Das Gesundheitssystem der V. R. China: Zwischen Privatisierung und öffentlicher Gesundheitsversorgung

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  • Der Aufsatz wurde vom „Forschungsprojekt des chinesischen Nationalen Forschungsfonds für Gesundheitsrecht und Medizinrecht“ unterstützt.

Korrespondenzadressen: Barbara Darimont, Max-Planck-Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik, Amalienstraße 33, 80799 München, Deutschland; E-mail: darimont@mpisoc.mpg.de; Dongmei Liu, Zhongnan University, Law School, Changsha, Hunan Province, Volksrepublik China; E-mail: dongmei1215@hotmail.com.

Zusammenfassung

In der chinesischen Gesundheitspolitik wurden in den letzten Jahren zahlreiche Reformen durchgeführt, die häufig neue Probleme verursachten, so dass ein erneuter Reformbedarf entstand. Bei den Reformen wird versucht, einen Mittelweg zwischen öffentlicher Gesundheitsversorgung und kommerzieller Privatversicherung zu finden. Damit folgt China den Ländern, die zunächst eine stärkere Privatisierung in den 1990er-Jahren und zu Beginn des 21. Jahrhunderts durchführten und nun zu einer öffentlichen Gesundheitsversorgung tendieren. Allerdings verursachen die ständigen Reformen und Projekte eine Intransparenz des Gesundheitssystems, die kein konsistentes Bild entstehen lässt und zu Vertrauensverlusten in der Bevölkerung führt. Wie die Entwicklung in China weitergeht, ist nur zu erahnen. Es könnte sich aber ein Kompromiss zwischen steuerfinanzierter Gesundheitsversorgung und Sozialversicherung herauskristallisieren, der auch für andere Länder zukunftsweisend wäre.

Einführung

Vor den Wirtschaftsreformen, die im Jahr 1978 begannen, wurde in China jedem Bürger eine rudimentäre Gesundheitsversorgung gewährleistet. Mit den darauffolgenden Reformen im Gesundheitswesen und besonders in den letzten zehn Jahren hat sich in China die Gesundheitsversorgung zunehmend verschlechtert, da die Budgets der lokalen Regierungen gekürzt wurden und diese mit Privatisierung im Bereich der Daseinsvorsorge reagierten. Dies hat zu intensiven Diskussionen und Missmut in der chinesischen Gesellschaft geführt, da Krankenbehandlungen für den normalen Bürger unerschwinglich geworden sind.

Die Zentralregierung hat die Problematik erkannt und beschlossen, dass Reformen in der Gesundheitsversorgung initiiert werden müssen. Fraglich ist jedoch, in welche Richtung die Reformen gehen sollen: Ist eine öffentliche Gesundheitsversorgung praktikabel? Oder ist der Privatisierung von Gesundheitsleistungen der Vorzug zu geben? Einen Konsens zu finden, ist aufgrund der konträren Standpunkte schwer und so bleibt das Thema strittig (Liu, 2011). Im Folgenden werden die Konzeption der Krankenversicherung, die Reformen und die Diskussionen skizziert. Ziel des Aufsatzes ist es, einen Überblick über die Reformen zu geben und diese zu bewerten. Ob die Trendwende von der Privatisierung der Krankenversicherung hin zu einer stärkeren Betonung der staatlichen Verantwortung und damit einer öffentlichen Gesundheitsversorgung ein chinesisches Phänomen ist oder sich im internationalen Kontext vollzieht, wird am Ende des Aufsatzes erörtert.

Konzeption der Gesundheitsversorgung

Die Gesundheitsversorgung unter der Planwirtschaft seit der Gründung der Volksrepublik (VR) China im Jahr 1949 wurde vornehmlich vom Staat und den Staatsunternehmen getragen. Mit der Einführung der Marktwirtschaft in den frühen 1980er-Jahren konnten die Staatsbetriebe aufgrund des Wettbewerbdrucks die Belastung der sozialen Sicherheit nicht mehr allein tragen. Das System musste reformiert werden, da mit dem Zusammenbruch des alten Gesundheitssystems der größte Teil der Bauern und der nicht beschäftigten Städter keine staatliche medizinische Versorgung mehr erhielt. Sie waren gezwungen, die Kosten selbst zu tragen. Eine Grundkrankenversicherung wurde im Jahr 1998 zunächst nur für die städtischen Beschäftigten errichtet. Nach einem Bericht des Gesundheitsministeriums waren ca. 50 Prozent der städtischen und ca. 80 Prozent der ländlichen Bevölkerung im Jahre 2003 nicht von einer Krankenversicherung oder Gesundheitsversorgung erfasst (Statistikzentrum, 2005). Damit werden die Lücken des chinesischen Systems deutlich. Diese zu schließen, zählt zu den gegenwärtigen Bestrebungen in der chinesischen Gesundheitspolitik.

Wie in vielen anderen Bereichen wird die chinesische Gesundheitsversorgung in zwei parallel bestehende Systeme aufgeteilt, nämlich in die städtische und die ländliche Versorgung (Tabelle 1). Die Zugehörigkeit eines Bürgers zu dem einen oder anderen System richtet sich nach der Einwohnermelderegistrierung. Eine ländliche Einwohnermelderegistrierung kann fast nicht in eine städtische Einwohnermelderegistrierung umgewandelt werden und wenn, dann ist diese Änderung nur mit finanziell hohen Kosten möglich. Aus diesem Grund leben viele der sogenannten Wanderarbeiter inoffiziell in den Städten und erhalten keine Sozialleistungen, da diese an den Wohnort gekoppelt sind. Seit 2009 haben sich die Verhältnisse umgekehrt und Städter können ihre Einwohnermeldung nicht mehr auf das Land verlegen. Durch die bürokratischen Hürden wird die Mobilität der Arbeitnehmer und Bürger erheblich eingeschränkt. Allerdings wird eine Reform des Systems erwogen, und in ferner Zukunft wird die Einwohnermelderegistrierung mit ihrer strikten Differenzierung zwischen Stadt- und Landbewohnern wohl aufgehoben. Welche Auswirkungen dies auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung hat, ist nicht absehbar.

