Moderne Wundtherapie – praktische Aspekte der lokalen, nicht-interventionellen Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden

Authors


  • Interessenkonflikt

    Joachim Dissemond war als Berater und/oder Redner und/oder Teilnehmer an klinischen Studien für folgende Firmen tätig: 3M, B. Braun, BSN, Coloplast, Convatec, Draco, Hartmann AG, KCI, Lohmann & Rauscher, Medoderm, Sastomed, Systagenix, UCB und Urgo. Matthias Augustin war als Berater und/oder Redner und/oder Teilnehmer an klinischen Studien für folgende Firmen tätig: Abbott, Almirall, Amgen, Biogen Idec, Celgene, Centocor, Janssen-Cilag, Leo, Medac, MSD (formerly Essex, Schering-Plough), Novartis, Pfizer (formerly Wyeth). Sabine Eming war als Beraterin für die Paul Hartmann AG tätig. Tobias George erhielt Honorare für Vorträge von Urgo und Lohmann & Rauscher. Hauke Schumann hat als Berater Honorare von der Birken AG erhalten. Folgende Autoren haben keinen Interessenkonflikt: Thomas Horn, Sigrid Karrer, Markus Stücker.

  • Section Editor

    Prof. Dr. Jan C. Simon, Leipzig

  • Als chronisch werden Wunden bezeichnet, die länger als acht Wochen bestehen.

  • Heute wird propagiert, dass durch die Wundbehandlung ein feuchtes Wundmilieu erzeugt werden soll.

  • Bei Beginn einer Wundtherapie ist oft ein Debridement oder zumindest eine Wundreinigung notwendig.

  • Für die Wundreinigung sind Ringer- oder physiologische Kochsalzlösung Mittel der ersten Wahl.

  • Der Einsatz von Leitungswasser ist in Deutschland nur statthaft, wenn es mit Filtern mit einer Porengröße von maximal 0,2 μm filtriert wird.

  • Für die Entfernung von locker haftenden Belägen wie beispielsweise Fibrin reicht meist ein mechanisches Debridement mit sterilen Kompressen aus.

  • Aktivkohleverbände werden beispielsweise bei fötide riechenden Wunden und exulzerierten Neoplasien eingesetzt.

  • Da Alginate auch hämostyptisch wirken, können sie auch für die Blutungsstillung beispielsweise nach chirurgischem Debridement verwendet werden.

  • Für ein selektives biochirurgisches Debridement können Fliegenmaden eingesetzt werden.

  • Chitosanprodukte können auch für die Blutungsstillung nach chirurgischem Debridement eingesetzt werden.

  • Durch Honigpräparationen können im Rahmen eines osmotischen Debridements starke Schmerzen auftreten.

  • Hyaluronsäureprodukte werden insbesondere bei stark sezernierenden Wunden für die Förderung der Granulation sowie für die Wundreinigung eingesetzt.

  • Hydrofasern können Sekret bis zu dem 40-fachen des Eigengewichts innerhalb sehr kurzer Zeit aufnehmen.

  • Hydrogele werden insbesondere bei trockenen Wunden für ein autolytisches Debridement eingesetzt.

  • Hydrokolloidverbände werden insbesondere bei weniger sezernierenden Wunden für die Förderung der Granulation oder Epithelisation eingesetzt.

  • Imprägnierte Gazen sind meist nicht als alleinige Wundauflage in der Therapie chronischer Wunden anzuwenden.

  • Durch Kollagene sollen in chronischen Wunden überschüssige Proteasen gebunden werden.

  • Bei Verbandstoffen aus Schaumstoff sollte darauf geachtet werden, dass die Wundauflagen direkten Kontakt zum Wundgrund haben.

  • Wundprodukte mit Silber werden für eine antimikrobielle Behandlung eingesetzt.

  • Polyacrylat-Superabsorber können bis zu dem 100-fachen ihres Eigengewichts an Exsudat aufnehmen und in die Polymerstruktur einlagern.

  • Für ein proteolytisches Debridement sind derzeit Produkte mit Kollagenase sowie mit Streptodornase und Streptokinase erhältlich.

  • Wundstarter oder aktive Wundversorgungsprodukte bezeichnen eine neue, heterogene Gruppe von Therapeutika, die das Wundmilieu aktiv beeinflussen sollen.

  • Es werden zunehmend Kontaktsensibilisierungen gegen Produkte, die direkt für die Wundbehandlung eingesetzt werden, gefunden.

  • Die Unterdrucktherapie kann eine Therapieoption der ersten Wahl für die Förderung der Granulation sein.

  • Systemische Antibiotikatherapien sollten ausschließlich bei einer systemischen Infektion eingeleitet werden.

  • Polihexanid oder Octenidin sind aktuell bei Patienten mit chronischen Wunden Antiseptika der ersten Wahl.

  • Schmerzen sollten mit Hilfsmitteln wie der visuellen Analogskala bei allen Patienten erfasst werden.

Zusammenfassung

Die Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden gestaltet sich zunehmend komplexer. Es war daher das Ziel der Arbeitsgemeinschaft Wundheilung (AGW) der DDG die aktuell relevanten Aspekte der nicht-interventionellen, lokalen Wundbehandlung für den Praxisalltag in einem Übersichtsartikel darzustellen. Neben den notwendigen Maßnahmen wie Wundsäuberung und Debridement werden die gängigen Wundauflagen, deren Indikation sowie die praktische Anwendung beschrieben. Moderne Antiseptika, die heute in der Wundtherapie eingesetzt werden, beinhalten meist Polihexanid oder Octenidin. Es können für verschiedene weitere Aspekte der Wundbehandlung physikalische Verfahren wie beispielsweise Unterdrucktherapien eingesetzt werden. Wichtig ist es zudem, die oft relevante Schmerzsymptomatik der Patienten zu erfassen und adäquat zu behandeln. Die moderne feuchte Wundtherapie kann in der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden die Heilung unterstützen, sie kann Komplikationen vermindern und die Lebensqualität verbessern. Gemeinsam mit einer Therapie der zugrundeliegenden Ursachen ist die moderne Wundtherapie damit ein wichtiger Aspekt in dem therapeutischen Gesamtkonzept bei diesen Patienten.

