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Abstract

Objectives

Rattlesnake envenomations commonly produce coagulopathy and thrombocytopenia, yet clinically significant bleeding is uncommon. It is unknown if patients who use antiplatelet or anticoagulant medications prior to envenomation are at increased risk for bleeding after envenomation.

Methods

This was a retrospective cohort study of patients age 14 years and older who were admitted to a single academic medical center for rattlesnake envenomation. Patients who reported use of antiplatelet or anticoagulant medications prior to envenomation were compared to patients not on those medications. Severity and timing of bleeding was compared between groups, as was a composite endpoint of major bleeding at any time, shock, readmission, or death.

Results

A total of 319 patients met inclusion criteria; 31 (9.7%) were documented to be taking antiplatelet or anticoagulant medications including aspirin, clopidogrel, and/or warfarin. Seventeen of the 319 patients developed bleeding associated with envenomation (major = 9; minor = 4; trivial = 4), with major bleeding occurring in five patients on antiplatelet or anticoagulant medications versus four patients not on antiplatelet or anticoagulant medications (p < 0.001). Seven of the 17 presented with early bleeding. This early bleeding occurred in three of 31 (9.7%) patients on antiplatelet or anticoagulant medications and four of 288 (1.4%) patients not on antiplatelet or anticoagulant medications (relative risk [RR] = 6.9; 95% confidence interval [CI] = 1.6 to 29.4; p = 0.022). Clinical outcome data were available for 300 of the 319 (94%) subjects following discharge. Late bleeding (bleeding after discharge from the index hospitalization) occurred in nine subjects, one of whom also had early bleeding (major = 2, minor = 3, trivial = 4). Three of these nine subjects with late bleeding were on antiplatelet or anticoagulant medications, compared with six not on antiplatelet or anticoagulant medications (p = 0.042). Both cases of late major bleeding occurred in patients on antiplatelet or anticoagulant medications. Therefore, among patients with follow-up data available, the overall rate of bleeding (early and late) was seven of 28 (25%) in patients taking antiplatelet or anticoagulant medications and 10 of 273 (3.7%) in patients not taking antiplatelet or anticoagulant medications (p < 0.001). The use of antiplatelet or anticoagulant medications was also associated with an increased risk of reaching the composite endpoint of major bleeding, shock, readmission, or death (6 of 31, or 19.4% vs. 14 of 288, or 4.9%; RR = 3.98; 95% CI = 1.65 to 9.62; p = 0.008).

Conclusions

The risk of developing bleeding following rattlesnake envenomation is increased in patients who use antiplatelet or anticoagulant medications. This risk is greatest early after envenomation during the index hospitalization. However, risk of late, major bleeding appears also to be greatest in patients on antiplatelet or anticoagulant medications. Extra vigilance should be taken in patients on antiplatelet or anticoagulant medications and a careful risk/benefit analysis should be undertaken before continuing these medications in the weeks following the envenomation.

Resumen

Objetivos

Las mordeduras de serpiente producen frecuentemente coagulopatía y trombocitopenia, aunque la hemorragia clínicamente significativa es poco común. Se desconoce si los pacientes en tratamiento con fármacos antiagregantes o anticoagulantes (FAA) tienen un riesgo incrementado de hemorragia.

Metodología

Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes de 14 años o más que ingresaron por mordeduras de serpiente en un único centro médico universitario. Los pacientes que recibían FAA previamente a la mordedura se compararon con los pacientes que no los tomaban. La gravedad y el tiempo de la hemorragia se compararon entre los grupos mediante un resultado compuesto por hemorragia mayor en cualquier momento, shock, reingreso o muerte.

Resultados

Trescientos diecinueve pacientes cumplieron los criterios de inclusión; 31 (9,7%) en tratamiento con FAA que incluían aspirina, clopidogrel y/o warfarina. Diecisiete de los 319 pacientes desarrollaron hemorragia asociada con la mordedura (mayor = 9; menor = 4; trivial = 4). Ocurrió una hemorragia mayor en cinco pacientes con FAA vs. cuatro pacientes sin FAA (p < 0,001). Siete de 17 presentaron una hemorragia precoz. Esta hemorragia precoz ocurrió en tres de 31 pacientes con FAA (9,7%) y en cuatro de 288 pacientes sin FAA (1,4%, riesgo relativo 6,9; IC 95% = 1,6 a 29,4; p = 0,022). Los datos de los resultados clínicos estuvieron disponibles en 300 de los 319 (94%) sujetos tras el alta. La hemorragia tardía (hemorragia tras el alta del ingreso índice) ocurrió en nueve sujetos (mayor = 2, menor = 3, trivial = 4), uno de los cuales también tuvo sangrado precoz. Tres de estos nueve sujetos con hemorragia tardía eran pacientes en tratamiento con FAA, comparados con 6 sin FAA (p = 0,042). Los dos casos de hemorragia mayor tardía ocurrieron en pacientes con FAA. Por tanto, en los pacientes con datos de seguimiento disponible, la frecuencia global de hemorragia (precoz y tardía) fue 7 de 28 (25%) en los pacientes que tomaban FAA, y de 10 de 273 en pacientes que no tomaban FAA (p < 0,001). El uso de FAA también se asoció con un incremento del riesgo de alcanzar el resultado compuesto de sangrado mayor, shock, reingreso o muerte (6 de 31 [19,4%] vs. 14 de 288 [4,9%]; RR = 3,98; IC 95% = 1,65 a 9,62; p = 0,008).

Conclusiones

El riesgo de desarrollar hemorragia tras la mordedura de serpiente se incrementó en los pacientes con FAA. Este riesgo es sobre todo precoz tras la mordedura. Sin embargo, el riesgo de hemorragia mayor tardía parece ser también ser mayor en los pacientes con FAA. Se debería llevar a cabo una vigilancia extra en los pacientes con FAA y un análisis cuidadoso del riesgo-beneficio antes de continuar con estas medicaciones en las semanas posteriores a la mordedura.