Table 1. Gesundheitsversorgung nach Personengruppen und Leistungen
PersonengruppeGesundheitsversorgungLeistungen beiLeistungen aus dem sozialen Hilfssystem bei
Quelle: Eigene Darstellung.
Städtische ArbeitnehmerObligatorische KrankenversicherungStationäre und ambulante Behandlungen/EigenbeteiligungBedarf, wenn zu hohe Eigenbeteiligung
Städter ohne ArbeitsvertragFreiwillige KrankenversicherungStationäre Behandlungen und Behandlungen bei chronischen ErkrankungenAnteiligen stationären Behandlungskosten (keine nationale Vorgabe)
LandbevölkerungFreiwillige KrankenversicherungStationäre Behandlungen und Behandlung chronischer ErkrankungenSchweren Erkrankungen

Darüber hinaus stellen sich Kompetenzfragen, da sich einige Ministerien bezüglich der Gesundheitspolitik in Zuständigkeitskonflikten befinden. Zunächst ist das Ministerium für Gesundheit verantwortlich für die Gesundheitspolitik und das neue kooperative medizinische System, jedoch unterstehen dem Ministerium für Humanressourcen und soziale Sicherheit die Sozialversicherung und damit die Krankenversicherung. Ferner existieren beim Staatsrat eigene Abteilungen zu den jeweiligen Themengebieten. Diese Konstellation führt zu Schwierigkeiten bei den Entscheidungsprozessen, weil jedes Ministerium eigene Ziele und Vorstellungen verfolgt. Die chinesische Verwaltung ist in insgesamt fünf Verwaltungsebenen eingeteilt, die nationale Ebene, die Provinzebene, zu der auch die autonomen Regionen zählen, und die Bezirks-, Kreis- und Gemeindeebene. Zumindest zwischen der nationalen Ebene und den Provinzen bestehen bezüglich der Gesundheitspolitik unterschiedliche Interesse, so dass die zentralistischen Strukturen zu Problemen bei der Entscheidungsfindung sowie bei der Umsetzung von Politik und Recht führen (Bloom, 2004).

Grundkrankenversicherung für Arbeitnehmer in Städten

Bereits seit dem Jahr 1988 wurden Pilotprojekte bezüglich des städtischen Gesundheitssystems für Beschäftigte durchgeführt. Die gesammelten Erfahrungen gingen in den „Beschluss des Staatsrats über die Errichtung eines Grundkrankenversicherungssystems für Arbeitnehmer in Städten und Gemeinden“ vom 14.12.1998 ein, der einen national einheitlichen Rahmen für die gesetzliche Grundkrankenversicherung vorgibt. Alle Arbeitgeber in Städten und Gemeinden haben an der Grundkrankenversicherung teilzunehmen und ihre Arbeitnehmer obligatorisch zu versichern. Ob Betriebe in ländlichen Kreisen ihre Arbeitnehmer sowie Besitzer von Einzelbetrieben ihre Mitarbeiter in der Grundkrankenversicherung zu versichern haben, wird von den Regierungen auf Provinzebene festgelegt. Der Deckungsgrad in der Krankenversicherung liegt im Vergleich zu den anderen Sozialversicherungszweigen am höchsten und umfasst gegenwärtig 237,35 Millionen Menschen (Ministerium für Humanressourcen und soziale Sicherheit, 2011). Von dieser Sozialversicherung für Arbeitnehmer werden demzufolge nur knappe 20 Prozent der Bevölkerung erfasst, wenn man von 1,3 Milliarden Menschen in der VR China ausgeht.

Arbeitgeber und Arbeitnehmer haben die Beiträge gemeinsam zu tragen. Gegenwärtig liegt der Beitragssatz für Arbeitgeber bei 6 Prozent der Lohnsumme, der Beitragssatz der Arbeitnehmer bei 2 Prozent ihres Lohnes. Das System der Krankenversicherung für Beschäftigte ist nach Vorschlägen der Weltbank konzipiert, d.h. neben einem Solidarfonds spart jeder Versicherte prozentual von seinem Gehalt Geld auf einem persönlichen medizinischen Sparkonto, das bei der jeweiligen Behörde für Humanressourcen und soziale Sicherheit für ihn geführt wird. Die von den Arbeitgebern gezahlten Beiträge werden für den Solidarfonds und die persönlichen medizinischen Sparkonten verwendet und die Arbeitnehmerbeiträge nur für die Sparkonten. Der Solidarfonds ist hauptsächlich für die Zahlung der Kosten für stationäre und ambulante Behandlungen einiger schwerer chronischer Krankheiten bestimmt, während der Versicherte die Kosten für ambulante Behandlungen meistens von seinem medizinischen Sparkonto zahlt. Hierfür existieren Grenzen für das Auszahlungsminimum und -maximum. Die konkreten Auszahlungsstandards und die Eigenbeteiligung des Einzelnen werden von der lokalen Regierung bestimmt. Insgesamt hat sich mit den Reformen die Krankenversicherung für Arbeitnehmer verschlechtert. Die Versicherten zahlen jetzt Beiträge, aber der Erstattungsanteil der Krankenkosten ist niedriger als vorher, obwohl das ehemalige System größtenteils kostenlos war (Zhang, 2005).

Neben der Krankenversicherung für Arbeitnehmer wird eine zusätzliche betriebliche Krankenversicherung für Arbeitnehmer gefördert. Die Beamten und öffentlich Bediensteten erhalten zusätzliche Leistungen, und für Bedürftige wird ein Hilfssystem aufgebaut.