Einleitung

Die physiologische Wundheilung ist ein zeitlich und regionär kontrolliertes komplexes Geschehen mit dem primären Ziel, die Integrität und Funktion von Gewebe wiederherzustellen. Der Prozess der Wundheilung der Haut umfasst einen Zeitraum, der von vielen Faktoren abhängig ist und in mehrere aufeinanderfolgende Phasen eingeteilt werden kann [1]. Bis heute konnte kein einheitlich akzeptierter Konsens über die Definition chronischer Wunden gefunden werden. Probleme bereiten hier neben der Berücksichtigung der Zeitdauer insbesondere die sehr unterschiedlichen pathophysiologisch relevanten Faktoren. Aktuelle Einteilungen orientieren sich daher meist ausschließlich an der Zeit. Als chronisch werden somit im Folgenden Wunden bezeichnet, die länger als acht Wochen bestehen [2].

Auch wenn kaum wissenschaftlich belegte Evidenz für die Wirksamkeit von Wundprodukten in Hinblick auf eine beschleunigte Heilung chronischer Wunden vorliegt, besteht doch ein Konsens der Experten auf diesem Fachgebiet, insbesondere in Hinblick auf eine Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen durch den Einsatz moderner Wundprodukte [2]. Da sich die Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden aufgrund neuer Erkenntnisse in der lokalen Wundtherapie zunehmend komplexer gestaltet, war es das Ziel der Arbeitsgemeinschaft Wundheilung (AGW) der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) in einem Übersichtsartikel aktuell relevante Aspekte der lokalen, nicht-interventionellen Wundbehandlung für den Praxisalltag darzustellen.

Moderne Wundbehandlung

Vor Beginn jeder Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden sollten die relevanten zugrundeliegenden Faktoren diagnostiziert und, wann immer möglich, therapiert werden. Begleitend kann mit einer lokalen Wundtherapie die Wundheilung unterstützt werden. Als Wegbereiter der feuchten Wundtherapie gilt George D. Winter, der bereits 1962 mit seinen präklinischen Untersuchungen zeigen konnte, dass Wunden durch ein feuchtes Wundmilieu beschleunigt abheilen [3].

Wundreinigung

Bei Beginn einer Wundtherapie ist oft ein Debridement oder zumindest eine Wundreinigung notwendig. Neben Nekrosen sollten auch beispielsweise Fibrin, Krusten oder Verbandreste entfernt werden [4]. Wenn Wunden während der Verbandwechsel gereinigt werden sollen, sind Ringer- oder physiologischer Kochsalzlösung Mittel der ersten Wahl. Nach Anbruch ist die Sterilität dieser Lösungen allerdings nicht mehr gewährleistet, so dass diese nicht-konservierten Spüllösungen ausschließlich für den sofortigen Verbrauch bestimmt sind. Oft ist es daher praktischer, Spüllösungen zu verwenden, die beispielsweise mit Polihexanid konserviert sind oder deren kompletter Inhalt bei einem Verbandwechsel vollständig verbraucht wird. Hierbei sollten ausschließlich körperwarme Lösungen eingesetzt werden [5].

Der Einsatz von Leitungswasser wird in Expertengremien aktuell sehr kontrovers diskutiert [6]. Entsprechend dem Infektionsschutzgesetz und den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene- und Infektionsbekämpfung (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) wird aber eindeutig festgelegt, dass für Wundbehandlungen ausschließlich sterile Spülflüssigkeiten verwendet werden dürfen. Der Einsatz von Leitungswasser ist in Deutschland somit nur statthaft, wenn es mit Filtern mit einer Porengröße von max. 0,2 μm filtriert wird [7].

Aufgrund der Kosten werden diese Filter nur selten von Patienten gekauft – stellen aber zumindest für Arztpraxen oder Wundambulanzen eine gute Alternative dar, wenn man auf den Einsatz von Leitungswasser nicht verzichten möchte.

Debridement

Ein Debridement sollte immer so schonend wie möglich, aber auch so radikal wie notwendig durchgeführt werden. Daher beginnen viele Behandlungen von Patienten mit chronischen Wunden mit einem mechanischen Debridement. Sollen locker haftende Beläge wie beispielsweise Fibrin entfernt werden, reicht oft schon die mechanische Reinigung mit sterilen Kompressen.

Insbesondere bei schmerzhaften Wunden stellt ein Monofilamentfaser-Kissen eine neue schmerzarme Therapieoption dar. Festhaftende Beläge oder Nekrosen müssen meist chirurgisch entfernt werden. Weitere Alternativen sind das biochirurgische Debridement mit Fliegenmaden oder physikalische Debridements mit Ultraschall, Plasma oder Laser. Diese Methoden werden jedoch meist ausschließlich in speziellen Wundzentren angeboten. Insbesondere im ambulanten Bereich kommen auch autolytische Verfahren, beispielsweise mit Hydrogelen oder proteolytischen Enzymen, zum Einsatz. Von zentraler Bedeutung für eine effektive Durchführung des Debridements ist es, im Vorfeld die notwendige Schmerztherapie zu planen und mit dem Patienten zu besprechen [4, 8].

Materialien für die moderne Wundbehandlung

Für die praktische Umsetzung einer modernen feuchten Wundbehandlung wird für einen Großteil der Patienten mit chronischen Wunden die Anwendung von Verbandstoffen empfohlen. Es existiert allerdings keine für jede Wunde geeignete optimale Wundauflage (Tabelle 1). Da es in Deutschland derzeit bereits mehr als 1 000 verschiedene Medizinprodukte für den Einsatz in chronischen Wunden gibt und die Hersteller oft ihre firmeneigenen Deklarationen verwenden, wird der weiterhin wachsende Markt dieser Produkte zunehmend unübersichtlicher (Abbildung 1). Es werden daher im Folgenden einige weit verbreitete Gruppen von Wundprodukten und ihre propagierten Wirkprinzipien exemplarisch vorgestellt [9-13].

