Onabotulinum A (Toxina Onabotulínica do tipo A, Botox®)

Authors


Pelo menos 2% da população sofre de enxaqueca crônica, uma doença que pode ser muito incapacitante em termos de dor, qualidade de vida, número de dias de trabalho perdidos e interrupção de atividades habituais durante todo o mês. Em outubro de 2010, Onabotulinumtoxin A (onabot), nome da marca Botox® (Allergan, Irvine, CA), foi aprovada pela Federal Drug Enforcement Agency (FDA) como uma estratégia preventiva para pacientes com dores de cabeça ocorrendo na maioria dos dias do mês, com duração de pelo menos 4 horas por dia. Essa aprovação foi baseada em dois estudos randomizados, controlados por placebo, realizados em 122 locais em toda a América do Norte e Europa que demonstraram diminuição do número de dias de dor de cabeça, diminuição de horas de dor de cabeça e melhora funcional com a administração de onabot.

Enxaqueca crônica, definida na última edição da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3 Beta) como dor de cabeça por pelo menos 15 dias no mês, com um mínimo de 8 dias com crises de cefaleia preenchendo critérios para enxaqueca, com esse padrão por mais de 3 meses. Isso significa que, em pelo menos 8 dias, dor de cabeça, sensibilidade à luz e ao barulho, ou náuseas devem estar presentes, e que a dor deve ser moderada a grave em intensidade. No entanto, a informação de prescrição do onabot aprovada pela FDA não colocou todos esses critérios para serem considerados. Em vez disso, enxaqueca crônica, para fins de utilização aprovada para onabot, é descrita simplesmente como dor de cabeça (com quaisquer características) em pelo menos 15 dias por mês com duração de 4 horas por dia. Onabot não foi aprovada, nem tem sido comprovado benefício em indivíduos que sofrem dor de cabeça em menos de 15 dias por mês.

Onabot é uma proteína injetável produzida por uma bactéria (Clostridium botulinum) que paralisa os músculos injetados. O local exato e a quantidade de cada injeção foram testados extensivamente para a segurança e eficácia no tratamento de uma ampla variedade de distúrbios. Acredita-se que onabot exerce ação na enxaqueca por bloquear a transmissão de sinais dolorosos entre a cabeça e o pescoço e regiões do cérebro onde a enxaqueca é gerada.

Onabot não é uma cura para a enxaqueca. Na verdade, nos ensaios que apoiaram a sua aprovação, houve apenas cerca de 2 dias a menos de dor de cabeça por mês em quem a recebeu em comparação com aqueles que receberam placebo, embora o número de horas de dor de cabeça por mês fosse reduzido em cerca de 1/3. No entanto, os estudos mostraram que as pessoas que receberam onabot eram mais capazes funcionalmente e tinham um desempenho melhor nas atividades habituais, mesmo quando eles estavam com dor de cabeça.

Os dois ensaios clínicos que levaram à aprovação pela FDA utilizaram um conjunto padronizado de injeções chamado protocolo PHASE III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (PREEMPT). Com esse protocolo, desenvolvido e testado extensivamente, 31 diminutas injeções, com 5 unidades cada, são aplicadas em locais previamente definidos sobre a testa, lados da cabeça e posteriormente na cabeça e pescoço. As injeções são feitas logo abaixo da pele, criando uma pequena bolha ou vergão no local, que normalmente não é visível após algumas horas. Os locais de injeção sugeridos pelo PREEMPT são ilustrados abaixo:

graphic

A quantidade do medicamento que foi aprovada pela FDA para a prevenção de enxaqueca crônica, e que é administrada no protocolo PREEMPT, é de 155 unidades. No entanto, onabot só é disponível em frascos de 100 ou 200 unidades. Ao invés de jogar fora as 45 unidades remanescentes no frasco, muitos profissionais administram o restante em áreas outras onde o paciente refere dor. Essa estratégia de tratamento adicional é chamada de “seguir a dor”, e também foi usada em muitos dos locais testados no PREEMPT antes da aprovação do FDA. Infelizmente, apesar das injeções adicionais da modalidade de tratamento “seguir a dor” serem administradas frequentemente, não foi completamente estabelecido se haveria benefício adicional.