Grundkrankenversicherung für die städtischen Bewohner

Als die Krankenversicherung für die Beschäftigten in Städten eingeführt wurde, zeigte sich, dass nicht erwerbstätige Personen, wie z. B. Studenten oder behinderte Menschen, überhaupt nicht versichert waren bzw. keine Sozialversicherung für sie existierte. Erst seit 2007 wurden Pilotprojekte der Grundkrankenversicherung für die städtischen Bewohner, die nicht erwerbstätig sind, in verschiedenen Städten und Gemeinden eingeführt. Am 1.7.2007 wurden die „Leitlinien des Staatsrats über die Entfaltung des Pilotprojekts der Grundkrankenversicherung für die städtischen Bewohner“ veröffentlicht. Seit 2009 wird die Grundkrankenversicherung für die städtischen Bewohner in allen Städten durchgeführt. Die Teilnahme ist zurzeit freiwillig.

Die Grundkrankenversicherung für städtische Bewohner wird durch Beiträge der Versicherten und Zuschüsse der Regierung finanziert. In der Pilotphase wird die Beitragshöhe von der jeweiligen Stadtregierung festgelegt. Nach dem Pilotplan von 2007 bekam der Versicherte von der Regierung mindestens 40 RMB (ungefähr 4,80 EUR) Zuschuss pro Jahr, davon übernahm die Zentralregierung einen Zuschuss von 20 RMB für Personen, die in Zentral- oder Westchina lebten. Im Jahr 2008 wurde der Zuschuss verdoppelt. Seit dem Jahr 2012 belaufen sich die Zuschüsse aus dem zentralen und lokalen Finanzbudget auf 240 RMB pro Kopf (Büro des Staatsrats, 2012). Schwerbehinderte Kinder und Schüler, arme Alte, die ihr 60. Lebensjahr überschritten haben, und Bewohner in ärmeren Gebieten erhalten zusätzliche Zuschüsse der lokalen und zentralen Regierung. Die Versicherung ist im Umlageverfahren organisiert, sodass die Beiträge der Versicherten und die staatlichen Zuschüsse an die Versicherten in Form der medizinischen Leistungen gezahlt und keine nennenswerten Rücklagen gebildet werden. In dieser Versicherung sind keine persönlichen medizinischen Sparkonten vorgesehen.

Der Krankenversicherungsfonds wird hauptsächlich für die Kosten der stationären Behandlungen und der ambulanten Behandlungen einiger chronischer Krankheiten verwendet. Die konkreten Auszahlungsstandards sowie die Höchst- und Mindestauszahlungsgrenzen werden von der Stadtregierung nach dem Prinzip „Einnahmen bestimmen Ausgaben“ festgelegt. Die höchste Auszahlungsgrenze beträgt seit 2010 das Sechsfache des durchschnittlichen verfügbaren Einkommens der lokalen erwachsenen Bürger und soll ab dem Jahr 2012 nicht unter 60 000 RMB (ungefähr 7 232 EUR) liegen.

Das neue kooperative medizinische System für die ländliche Bevölkerung

Unter der Planwirtschaft existierte ein ländliches kooperatives medizinisches System, das auf gegenseitiger Hilfe mit staatlicher Unterstützung basierte. Mit den Wirtschaftsreformen wurden die Volkskommunen auf dem Land durch die Dekollektivierung und die Einführung des Haushaltsverantwortungssystems aufgelöst, sodass das kooperative medizinische System zusammenbrach (Duckett, 2011). Im Jahr 1986 hatten nur ca. 5 Prozent der ländlichen Bevölkerung Zugang zur Gesundheitsversorgung (Hua, 2007). Die Bauern müssen die Kosten für Medikamente und medizinische Behandlungen, die mit der Inflation und der Kommerzialisierung des Gesundheitswesens stetig steigen, selber tragen. Daher geht die Landbevölkerung häufig nicht zum Arzt, sodass sie Krankheiten verschleppen und sich Seuchen sowie Epidemien ausbreiten können. Außerdem führt diese Situation zu steigender Armut in der Bevölkerung, wenn die gesamte Familie beispielsweise für ein krebskrankes Familienmitglied die Behandlung zahlt. Seit den 1990er-Jahren versucht die chinesische Regierung, das kooperative medizinische System in einer geänderten Fassung wieder aufzubauen. Außerdem wird seit dem Jahr 2002 mit einer sozialen Sicherung gegen das Risiko schwerer Krankheiten experimentiert. Diese wurde im Jahr 2008 landsweit eingeführt (Zentralkomitee, 2002; Gesundheitsministerium und Finanzministerium, 2008). Nach der offiziellen Statistik betrug bis Ende 2009 die Zahl der versicherten Bauern 0,83 Mrd. Personen, das sind 94 Prozent der ländlichen Bevölkerung (Statistisches Bulletin über Gesundheitswesen, 2009), und das, obwohl die Teilnahme für die Bauern freiwillig ist. Die rege Beteiligung lässt sich auf die hohen staatlichen Zuschüsse zu dem System und den Druck, den die lokalen Regierungen ausüben, um ihre Planvorgaben zu erfüllen, zurückführen. In der Realität handelt es sich daher wohl um ein obligatorisches System.