Tabelle 1. Anforderungen an moderne Wundverbände

▸ angemessene Kosten
▸ Anpassung an anatomische Konturen
▸ atraumatischer Verbandwechsel
▸ Aufnahme von Wundsekret (auch unter Kompressionstherapie)
▸ Durchlässigkeit für Sauerstoff, Kohlendioxid und Wasserdampf
▸ einfache und vollständige Entfernung
▸ einfache Applikation
▸ mechanischer Schutz
▸ schneidbar oder in ausreichend vielen Größen und Formen erhältlich
▸ Schutz vor Mikroorganismen
▸ sterile Verpackung
▸ Verhinderung von Dehydratation
▸ Verwendung hypoallergener Materialien
▸ Verwendung nicht toxischer Materialien
▸ Wärmeisolation
Abbildung 1.

Phasen- und exsudatabhängiger Einsatz von Wundprodukten für die Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden.

Aktivkohle

Aktivkohleverbände bestehen aus einem Faserverbund von zuvor verkohlten Zelluloseprodukten. Die Kompressen absorbieren Geruch, wirken bakterizid und nehmen Endotoxine auf. Sie werden daher insbesondere bei fötide riechenden Wunden und exulzerierten Neoplasien eingesetzt.

Die Verbände werden in die Wunde eingelegt und mit Kompressen fixiert. Einige der erhältlichen Produkte sind nicht schneidbar, da ansonsten die Aktivkohle in der Wunde verbleiben würde. Der Verband muss bei wenig exsudativen Wunden regelmäßig angefeuchtet werden. Bei starker Wundexsudation sollte auf einen saugfähigen Sekundärverband und einen Schutz der Wundumgebung vor Mazeration geachtet werden, da die derzeit verfügbaren Aktivkohleverbände nur wenig Feuchtigkeit aufnehmen können. Der Verbandwechsel sollte alle 1–3 Tage erfolgen.

Alginat

Alginatprodukte stellen einen lockeren Verband aus Fasern dar, die aus Rot- oder Braunalgen gewonnen werden. Alginatfasern wandeln sich nach Kontakt mit Natriumsalzen, die im Blut und Wundsekret vorhanden sind, unter Quellung in ein feuchtes hydrophiles Gel um; hierbei werden Bakterien und Detritus in die Gelstruktur eingeschlossen. Ausmaß und Geschwindigkeit der Gelbildung sind abhängig von der absorbierten Sekretmenge und von der Webart der Fasern. Alginate können Flüssigkeit bis zu etwa dem 20fachen ihres Eigengewichts aufnehmen. An das Wundmilieu wird dabei je nach Produkt Kalzium, Zink und Mangan abgegeben. Alginate werden bei tiefen, zerklüfteten oder stark sezernierenden Wunden für die Wundsäuberung oder die Förderung der Granulation eingesetzt. Da Alginate auch hämostyptisch wirken, können sie auch für die Blutungsstillung beispielsweise nach chirurgischem Debridement verwendet werden.

Je nach Art der Wunde und Menge des Exsudates wird das Alginat trocken oder angefeuchtet aufgebracht. Tiefe Wunden oder Wundtaschen werden mit Kompressen oder Tamponaden ausgelegt. Bei stark sezernierenden Wunden empfiehlt sich als Abdeckung ein saugfähiger Sekundärverband wie beispielsweise ein Superabsorber. Bei klinisch infizierten Wunden erfolgt der Verbandwechsel täglich. Ansonsten wird der Verband je nach Exsudatmenge nach 2–5 Tagen erneuert.

Biochirurgie

Als Biochirurgie wird die Behandlung von Wunden mit steril gezüchteten Fliegenmaden bezeichnet. Für den Einsatz in der Biochirurgie eignen sich beispielsweise die Maden der Fliegenart Lucilia sericata (Goldfliege), da diese in der Lage sind, ein sehr selektives Debridement durchzuführen.

Durch ein biochirurgisches Debridement entstehen keine Blutungen und es werden meist keine oder lediglich geringe Schmerzen verursacht. Fliegenmaden lysieren potenziell auch Bakterien inklusive den Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Die Maden werden direkt auf die Wunde aufgebracht. Bei den sogenannten Freiläufern muss mit Gelstreifen oder Stomapaste und einem mitgelieferten Netz ein Käfig um die Wunde gebaut werden. Heute werden meist Fliegenmaden eingesetzt, die bereits in einen sogenannten Biobag eingebracht wurden. Je nach Form der Wunde sollte dieser Biobag täglich versetzt werden, da die Wirksamkeit strikt auf die Auflageflächen begrenzt ist. Als Sekundärverband sollten sehr saugfähige Kompressen verwendet werden. Die Verbandwechsel erfolgen meist nach 3–5 Tagen.

Chitosan

Chitosan ist ein Biopolymer, das aus Chitin gewonnen wird. Aktuell werden Produkte in Form von Wundauflagen oder Spray angeboten. Es soll insbesondere durch seine positive Oberflächenladung zahlreiche Aspekte der Wundheilung unterstützten. Chitosanprodukte können nach adäquatem Debridement in alle Phasen der Wundbehandlung eingesetzt werden. Es kann auch für die Blutungsstillung u. a. nach chirurgischem Debridement eingesetzt werden.

Die Wundauflagen sollten vor dem Aufbringen auf die Wundgröße zurechtgeschnitten werden. Bei dem Spray ist zu beachten, dass es mindestens 90 Sekunden antrocknen sollte, bevor ein Sekundärverband aufgebracht wird. Je nach Produkttyp sollten die Verbandwechsel alle 1–3 Tage erfolgen.

Honig

Honigpräparationen für die Wundbehandlung sind aus Tuben sowie als imprägnierte Wundauflagen erhältlich. Durch eine osmotische Dehydrierung und den niedrigen pH-Wert sowie die Freisetzung von geringen Mengen Wasserstoffperoxid und Methylglyoxal können nicht nur die antimikrobiellen Eigenschaften sondern auch die oft beschriebenen starken Schmerzen während der Behandlung erklärt werden.

