del proceso de atención en los pacientes que fallecieron en los primeros 7 días tras el alta de un SU. Estos factores predictivos potenciales serán formalmente comprobados en un futuro estudio cuantitativo.