Das alte kooperative medizinische System wurde hauptsächlich durch das ländliche Kollektiv, nämlich die Gemeinde oder das Dorf, welche die unteren Verwaltungsorgane bilden, finanziert. Demgegenüber wird das neue ländliche medizinische System – obwohl es weiterhin als „kooperatives System“ bezeichnet und vom Gesundheitsministerium verwaltet wird – im Wesentlichen durch Beiträge der Bauern und Zuschüsse der Regierungen verschiedener Ebenen finanziert. Die Unterstützung der kollektiven Wirtschaft spielt dabei nur eine untergeordnete Rolle. Die Fonds dieses Systems werden auf Kreisebene errichtet und verwaltet. Prinzipiell können nur die Gelder, die eingenommen wurden, in Form von Krankenleistungen ausgezahlt werden. Es sei denn, der Staat leistet weitere Zuschüsse. Der versicherte Bauer zahlt mindestens 20 RMB pro Jahr als Beitrag; der Staatshaushalt und der lokale Haushalt finanzieren jeweils 240 RMB pro Kopf als Zuschuss (Büro des Staatsrats, 2012); die Gemeinden und Dörfer sollen das medizinische System ebenfalls unterstützen, wenn sie Kollektivbetriebe führen. Dafür sollen die Kreisregierungen konkrete Standards festlegen. Der Fonds des ländlichen kooperativen medizinischen Systems wird hauptsächlich – wie der Fonds der Grundkrankenversicherung für die städtischen Bewohner – für die Kosten der stationären Behandlungen und der ambulanten Behandlungen von schweren Krankheiten verwendet. Der Umfang und das Niveau der Leistungen werden von der Kreisregierung festgelegt.

Die Zuschüsse aus den zentralen und lokalen Finanzbudgets für die ländliche Krankenversicherung wurden im Jahre 2006 jeweils auf 20 RMB pro Kopf (ungefähr 2,40 EUR) und im Jahre 2008 auf 40 RMB pro Person erhöht. Im Jahre 2012 wurden sie wie bei der Krankenversicherung für die städtischen Bewohner auf 240 RMB angehoben. Der Beitragssatz der Bauern wurde im Jahre 2012 auf 60 RMB pro Jahr festgesetzt. Die höchste Auszahlungsgrenze beträgt das Achtfache des durchschnittlichen nationalen Jahreseinkommens (Büro des Staatsrats, 2012).

Soziale medizinische Hilfe

Der Aufbau medizinischer Hilfe ist notwendig, da die Grundkrankenversicherung für städtische Beschäftigte nicht alle Personenkreise abdeckt und die Grundkrankenversicherung für Städter freiwillig ist. Außerdem sind die Leistungen sehr niedrig, so dass ein erheblicher Eigenanteil bei Behandlungen zu leisten ist. Demzufolge entstehen Versorgungslücken, die durch die soziale medizinische Hilfe behoben werden sollen. Seit 2003 wurden spezielle Hilfssysteme zur medizinischen Versorgung auf dem Land und in den Städten errichtet. Gemäß dem „Beschluss des Zentralkomitees der KP Chinas und des Staatsrates über die weitere Festigung der ländlichen medizinischen Versorgung“ haben verschiedene Ministerien im Jahre 2003 die „Ansichten zur Durchführung der ländlichen medizinischen Hilfe“ veröffentlicht. Daraufhin wurde bis Ende 2005 das System der ländlichen medizinischen Hilfe landesweit aufgebaut.

Die Bedürftigen, die Hilfen erhalten, sind arme Bauernfamilien und die Fünf-Garantien-Haushalte. Unter den Fünf-Garantien-Haushalten werden Familien auf dem Land verstanden, die eine Art Sozialhilfe erhalten. Diese Hilfe garantiert Bedürftigen Essen, Kleidung, Wohnraum, medizinische Versorgung sowie ein Begräbnis und wird als Fünf-Garantien-Hilfe bezeichnet (Liu, 2011). In den vom neuen kooperativen medizinischen System erfassten Gebieten können die Bedürftigen finanzielle Hilfe für die Teilnahme am kooperativen medizinischen System erhalten. Bei besonders schweren Krankheiten wird ihnen die notwendige medizinische Hilfe gewährt. Den nicht am kooperativen medizinischen System teilnehmenden Bedürftigen wird bei schweren Krankheiten direkt medizinische Hilfe gewährt, d.h. sie werden in Krankenhäusern versorgt.

In den Städten sind die Bedürftigen Einwohner, welche die Sicherung des Existenzminimums erhalten und nicht an der Grundkrankenversicherung für städtische Beschäftigte teilnehmen, oder Versicherte der Grundkrankenversicherung für städtische Beschäftigte, welche die medizinischen Kosten nicht tragen können, oder andere in schwierigen Lebenslagen. Auch sie sollen finanzielle Unterstützung für die Kosten eines Krankenhausaufenthalts erhalten. Die genauen Regelungen sind von den jeweiligen lokalen Regierungen zu treffen. Diese errichten und finanzieren Hilfsfonds für die ländliche und städtische medizinische Versorgung. In mittleren und westlichen armen Gebieten werden sie dabei von der Zentralregierung unterstützt (Liu, 2011; Büro des Staatsrats, 2012). Der Aufbau der medizinischen Hilfssysteme steht erst am Anfang. Das Konzept wird deutlich, aber die konkrete Umsetzung erfolgt erst allmählich.

Kritik an den Reformen

Mit den Reformen hat sich das chinesische Gesundheitssystem verschlechtert. Die neue Gesundheitsversorgung deckt fast nur das Risiko schwerer Krankheiten ab. Das bedeutet, dass die Grundkrankenversorgung und die ambulanten Behandlungen von den Versicherten selbst finanziert werden müssen (Ge und Gong, 2007). Außerdem sind die Regelungen über die Auszahlungsmindestgrenze und -höchstgrenze strikt, so dass bei der Grundkrankenversicherung für Arbeitnehmer durchschnittlich ca. 40 Prozent der Kosten (Gao, 2006), bei der neuen kooperativen medizinischen Sicherung über 70 Prozent der Kosten (Bewertungsgruppe, 2006) von den Versicherten selbst getragen werden müssen. Dies stellt eine deutliche Absenkung des Leistungsniveaus im Vergleich zur Versorgung unter der Planwirtschaft dar.