Da Honig ein Naturprodukt ist, variiert seine Wirksamkeit je nach Herkunft und Verarbeitung stark. Produkte mit Honig werden bei wenig exsudativen Wunden insbesondere für ein osmotisches Debridement und die Bakterienelemination eingesetzt. Die Produkte sollten ausschließlich auf die Wunden und nicht auf die Umgebung aufgetragen werden. Die Häufigkeit des Verbandwechsels richtet sich danach, wie schnell der Honig durch das Exsudat verdünnt wird. Honig ist wasserlöslich und kann bei den Verbandwechseln, die alle 1–3 Tage erfolgen sollten, ausgespült werden.

Hyaluronsäure

Hyaluronsäure kann in Form eines Mikrogranulats, eines Sprays, Gel oder als Faserkompresse auf Wunden aufgebracht oder auch als Tamponade verwendet werden. Bei Kontakt mit Wundsekret bildet sich ein hydrophiles Gel. Produkte mit Hyaluronsäure werden insbesondere bei stark sezernierenden Wunden für die Förderung der Granulation sowie für die Wundreinigung eingesetzt.

Je nach Art der Wunde und Menge des Exsudates wird die Hyaluronsäure trocken oder mit Ringerlösung angefeuchtet aufgebracht, da für die Freisetzung der Hyaluronsäure die Ausbildung eines Gels zwingend erforderlich ist. Die Wunde muss zusätzlich mit einem Sekundärverband bedeckt werden. Verbandwechsel sollten nach 1–3 Tagen erfolgen.

Hydrofaser

Hydrofasern (Syn.: Aquafasern) bestehen aus Natriumcarboxylcellulose. Die Flüssigkeitsaufnahme soll ausschließlich vertikal erfolgen und horizontal soll keine Flüssigkeit abgegeben werden. Somit soll die Entstehung von Mazerationen im Wundrandbereich verhindert werden. Hydrofasern können Sekret bis zu dem 40-fachen des Eigengewichts innerhalb sehr kurzer Zeit aufnehmen.

Nach Absorption von Wundsekret wandeln sich die Fasern rasch in ein formstabiles, transparentes Gel um. Hydrofaserprodukte werden insbesondere bei stark sezernierenden Wunden für die Förderung der Granulation sowie für die Wundreinigung eingesetzt. Der Hydrofaserverband wird hierfür auf die Wunde aufgebracht und darf den Wundrand überlappen. Die Wunde muss zusätzlich mit einem Sekundärverband bedeckt werden. Der Verband sollte nach 1–3 Tagen gewechselt werden.

Hydrogel

Hydrogele sind Zubereitungen, die zu 95 % aus Wasser mit organischen Zusätzen wie Pektin und Stärke oder Gelbildnern bestehen. Sie werden meist als Gel aus Tuben oder Spritzen in Wunden eingebracht. Auch Hydrogelplatten, die auf semipermeable Folien aufgebracht wurden, sind erhältlich. Hydrogele können sowohl Feuchtigkeit an die Wunde abgeben als auch überschüssiges Wundexsudat aufnehmen. Sie werden insbesondere bei trockenen Wunden für ein autolytisches Debridement eingesetzt.

Hydrogele können aber auch mit vielen anderen Verbandmaterialien kombiniert werden, um diese oder auch z. B. freiliegende Sehnen feucht zu halten. Sie werden in einer Schichtdicke von 3–5 mm aufgetragen und mit imprägnierten Gazen oder semipermeablen Folienverbänden bedeckt. Der Verbandwechsel erfolgt für ein Debridement täglich, in der Granulationsphase wird der Verband alle 2–3 Tage gewechselt.

Hydrokolloid

Hydrokolloidverbände bestehen aus einem Polyurethanfilm oder einem Schaumstoff, auf dem eine selbstklebende Masse aus Elastomeren und Klebstoffen mit stark quellenden Partikeln wie Gelatine, Carboxymethylcellulose oder Pektinen aufgebracht wurde. Unter Aufnahme von Wundexsudat verflüssigt sich die Hydrokolloidmasse und bildet ein visköses Gel. Hydrokolloide werden insbesondere bei wenig sezernierenden, meist oberflächlichen Wunden für die Förderung der Granulation oder Epithelisation eingesetzt.

Selbsthaftende Hydrokolloidverbände können auch ohne Sekundärverband, den Körperformen entsprechend anmodelliert werden. Der Verband sollte den Wundrand um ca. 2–3 cm überlappen, um eine ausreichende Haftung zu gewährleisten, die umgebende gesunde Haut aber nicht zu mazerieren. Hydrokolloidverbände können in Abhängigkeit von der Exsudatmenge 3–5 Tage auf einer Wunde belassen werden.

Imprägnierte Gaze

Imprägnierte Gazen sind mit Salbe, Fett, Hydrokolloid, Silber oder Silikon beschichtete Fasernetze. Die Imprägnierung verhindert ein Verkleben mit dem Wundgrund. Sie werden überwiegend bei akuten Wunden oder bei chronischen Wunden als temporäre Abdeckung sowie zur Vermeidung der Adhäsion anderer Verbandmaterialien eingesetzt. Imprägnierte Gazen sind meist nicht als alleinige Wundauflage in der Therapie chronischer Wunden anzuwenden.

Verbandwechsel können je nach Wunde und Produkt nach 1–7 Tagen erfolgen.

Kollagen

Kollagenprodukte für die Wundtherapie werden derzeit als Vlies, Pulver oder Schwamm angeboten. Es werden verschiedene Wirkmechanismen, insbesondere aber die Modifikation des proinflammatorischen Wundmilieus durch Bindung von Proteasen, beschrieben.

Kollagen kann für die Förderung der Granulation und Epithelisation insbesondere bei zuvor stagnierender Wundheilung eingesetzt werden. Aufgrund Ihrer hämostyptischen Eigenschaften werden sie auch nach chirurgischem Debridement verwendet. Es erfolgt die trockene oder feuchte Applikation auf die Wundoberfläche bis zum Wundrand. Die Abdeckung mit einem Sekundärverband ist erforderlich. Der Verbandwechsel sollte je nach Produkt nach 1–5 Tagen erfolgen. Das Kollagen ist bis zu dem Zeitpunkt des Verbandwechsels weitestgehend resorbiert, so dass meist lediglich Reste ausgespült werden müssen.