O protocolo PREEMPT é o único padronizado para injetar onabot aprovado pela FDA para enxaqueca crônica, e os profissionais são especialmente treinados na sua administração. Embora o uso de onabot com fins estéticos ser quimicamente idêntico ao utilizado para a enxaqueca crônica, as quantidades e os locais testados e aprovados para o tratamento da dor de cabeça são bem diferentes do que é utilizado para as outras indicações.

Onabot é em geral bem tolerada e, geralmente, é sem efeitos colaterais sistêmicos. No entanto, cerca de 9% das pessoas relatam dor no pescoço, 5% dores de cabeça e 4% podem ter uma queda temporária da pálpebra, a qual é chamada ptose. Cerca de 3% poderão experimentar dores musculares e 2% terão alguma paralisia muscular facial, elevação das sobrancelhas ou espasmos musculares. Todos esses são transitórios.

Os pacientes geralmente percebem que não podem enrugar a testa após as injeções de onabot, e quando algum tempo depois são capazes de fazer isso, é um sinal de que o efeito da droga está passando. A eficácia da injeção de onabot vai diminuindo gradualmente em 3 meses, às vezes mais cedo. Se houver efeitos colaterais, eles são muito mais curtos em duração do que os 3 meses de efeito sobre a dor de cabeça.

Há algumas pessoas com doenças neuromusculares que precisam ser observadas de perto em relação à possíveis efeitos colaterais mais graves. Alergias à onabot são incomuns, mas como acontece com qualquer medicamento são possíveis, e podem ser desde uma reação local a um caso de alergia grave e morte interpretado como possivelmente relacionado a outro medicamento que foi misturado com a onabot. Outros relatos isolados de dificuldade para respirar, falar e engolir têm sido descritos, mas esses eventos parecem ocorrer em pacientes que estão sendo injetados com onabot em maiores quantidades para diferentes problemas, e que não foram relatados para a enxaqueca crônica nos estudos de grande porte.

Onabot não foi testada durante a gravidez e, portanto, não deve ser administrada a mulheres grávidas ou em mulheres que podem engravidar nos 3 meses após o medicamento ter sido administrado. Também não foi testada para a enxaqueca crônica em pessoas com menos de 18 anos de idade e, portanto, não é indicada para esse grupo mais jovem.

Todo o processo de injeção dura cerca de 10-15 minutos e, depois, os pacientes são capazes de ir para casa e retomar suas atividades normais. Exercícios vigorosos envolvendo o pescoço, e tinturas e permanente nos cabelos são desencorajados por 24 horas após o procedimento.

Onabot funciona como uma intervenção preventiva eficaz em muitos pacientes com enxaqueca, mas nem todos respondem. Por esta razão, é importante manter um diário de dias de dor de cabeça, intensidade e duração, antes e depois de receber a droga. Os pacientes podem levar 4 semanas após a injeção para perceberem o benefício, embora muitos notem melhora mais cedo. Se após duas aplicações das injeções, nenhuma melhora for notada, o uso de onabot provavelmente deve ser interrompido. Para aqueles que respondem, as injeções são continuadas a cada 3 meses. Para testar se estas podem ser interrompidas, as injeções são mais espaçadas e se não houver aumento nas dores de cabeça, o uso de onabot pode ser interrompido. Depois de se suspender a aplicação de onabot um diário de dor deve ser continuado para garantir que não há aumento na frequência, intensidade ou duração da enxaqueca, na ausência do tratamento com a droga.

Enxaqueca crônica é um problema importante para, pelo menos, 2% da população, tendo um impacto negativo sobre a qualidade de vida de um indivíduo, bem como de sua família. OnabotunlinumtoxinA é a primeira intervenção aprovada que resulta numa melhora significativa dessa doença. Embora não resulte em cura, esse método representa um avanço no tratamento eficaz da enxaqueca crônica.

Para encontrar mais recursos visite The American Migraine Foundation (http://kaywa.me/ir2eb)

Ancillary