Bei der Grundkrankenversicherung für Arbeitnehmer in Städten wurde ein persönliches medizinisches Sparkonto für die Kosten der ambulanten Behandlungen eingeführt. Dieses aus der gesetzlichen Rentenversicherung kopierte Modell wird von Experten kritisiert (Gao, 2006; Rösner, 2004), da es den Solidaritätsgedanken der Sozialversicherung nur wenig berücksichtigt, denn nur 4,2 Prozent der Lohnsumme werden in den Solidarfonds der Krankenkasse eingezahlt. Das bedeutet, dass die Versicherten die Grundkrankenversicherung hauptsächlich selbst finanzieren müssen (Lin, 2002; Ge und Gong, 2007). Ferner sind die Verwaltungskosten in Relation zu den geringen Beiträgen, die auf den persönlichen medizinischen Sparkonten angesammelt werden, relativ hoch und die Zinsen dafür dann zu niedrig. Des Weiteren werden die Guthaben von den Versicherten für andere Zwecke benutzt, indem die Gelder der medizinischen Sparkonten beispielsweise mit Zustimmung der jeweiligen Behörde für Einkäufe in bestimmten Kaufhäusern verwendet werden (Forschungsinstitut, 2007a). Daher wird immer wieder vorgeschlagen, die persönlichen medizinischen Sparkonten in der Krankenversicherung aufzugeben. Bisher hat dieser Vorschlag in der chinesischen Regierung jedoch keinen Anklang gefunden.

Der Staat hat bezüglich der Gesundheitsreformen bisher nur ein Ziel erreicht, nämlich die Reduktion der staatlichen Finanzbelastung. Die Gesamtsumme der Gesundheitsausgaben ist von 3,17 Prozent BIP im Jahre 1980 auf 5,62 Prozent BIP im Jahre 2003 gestiegen, davon wurden nur 17 Prozent der Gesundheitskosten im Jahre 2003 aus dem Regierungshaushalt finanziert (Chen und Wang, 2007). Der Anstieg der Gesundheitsausgaben wurde von den Bürgern getragen, die Gesundheitskosten sind an die dritte Stelle der familiären Ausgaben (hinter Lebensmittel, Bildung) gerückt (Statistikzentrum des Gesundheitsministeriums, 2005). Mangels ausreichender sozialer Sicherung sind die Bürger gezwungen, mehr Geld für Alter und Krankheiten zu sparen. Die Förderung der Inlandnachfrage, welche ein wichtiges Ziel der chinesischen Regierung für das nachhaltige Wirtschaftswachstum ist, wird durch diese Umstände konterkariert. Sowohl Bürger, als auch Experten und offizielle Forschungsinstitute kritisieren die Gesundheitsreform und halten sie für gescheitert (Wang, 2003; Ge und Gong, 2007).

Privatisierung der öffentlichen Krankenhäuser

Die Bereitstellung der öffentlichen Dienstleistungen hängt eng mit der Sozialversicherung und deren Leistungen zusammen. Die meisten Ärzte in der VR China sind für ein Krankenhaus tätig. Ist jemand krank, geht er in ein Krankenhaus und sucht den entsprechenden Arzt auf. Damit kommt den Krankenhäusern eine zentrale Rolle bei der Gesundheitsversorgung zu. Daher wird hier ein Exkurs über die Entwicklungen der öffentlichen Krankenhäuser als wichtigster Dienstleister im Bereich der Gesundheitsversorgung beigefügt.

Unter der Planwirtschaft war das öffentliche Gesundheitswesen Teil der sozialen Wohlfahrt und staatlich subventioniert. Der Staat kontrollierte die Preise der medizinischen Dienstleistungen und der Arzneimittel, damit die Gesundheitsleistungen für alle Bürger finanzierbar waren. Vor 1978 erhielten die Krankenhäuser über 50 Prozent ihrer Einnahmen aus dem Regierungshaushalt (Wang, 2005). Um die Finanzbelastung zu mindern, hat die Regierung ab 1985 die Reform des Gesundheitswesens eingeleitet und den Krankenhäusern mehr Autonomie gewährt, die zu einer umfangreichen Privatisierung führte.

Seit 1985 hat die Regierung Reformen im Gesundheitswesen durchgeführt, um den Staatshaushalt zu entlasten, indem beispielsweise die Krankenhäuser, aber auch die Bürger stärker an den Kosten beteiligt wurden (Liu, 2011). Bis zum Ende der 1990er-Jahre betrugen die Zuschüsse der Regierung nur noch 6 Prozent der Einkommen der Krankenhäuser (Wang, 2005). Die Krankenhäuser wurden von der Regierung ermächtigt, die Preise der medizinischen Dienstleistungen und der Arzneimittel selbständig festzulegen, damit sie ihre Finanzen decken können. Die Einkommen aus Dienstleistungen und Arzneimitteln sind seitdem die Haupteinnahmequellen der öffentlichen Krankenhäuser.

Die wachsenden Machtbefugnisse der Krankenhäuser und besonders die Kompetenz zur Festsetzung der Preise führten zum Missbrauch (Meng et al., 2004). Die Krankenhausärzte verschrieben den Patienten nicht bedarfsgerechte Leistungen sowie Arzneimittel und stellten überteuerte Rechnungen aus. Die Behandlungskosten sind in den 1990er-Jahren drastisch gestiegen. Viele Patienten können die Kosten nicht tragen; sie bleiben entweder der Behandlung fern oder verarmen wegen der hohen finanziellen Belastung (Liu, 2011; Darimont, 2009; Duckett, 2010).

Durch die Reform des öffentlichen Gesundheitsdienstes expandierten die städtischen Großkrankenhäuser. Auf dem Land hingegen wurden die Gesundheitsstationen für Prävention und Gesundheitsvorsorge mangels staatlicher finanzieller Unterstützungen geschlossen. Durch den Versorgungsmangel sind in den letzten Jahren immer mehr Infektionskrankheiten und Epidemien aufgetreten (Wang, 2003). Besonders nach der SARS-Krise im Jahr 2003 wurde die Gesundheitsreform infrage gestellt und die Regierung aufgefordert, Verantwortung für die Finanzierung und die Erhaltung des Gesundheitssystems zu übernehmen (Forschungsinstitut, 2007b). In der Folge sind neue Reformprojekte entstanden.