Schaumstoff

Verbandstoffe aus Schaumstoff bestehen aus reizlosem Polyurethanschaum. Die Oberflächen sind beispielsweise mit Silikon beschichtet oder thermisch geglättet. Schaumstoffe können bei mäßig bis stark sezernierende Wunden für die Förderung der Granulation oder Epithelisierung eingesetzt werden. Wenn der Verband keinen Kleberand oder einen zusätzlichen Superabsorber beinhalten, können sie zugeschnitten werden und sollten den Wundrand mindestens 2 cm überlappen. Es ist darauf zu achten, dass die Wundauflage direkten Kontakt zum Wundgrund hat.

Je nach Exsudatmenge erfolgt der Wechsel der Wundauflage nach 1–7 Tagen.

Silber

Wundprodukte können Silber in Form von Silberionen, elementarem Silber, nanokristallinem Silber oder anorganischen Silberkomplexen enthalten. Die Silberionen sind entweder fest an die Verbandmaterialien gebunden oder lösen sich nach Kontakt mit dem Wundsekret. Silberionen bilden mit Bakterienproteinen Komplexe, die zu einem Schaden der Zellmembran, Enzymen oder der DNA führen und die Bakterien irreversibel schädigen.

Wundauflagen mit Silber werden insbesondere bei Patienten mit infizierten Wunden eingesetzt. In Abhängigkeit davon, auf welche Trägermaterialien das Silber aufgebracht wurde, können die Wundauflagen ggf. auf die Wundgrößen zugeschnitten wurden. Bei wenig exsudativen Wunden muss regelmäßig ein Anfeuchten des Verbandes erfolgen. Der Verbandwechsel sollte in Abhängigkeit von dem eingesetzten Produkt nach 1–7 Tagen erfolgen.

Polyacrylat-Superabsorber

Polyacrylat-Superabsorber bestehen aus neutralisierten, quervernetzten Polyacrylsäuremolekülen. Sie können bis zu dem 100-fachen ihres Eigengewichts an Exsudat aufnehmen und in die Polymerstruktur einlagern.

Polyacrylat-Superabsorber hemmen die überschießende Proteaseaktivität und normalisieren das Mikromilieu der Wunden. Somit können sie die Wundreinigung und den Granulationsgewebeaufbau unterstützen. Je nach Exsudatmenge erfolgt der Wechsel der Wundauflage nach 1–3 Tagen.

Proteolytische Enzyme

Proteolytische Enzyme ermöglichen ein selektives Debridement, das ohne Blutungen und schmerzfrei durchgeführt werden kann. Das Auftragen ist einfach, sicher und schnell durchzuführen. Die notwendige Behandlungsdauer kann aber sehr lang sein. Ohne Wundrandschutz können Mazerationen der Wundumgebung auftreten. Aktuell sind u. a. eine Salbe mit Kollagenase und ein Gel mit Streptodornase und Streptokinase erhältlich.

Die Präparate werden nach mechanischer Säuberung der Wunde in Schichtdicken von 2–5 mm aufgetragen. Die Abdeckung sollte mit nicht-adhäsiven Verbänden erfolgen. Die Verbandwechsel erfolgen je nach Präparat nach 12–24 Stunden.

Weitere Produkte

Es existieren viele weitere Produkte, die sich nicht eindeutig in eine der zuvor aufgeführten Gruppen einteilen lassen. Von besonderem Interesse sind hierbei die sogenannten Wundstarter oder aktive Wundversorgungsprodukte. So bezeichnet man eine neue, sehr heterogene Gruppe von Therapeutika für den Einsatz in Wunden, deren primäres Ziel die aktive Beeinflussung des Wundmilieus ist.

Somit soll durch eine Interaktion mit der Wunde eine Modulation des Wundmilieus bzw. der Wundoberfläche stattfinden. Wundstarter werden insbesondere dann eingesetzt, wenn sich chronische Wunden trotz optimaler, kausal orientierter Behandlung weiterhin therapierefraktär (hard-to-heal) zeigen.

Eine direkte Reduktion der Matrixmetalloproteinasen (MMPs) soll durch Produkte, die z. B. Kollagen und Cellulose (Promogran®, Fa. Systagenix), Nano-OligoSaccharid-Faktor (NOSF, UrgoStart®, Fa. Urgo) oder polyhydrierte Ionogene (PHI-5, Tegaderm® Matrix, Fa. 3M) beinhalten, erzielt werden [14, 15]. Hierzu ergänzend wird aktuell auch ein Testverfahren (WoundchekTM, Fa. Systagenix) angeboten, das einen erhöhten Level von verschiedenen Proteasen (erhöhte Proteasenaktivität [EPA]) detektieren soll. Als Wachstumsfaktoren werden derzeit der thrombozytäre Wachstumsfaktor PDGF (platelet-derived growth factor) in einem Gel (Regranex®, Fa. Janssen-Cilag) für die Behandlung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom sowie der epidermale Wachstumsfaktor EGF (epidermal growth factor) in einer Wundauflage (Neoderm®, Fa. Trimedicales) angeboten [16]. Ein neues, innovatives Produkt nutzt porkines Hämoglobin in Form eines Sprays (Granulox®, Fa. Sastomed), das zusätzlich zu konventionellen Wundprodukten direkt auf die Wundoberfläche aufgebracht werden kann. Durch den propagierten Transport von Luftsauerstoff in die Wunde eignet sich das Hämoglobinspray grundsätzlich für alle Arten von Wunden bei denen eine Hypoxie besteht [17]. Die Senkung des pH-Wertes ist das propagierte Ziel einer Paste (Cadexomer®, Fa. Smith&Nephew), die modifizierte Stärke (Poloxomer) beinhaltet [18]. Weitere Produkte beinhalten z. B. das extrazelluläre Matrixprotein (ECM) Amelogenin (Xelma®, Fa. Mölnlycke) [19], den Gerinnungsfaktor Faktor XIII (Fibrogrammin®, Fa. CSL Behring) [20], das Analgetikum Ibuprofen (Biatain Ibu®, Fa. Coloplast) [21], Tenside (Polymem®, Fa. Mediset) oder negativ geladene Mikrosphären (PolyHeal®, Fa. Mediwound).

Die grundlegenden Ideen und therapeutischen Ansatzpunkte dieser verschiedenen Wundprodukte sind oft sehr interessant und es ist wünschenswert, dass in Zukunft konkrete Empfehlungen für den gezielten Einsatz einzelner Produkte gegeben werden können. Aktuell ist die wissenschaftliche Datenlage aber noch unzureichend und die Empfehlung neuer Produkte erfordert eine Nutzenbewertung durch qualitativ hochwertige, kontrollierte klinische Studien [11-13].

Kontaktallergene in Wundtherapeutika

In der aktuellen Literatur wurde verglichen mit der Normalbevölkerung mehrfach eine erhöhte Inzidenz von Kontaktsensibilisierungen bei Patienten mit chronischen Wunden beschrieben. Insbesondere bei Patienten mit chronischem Ulcus cruris venosum wurden Kontaktsensibilisierungsraten von bis zu 80 % gefunden. Die am häufigsten nachgewiesenen Kontaktallergene bei diesen Patienten sind mit 18–33 % Wollwachsalkohole gefolgt von Aminoglykosid-Antibiotika und Perubalsam [22]. Es werden aber auch zunehmend Kontaktsensibilisierungen gegen Produkte, die direkt für die Wundbehandlung eingesetzt werden gefunden (Tabelle 2) [23].

Tabelle 2. Exemplarische Darstellung von Allergenen, die in Wundtherapeutika enthalten sind und für die bereits Kontaktsensibilisierungen bei Patienten mit chronischen Wunden beschrieben wurden

Hydrokolloide
▸ Kolophonium (bis zu 14 % aller Patienten)
▸ Polyisobutylen-Derivate (Einzelfälle)
▸ Carboxymethylcellulose (Einzelfälle)
Hydrogele
▸ Propylenglycol (bis zu 18 % aller Patienten)
Fettgazen
▸ Wollwachsalkohole (bis zu 35 % aller Patienten)
▸ Arlacel 83 (Einzelfälle)
Antimikrobielle Therapeutika
▸ PVP-Jod (bis zu 20 % aller Patienten)
▸ Neomycin (bis zu 20 % aller Patienten)
▸ Cetylstearyalkohol (bis zu 17 % aller Patienten)
▸ Gentamycin (bis zu 10 % aller Patienten)
▸ Benzoylperoxid (bis zu 4 % aller Patienten)
▸ Cocamidopropylbetain (bis zu 3 % aller Patienten)

Hier ist es wichtig, bei der Auswahl der Teststoffe in einer notwendigen Epikutantestung auch Wundverbandprodukte zu berücksichtigen.

Unterdrucktherapie

Als Unterdrucktherapie oder Vakuumtherapie werden verschiedene Verbandsysteme bezeichnet, bei denen über eine elektronische Steuereinheit ein definierter Sog auf das Gewebe ausgeübt werden kann. Ein zentraler Einsatzbereich von Unterdrucktherapien in der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden in der Dermatologie ist die Wundgrundkonditionierung mit dem Ziel der Förderung der Granulation.

Darüber hinaus kann die Unterdrucktherapie verschiedene Aspekte der Wundheilung fördern, z. B. die Ödemreduktion, die Wundreinigung oder die mechanische Elimination von Bakterien und Wundsekret. Die Variante der Instillation ermöglicht es zudem, Spülungen beispielsweise mit Antiseptika durchzuführen, ohne den Verband zu lösen, so dass die Unterdrucktherapie auch bei klinisch infizierten Wunden eingesetzt werden kann. Nachteile der Unterdrucktherapie sind die Geräuschentwicklung, Irritationen der Wundumgebung sowie die teils erheblichen Schmerzen. Die wichtigste Voraussetzung für die Anwendung ist, dass die Unterdrucktherapie luftdicht angebracht werden kann. Die aktuellen Unterdrucktherapiesysteme bestehen aus einem sterilen, auswechselbaren Schwamm oder einer beschichteten Gaze und einem nicht kollabierbaren Schlauchsystem mit einer Pumpeinheit, die einen individuell einstellbaren Sog erzeugt. Chronische Wunden werden meist mit 75–125 mmHg Sog behandelt. Die umgebende Haut sollte durch Hautschutzfilme, die aus Polyacrylaten oder Silikon bestehen können, vor Mazerationen geschützt werden. Die Unterdrucktherapie kann auf chronischen Wunden 2–5 Tage belassen werden. Treten Schmerzen bei den Verbandwechseln auf, sollte entweder eine Fettgaze unter dem Schwamm appliziert, der Sog reduziert oder die Verweildauer auf der Wunde verkürzt werden [24, 25].

Weitere physikalische Behandlungsoptionen, die bei Patienten mit chronischen Wunden angewendet werden, sind u. a. Elektrostimulationstherapie, extrakorporale Stoßwellentherapie, Hyperthermie, Lasertherapie, Plasmatherapie, Ultraschall oder wassergefiltertes Infrarot-A-Licht [26].

Bakterien und Infektionen

Eine Voraussetzung für die effiziente Wundheilung ist die Beseitigung beziehungsweise Vermeidung klinisch relevanter Wundinfektionen. Hierbei muss beachtet werden, dass nahezu jede chronische Wunde eine meist klinisch unproblematische Besiedlung mit Mikroorganismen aufweist, die synonym als Kontamination oder Kolonisation bezeichnet wird. Die Diagnose einer klinisch relevanten Wundinfektion sollte sich daher vor allem an dem entsprechenden klinischen Befund mit den Kardinalsymptomen Tumor, Calor, Dolor, Rubor und Functio laesa orientieren. Bei dem Verdacht einer systemischen Infektion sollte serologisch zumindest ein Blutbild bestimmt werden. Sowohl CRP als auch BSG zeigen sich bei vielen Patienten mit chronischen Wunden auch unabhängig von Infektionen erhöht. Weitere Diagnosekriterien sind Fieber und Schüttelfrost. Bis auf wenige Ausnahmen sollte eine systemische Antibiotikatherapie ausschließlich bei dem Vorliegen einer systemischen Infektion eingeleitet werden.