Reformprojekte in den Provinzen

Während die Eigenfinanzierung der öffentlichen Krankenhäuser landesweit durchgeführt wurde, hat der Verwaltungsbezirk Suqian in der Provinz Jiangsu im Jahr 2001 eine radikale Reform der öffentlichen Gesundheitseinrichtungen durchgeführt. Suqian geriet durch die Finanzreform im Jahr 1994 in finanzielle Schwierigkeiten, da die Stadtregierung seitdem für die öffentlichen Dienste, wie Bildungs- und Gesundheitswesen, verantwortlich ist, diese jedoch nicht finanzieren kann. Als Konsequenz beschloss die lokale Regierung, die öffentlichen Krankenhäuser nicht mehr zu subventionieren, sondern zu verkaufen. Bis 2006 wurden 134 von 135 Krankenhäusern von der Regierung veräußert. Die Einnahmen wurden für die öffentlichen Gesundheitsstationen und die Grundkrankenversicherung verwendet (Forschungsgruppe, 2006).

Die Suqian-Reform löste eine heftige Kontroverse unter Experten aus. Die renommierte Ökonomin Li Ling und ihre Forschungsgruppe haben nach einer Untersuchung der Suqian-Reform einen Bericht veröffentlicht, in dem die Kommerzialisierung und Privatisierung im Gesundheitswesen kritisiert wurde, da sie keine Kostenreduktion im Gesundheitswesen feststellen konnten und die öffentliche Gesundheitsversorgung sich nicht verbessert hatte. Bei diesem Modell fehle eine Preisbindung für die Krankenhäuser, so dass die Preise unkontrolliert gesteigert werden können. Li Ling ist der Meinung, dass die finanziellen Schwierigkeiten der lokalen Regierungen durch Umverteilung zwischen den zentralen und lokalen Verwaltungsebenen gelöst werden sollte; dafür müsse der Staat mehr Verantwortung für das Gesundheitswesen übernehmen (Forschungsgruppe, 2006).

Demgegenüber hat der liberale Ökonom Zhou Qiren die Suqian-Reform als positiv bewertet, da zwar die Bürger bei den Behandlungskosten nicht entlastet würden, aber der Staat und besonders die lokalen Regierungen. Seiner Meinung nach sollte der Staat nicht intervenieren, sondern unter den Krankenhäusern einen freien Wettbewerb zulassen (Zhou, 2007).

Die Diskussion über die Suqian-Reform ebbte nach der Veröffentlichung der „Mitteilungen des Zentralkomitees der KP Chinas und des Staatsrates über die Vertiefung der Gesundheitsreform“ von 2009 ab, da in dieser Mitteilung die Verantwortung der Regierung für das Gesundheitswesen und deren gemeinnütziger Charakter von der Partei und der Zentralregierung betont wurden. Eine völlige Privatisierung und Kommerzialisierung der öffentlichen Krankenhäuser wurde ausgeschlossen.

Im Jahr 2009 wurde als Gegenmodell zur Suqian-Reform das sogenannte Shenmu-Modell diskutiert, welches eine für den Patienten gebührenfreie Gesundheitsversorgung bietet, die staatlich finanziert wird. Weil die Unzufriedenheit der Bürger mit dem Gesundheitssystem sich hauptsächlich auf die hohen Behandlungskosten und das niedrige Leistungsniveau bezogen, hat Shenmu, ein Kreis der Provinz Shanxi, das Leistungsniveau der Gesundheitsversorgung seit 2009 deutlich erhöht, so dass eine Art gebührenfreie Gesundheitsversorgung für Einwohner von Shenmu existiert. Im Gegensatz zum Bezirk Suqian ist Shenmu ein reicher Kreis der Provinz Shanxi. Daher kann es sich die lokale Regierung leisten, die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu übernehmen und auf diese Weise dem Gemeinwohl Priorität beizumessen.

Nach den „Durchführungsmaßnahmen des Kreises Shenmu für die gebührenfreie Gesundheitsversorgung“ aus dem Jahr 2009 genießen alle Bewohner mit Shenmu-Einwohnerregistrierung diese gebührenfreie Gesundheitsversorgung, wenn sie an der Krankenversicherung teilnehmen und Beiträge zahlen. Für die ambulante Behandlung kann ein Bewohner des Bezirks Zuschüsse in Höhe von 100 RMB pro Jahr erhalten. Für die stationäre Behandlung wurde die Auszahlungshöchstgrenze auf 300 000 RMB pro Jahr erhöht. Das Auszahlungsminimum der stationären Behandlung liegt bei den Gemeindekrankenhäusern nur bei 200 RMB, bei den Kreiskrankenhäusern bei 400 RMB.

Nach einem Jahr haben das Gesundheitsministerium und das Ministerium für zivile Angelegenheiten die Shenmu-Erfahrung als sehr positiv bewertet. Der Gesundheitsminister Chen Zhu äußerte, dass ca. 20 Prozent aller Kreise in China die Kosten dieser Reform selbst tragen können. Andere Experten hielten das Modell für utopisch, da unklar sei, wie arme Gegenden die gebührenfreie Gesundheitsversorgung finanzieren sollen, wenn diese Politik national ausgeweitet werden würde (Gu, 2008). Insgesamt konnte sich das Shenmu-Modell nicht durchsetzen.

In der Provinz Anhui wurde im Jahr 2009 eine Reform des Gesundheitswesens auf den Weg gebracht, bei der die Gesundheitsstationen – damit sind Einrichtungen des Gesundheitswesens gemeint, die eine erste Versorgung bieten – staatlich finanziert werden und der Arzneimittelmarkt durch die Regierung strikt kontrolliert wird. Die Provinz Anhui ist prädestiniert für eine Reform, da sie in Zentralchina liegt und zu den ärmeren Provinzen zählt, in denen die Mängel der bisherigen Reformen besonders eklatant zu Tage traten. Am 23.11.2009 hat die Provinzregierung die „Vorläufigen Ansichten über das umfassende Reformprojekt des grundlegenden Gesundheits- und Arzneimittelsystems“ verabschiedet und damit die Reform des Gesundheitswesens offiziell eingeleitet. Die Sozialversicherung wird flankiert durch einen staatlich vorgegebenen Preis für Arzneimittel in der gesamten Provinz Anhui, der dazu geführt hat, dass die Arzneimittelpreise in Anhui nur 52,8 Prozent des nationalen Preises betragen. Zwar wird diese Politik von der Pharmaindustrie kritisiert und als Rückkehr zur Planwirtschaft gebrandmarkt, aber für die Bürger werden Medikamente damit erschwinglich und die Zuzahlungen zu den Leistungen der Sozialversicherung halten sich in Grenzen. Außerdem werden die medizinischen Einrichtungen, wie etwa Gesundheitsstationen auf dem Land oder im Wohnviertel sowie öffentliche Krankenhäuser, staatlich finanziert, so dass sie nicht auf die Einnahmen des Arzneimittelverkaufs angewiesen sind. Im Prinzip sollen leichte Krankheiten in den Gesundheitsstationen der Wohnviertel behandelt werden, schwere in den Krankenhäusern, und die Rehabilitation soll in den Wohnvierteln stattfinden. Insgesamt wurden die Kosten für Behandlungen oder Krankenhausaufenthalte für die Versicherten auf 11,47 Prozent der Gesamtkosten gesenkt (Zhu, Gu und Chu, 2011).

Das Reformmodell der Provinz Anhui gilt mittlerweile als Vorzeigemodell und soll national umgesetzt werden. Die bisherigen chinesischen Erfahrungen haben gezeigt, dass nur eine umfassende Reform, die auf den Pharmaziemarkt, die Sozialversicherung und das öffentliche Gesundheitswesen abgestimmt wird, die entstandenen Missstände beheben kann.

Tendenzen in der chinesischen Gesundheitspolitik

Der steigende Unmut der Bevölkerung über das mangelhafte Gesundheitswesen hat dazu geführt, dass die Regierung mit dem 6. Plenum des 16. Zentralkomitees der KP Chinas im Jahr 2006 die Verbesserung des Sozialwesens als eines der wichtigsten politischen Ziele verfolgt (Duckett, 2010). Es soll eine harmonische Gesellschaft aufgebaut und bis zum Jahr 2020 ein soziales Sicherungssystem errichtet werden, welches die gesamte Bevölkerung erfasst. Diese staatliche Aufgabe wurde im „Beschluss des Zentralkomitees der KP Chinas über einige wichtige Fragen zur Strukturierung einer harmonischen sozialistischen Gesellschaft“ formuliert und betrifft alle Zweige der sozialen Sicherheit. Bis zum Jahre 2020 soll das Ziel realisiert werden: „Jeder genießt Grundlebenssicherung, jeder genießt medizinische Grundversorgung“ (Hu, 2007). Hierfür stockt der Staat seit dem Jahr 2006 die finanzielle Unterstützung für den Bereich der öffentlichen Dienstleistungen auf. Darüber hinaus wurde auf dem 5. Plenum des 16. Zentralkomitees der KP Chinas entschieden, die Binnennachfrage zu stärken. Damit die Bürger mehr Geld für den Konsum ausgeben können, sollen die sozialen Sicherungssysteme ausgebaut werden (Weltbank, 2006).

Aufgrund der zunehmenden Kritik an dem Gesundheitssystem sah sich die Regierung veranlasst, neue Reformen einzuleiten. Im Jahr 2006 wurde eine Koordinierungsgruppe für die Gesundheitsreform errichtet, bei der 16 Ministerien und Kommissionen des Staatsrates beteiligt waren. Die Staatskommission für Entwicklung und Reform und das Gesundheitsministerium leiteten die Ausarbeitung des Reformplans. Am Ende des Jahres 2007 hat der Staatsrat in einem Bericht an den Ständigen Ausschuss des Nationaler Volkskongress (NVK) die Richtlinien der neuen Gesundheitsreform veröffentlicht. Allerdings wurde erst am 17.3.2009 der Reformplan vom Zentralkomitee der Partei und dem Staatsrat verabschiedet, da zu viele Streitigkeiten darüber bestanden (Zentralkomitee, 2009). Diese Leitlinien lassen den lokalen Regierungen einen großen Spielraum, so dass viele Provinzen ihre eigenen Projekte im Gesundheitswesen durchführen. Wenn in den verschiedenen Provinzen oder sogar Städten unterschiedliche Reformkonzepte verfolgt werden, führt dies zu Unübersichtlichkeit und Intransparenz.

Konsens über die stärkere Regierungsverantwortlichkeit

Unter chinesischen Wissenschaftlern herrscht Einigkeit darüber, dass die chinesische Regierung mehr finanzielle Verantwortung übernehmen muss und dazu auch in der Lage ist (Wang, 2005). Die Leitgedanken der erneuten Gesundheitsreform sind von der KP Chinas im Beschluss über den Aufbau einer sozialistischen harmonischen Gesellschaft von 2006 niedergelegt:

Am gemeinnützigen Charakter des öffentlichen Gesundheitssystems ist festzuhalten, die Verantwortung der Regierung ist zu verstärken (Zentralkomitee, 2006).