Wenn bei Patienten sogenannte Problemkeime wie MRSA nachgewiesen werden, sind spezifische hygienische Maßnahmen umzusetzen. Solange bei Patienten mit chronischen Wunden ausschließlich eine Kolonisation und keine systemische Infektion vorliegt, wird die topische Therapie mit modernen Antiseptika als ausreichend angesehen [27-29].

Das Abstrichmaterial für die Identifikation von Bakterien in chronischen Wunden sollte möglichst von der Wundoberfläche beispielsweise mit der Technik des sogenannten Essener Kreisels entnommen werden. Bei dem Essener Kreisel wird unter leichtem Druck der bakteriologische Abstrich auf der Wundoberfläche von außen nach innen kreisend durchgeführt, um möglichst repräsentativ Bakterien identifizieren zu können [30]. Bei tiefen Wunden, ausgedehnten Weichgewebeinfektionen oder im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs sollten zudem Biopsien aus klinisch suspekten Arealen entnommen werden.

Antiseptika

Polihexanid (Polyhexamethylenbiguanid, PHMB) gehört zu der Gruppe der Biguanide. Neben konservierten Wundspüllösungen findet Polihexanid heute eingearbeitet in Hydrogele oder Wundauflagen als ein Mittel der ersten Wahl zunehmend Einsatz in der antimikrobiellen Wundtherapie. Somit wird es im klinischen Einsatz auch besser praktikabel die Einwirkzeit von mindestens zehn Minuten zu gewährleisten. Polihexanid sollte nicht bei offenliegendem Knorpel, im Innenohr oder im ZNS angewendet werden

Octenidin wird in Deutschland in Arzneimitteln als Octenidindihydrochlorid eingesetzt. Als farblose Lösung kommt Octenidin mit 2 % Phenoxyethanol als ein Mittel der ersten Wahl in der antimikrobiellen Therapie von Patienten mit chronischen Wunden zum Einsatz. Die Einwirkzeit von Octenidin sollte mindestens zwei Minuten betragen. Mittlerweile existiert auch eine Zubereitung als Hydrogel, das für 24 Stunden belassen werden kann. Die Octenidin-Lösung soll nicht mit Druck in Gewebe injiziert werden, da es ansonsten zu der Ausbildung von Nekrosen kommen kann. Zudem soll Octenidin nicht zeitgleich mit Povidon-Jod angewendet werden, weil ansonsten Jodradikale freigesetzt werden können, die Gewebe reizen und verfärben.

Präparate mit Povidon-Jod (Polyvinylpyrrolidon [PVP]-Jod) haben in der Behandlung von Patienten mit akuten, z. B. posttraumatischen Wunden ebenso wie in der präoperativen Vorbereitung der Patienten seit langer Zeit in Deutschland einen zentralen Stellenwert. Problematisch ist u. a. die hohe Kontaktsensibilisierungsrate, die Färbung der Wunden, welche die Wundbegutachtung erschwert, sowie die potenzielle Inaktivierung durch Blut, Eiter und Wundexsudat. Bei therapierefraktären Verläufen mit gramnegativen Bakterien wie Pseudomonas aeruginosa kann es sinnvoll sein PVP-Jod kurzfristig einzusetzen [2, 5, 27-29]. Zudem konnte gezeigt werden, dass PVP-Jod-Präparationen Proteasen wirkungsvoll neutralisieren können und somit möglicherweise den Wundheilungsprozess positiv beeinflussen [31].

Schmerzen

Schmerz ist ein komplexes subjektives Wahrnehmungsphänomen, das von zahlreichen physiologischen, psychologischen, emotionalen und sozialen Faktoren beeinflusst wird. Schmerzen verschlechtern die Lebensqualität, wirken ungünstig auf die Compliance der Patienten und verzögern als eigenständiger Risikofaktor die Heilung von Wunden. Die meisten Patienten mit chronischen Wunden geben an zumindest temporär durch die Wunden verursachte Schmerzen zu haben. Für die Beurteilung der Schmerzintensität haben sich verschiedene Skalen etabliert. In Deutschland ist die visuelle Analogskala (VAS) am weitesten verbreitet.

Wichtig ist es bei der Schmerzerfassung, sowohl den aktuellen Schmerz als auch die Schmerzen zwischen den Verbandwechseln zu erfassen. Bei Werten ≥4 sollte eine Verbesserung der Schmerztherapie und -vermeidung angestrebt werden. Es sollte bei jedem Patienten mit schmerzhaften Wunden überlegt werden, ob eine kontinuierliche systemische Schmerztherapie entsprechend dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sinnvoll ist [32].

Oft ist es zusätzlich hilfreich, weitere Maßnahmen zu ergreifen, wenn sich die Verbandwechsel als schmerzhaft erweisen. Festhaftende Verbände lösen sich weitestgehend schmerzfrei, wenn sie zuvor für mindestens 30 Minuten beispielsweise mit Ringerlösung eingeweicht wurden. Sollen Krusten abgetragen werden, können diese mit in Olivenöl getränkten Kompressen oder einer Salbe aufgeweicht und anschließend atraumatisch mit einem Holzspatel abgetragen werden. Lokalanästhetika in Form von Lidocain- und Prilocain-Creme eignen sich für eine unterstützende lokale Anwendung. Die Creme sollte für mindestens 60 Minuten auf Wunden aufgetragen werden, bevor eine Wundsäuberung erfolgt [33]. Die Wirksamkeit kann durch die okklusive Applikation mittels semipermeabler Wundfolie verstärkt werden. Es sind auch Wundauflagen erhältlich, die niedrig dosiert Ibuprofen freisetzen [21]. Ein Morphin-Hydrogel kann als oft sehr effektives Schmerztherapeutikum direkt auf Wunden aufgetragen und für 24 Stunden belassen werden (Tabelle 3) [34].

Tabelle 3. In Essen weiterentwickeltes, modifizierten Morphin-Hydrogel für die Wundbehandlung. Gegenüber der NRF-Rezeptur wurde Propylenglycol gegen Polihexanid (Lavasept®) ausgetauscht

▸ Morphinhydrochlorid-Trihydrat0,1 g
▸ Ethylendiamintetraessigsäure-Natriumsalz0,1 g
▸ Hydroxyethylcellulose 4004,5 g
▸ Lavasept-Konzentrat 20 %0,2 ml
▸ Gereinigtes Wasser EuABad 100,0 g

Fazit

Es ist heute sicherlich unbestritten, dass eine feuchte und an den Phasen der Wundheilung orientierte lokale Wundbehandlung unter Verwendung moderner Wundprodukte mit dazu beitragen kann, ein optimales Wundmilieu zu gewährleisten, Komplikationen zu vermeiden, die Lebensqualität zu verbessern und auch die Heilung chronischer Wunden zu fördern. Jedoch ist eine kausal ansetzende Therapie der zugrundeliegenden Erkrankung(en) auf der Basis einer breiten, meist interdisziplinären Diagnostik die wesentliche Voraussetzung, um die dauerhafte Abheilung chronischer Wunden gewährleisten zu können.

Fragen zur Zertifizierung durch die DDA

  1. Wie lange muss eine Wunde mindestens bestehen, wenn sie entsprechend der aktuellen Leitlinienempfehlungen als „chronisch“ bezeichnet werden kann?
    1. 4 Wochen
    2. 6 Wochen
    3. 8 Wochen
    4. 12 Wochen
    5. 24 Wochen
  2. Welche Aussage zu Wundverbänden ist falsch?
    1. Hydrogele sind für ein autolytisches Debridement geeignet.
    2. Wenn Hyaluronsäureprodukte in Kontakt mit Wundsekret kommen bildet sich ein hydrophiles Gel.
    3. Kollagene sollen durch die Freisetzung von Proteasen wirken.
    4. Hydrofasern können Flüssigkeit bis zu etwa dem 40fachen ihres Eigengewichts aufnehmen.
    5. Alginate wirken auch hämostyptisch.
  3. Welcher Inhaltsstoff wird derzeit bereits kommerziell in sogenannten Wundstartern für die Wundtherapie verwendet?
    1. Plasmin
    2. Fibrin
    3. Fibrinogen
    4. Elastase
    5. Hämoglobin
  4. Welcher der folgenden Verbandsysteme eignet sich auch besonders gut für den Einsatz bei fötiden, neoplastischen Wunden?
    1. imprägnierte Fettgaze
    2. offenporiger Schaumstoff
    3. Vakuumtherapie
    4. Aktivkohleverband
    5. okkludierende Folien
  5. Welches Antiseptikum wird auch für den Einsatz bei Patienten mit chronischen Wunden als ein Präparat der ersten Wahl empfohlen?
    1. Wasserstoffperoxid-Lösung
    2. Ethacridinlactat-Lösung
    3. Polihexanid-Lösung
    4. Farbstoff-Lösungen
    5. Merbromin-Lösung
  6. Welche Lebewesen werden im Rahmen der sogenannten „Biochirurgie“ therapeutisch eingesetzt?
    1. Behandlung mit steril gezüchteten Blutegeln
    2. Behandlung mit steril gezüchteten Fliegenmaden
    3. Behandlung mit steril gezüchteten Kangal-Fischen
    4. Behandlung mit steril gezüchteten Seeigeln
    5. Behandlung mit steril gezüchteten Seidenraupen
  7. Es sind aktuell Wundauflagen für die Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden erhältlich, die zudem ein Analgetikum enthalten. Welches Analgetikum wurde hier zugesetzt?
    1. ASS
    2. Paracetamol
    3. Ibuprofen
    4. Diclofenac
    5. Cox-2-Hemmer
  8. Welche Aussage zu Spüllösungen für chronische Wunden ist richtig?
    1. Glukoselösungen sind eine Spüllösung der ersten Wahl.
    2. Der Einsatz von Leitungswasser kann als hygienisch unbedenklich empfohlen werden.
    3. Physiologische Kochsalzlösungen können nach Anbruch mindestens für eine Woche verwendet werden, wenn sie gekühlt gelagert wurden.
    4. Wundspüllösungen sollten bei Applikation möglichst körperwarm sein.
    5. Wundspüllösungen sollten möglichst als Teilkörperbad angewendet werden.
  9. Wann sollte bei Patienten mit chronischen Wunden eine systemische Therapie mit Antibiotika erfolgen?
    1. Wenn auch systemische Infektionszeichen vorliegen.
    2. Wenn große Mengen von Bakterien in Abstrichen nachgewiesen wurden.
    3. Wenn MRSA in Abstrichen nachgewiesen wurden.
    4. Wenn sich Rötungen um die Wunden zeigen.
    5. Wenn ein grüner Belag auf der Wunde besteht.
  10. Welche Aussage zu Honig in der Wundbehandlung ist falsch?
    1. Für die Wundbehandlung sind Honigpräparationen aus Tuben und imprägnierte Wundauflagen erhältlich.
    2. Honigpräparationen sind auch antimikrobiell wirksam.
    3. Honigpräparationen können für ein osmotisches Debridement eingesetzt werden.
    4. Durch die Anwendung von Honigpräparationen kann es zu starken Schmerzen kommen.
    5. Honigpräparationen werden meist bei sehr exsudativen Wunden eingesetzt.

Liebe Leserinnen und Leser,

der Einsendeschluss an die DDA für diese Ausgabe ist der (15. August 2014). Die richtige Lösung zum Thema „Die nichtsyndromalen Ichthyosen – aktueller Stand“ in Heft no. 2 (February 2014) ist: (1b, 2c, 3b, 4e, 5d, 6c, 7b, 8c, 9b, 10b).

Bitte verwenden Sie für Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lösung online unter http://jddg.akademie-dda.de ein.

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