Die Ziele der Gesundheitsreform sind, ein grundlegendes medizinisches System zu errichten und den Bürgern effektive und preiswerte Gesundheitsdienstleistungen zu gewährleisten (Zentralkomitee, 2006). Zum Gesundheitssystem zählen nach dem Beschluss von 2006 die Grundkrankenversicherung für Arbeitnehmer in Städten, das neue kooperative medizinische System für die ländliche Bevölkerung, die Grundkrankenversicherung für die städtischen Bewohner und die medizinische Hilfe. Ferner beinhaltet es die öffentliche Gesundheitsversorgung, die Krankheitsprävention, Beseitigung von Infektionskrankheiten und Epidemien, Erhaltung der Hygiene sowie Gesundheitsfürsorge für Mütter und Kinder umfasst. Ein Netz der öffentlichen medizinischen Einrichtungen wird von der Regierung aufgebaut, alle medizinischen Einrichtungen werden von den lokalen Gesundheitsbehörden koordiniert und verwaltet. Schließlich wird die Arzneimittelversorgung gesichert. Darüber hinaus legt die Regierung Preise für notwendige Arzneimittel fest. Die öffentlichen Gesundheitseinrichtungen dürfen zukünftig nicht mehr durch den Verkauf von Arzneimitteln Gewinne erzielen (Zentralkomitee, 2006). Nach den Mitteilungen der KP Chinas und der Regierung aus dem Jahr 2009 sind die Regierungen verschiedener Ebenen für die Finanzierung der öffentlichen Gesundheitsversorgung und der medizinischen Einrichtungen sowie für die Zuschüsse der öffentlichen Krankenhäuser und für die Unterstützungen für das Gesundheitswesen verantwortlich. Das Gesundheitssystem wurde in den Mitteilungen von 2009 zum ersten Mal als „öffentliches Gut für alle Bürger“ bezeichnet (Zentralkomitee, 2009). Dies wird als der bislang wichtigste Schritt der Gesundheitsreform angesehen, da es in den letzten Jahren vornehmlich darum ging, die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu reduzieren (Wang, 2009).

Dissens beim Finanzierungsmodell der Gesundheitsversorgung

Die Diskussion konzentriert sich nunmehr darauf, wie die Kostenverteilung im Gesundheitswesen konkret auszusehen hat. Entscheidend ist dabei, wie sich die Kosten auf Regierung, Gesellschaft und Bürger verteilen und welchem Finanzierungsmodell in der Gesundheitsversorgung gefolgt werden soll. Wird das System hauptsächlich durch Steuermittel oder mittels einer Sozialversicherung mit Beiträgen finanziert? Die chinesische Regierung hat sich bisher nicht eindeutig für eine Variante entschieden und versucht, Kompromisse zwischen den verschiedenen Ansichten zu finden. Diese Politik führt gegenwärtig jedoch zu Unklarheiten in der Gesundheitspolitik.

Nach Meinung von Ge Yanfeng und seiner Wissenschaftlergruppe vom Forschungszentrum des Staatsrats für Entwicklung sollte ein Grundversorgungssystem in das bestehende Gesundheitssystem mit der Krankenversicherung sowie medizinischen Hilfe eingeführt werden. Dieses System könnte vom Staat durch Steuermittel finanziert werden. Häufig auftretenden Krankheiten könnten in den öffentlichen Gesundheitseinrichtungen kostenlos behandelt werden. Die soziale Krankenversicherung wäre eine Sicherung bei schweren bzw. kostenintensiven Krankheiten, die nicht vom Grundversorgungssystem übernommen würde. Beide Systeme könnten sich gegenseitig ergänzen (Ge und Sen, 2007). Dieser Vorschlag entspricht einer Grundversorgung für jeden Bürger in Verbindung mit einer Krankenversicherung bei schweren Krankheiten, wenn jemand selber für das Risiko Krankheit vorgesorgt hat, indem er Beiträge gezahlt hat.

Die Errichtung einer steuerfinanzierten medizinischen Grundversorgung sei vorteilhaft, meint die Forschungsgruppe des Staatsrats, weil die Einkommensdisparitäten der Bevölkerung derzeitig sehr hoch seien und viele arme Bürger – insbesondere die Bauern in den armen Gebieten – nicht die finanziellen Ressourcen besäßen, um an einer Krankenversicherung teilzunehmen. Die Regierung könne durch staatliche Zuschüsse und medizinische Hilfen dieses Problem lösen, jedoch wären die Verwaltungskosten auf dem Land sehr hoch, da einige Gegenden nur sehr schwer zugänglich seien (Ge und Sen, 2007). Ferner entspräche die derzeitige Organisation sowie Verwaltung der Sozialversicherungsträger noch nicht den Anforderungen für ein effektives System (Ge und Sen, 2007).

Dieses Konzept wird als „gemischtes System“ bezeichnet, da es sowohl eine Krankenversicherung als auch einen steuerfinanzierten Teil beinhaltet. Die Einführung eines steuerfinanzierten Systems sozialer Sicherung wird als „Rückkehr zur chinesischen Tradition der staatlichen Verantwortung“ kritisiert (Wang, 2005), da unter der Planwirtschaft der Staat für die soziale Sicherung seiner Arbeitnehmer verantwortlich war. Insgesamt ähnelt es dem britischen National Health System und verbindet die sozialistische Tradition, mit den europäischen Erfahrungen und dem liberalen Einfluss, so dass diese Lösung konsensfähig sein könnte (Wang und Ding, 2006).

Der Entwurf des Gesundheitsministeriums entspricht im Wesentlichen dem Konzept von Ge’s Forschungsgruppe, da das Ministerium ein dreistufiges Gesundheitsversorgungssystem vorgeschlagen hat (Wang und Ding, 2006). Auf der ersten Stufe werden allen Bürgern grundlegende medizinische Dienstleistungen über eine einheitliche steuerfinanzierte Gesundheitsversorgung garantiert. Die zweite Stufe bezieht sich auf die obligatorischen Krankenversicherungen für schwere Krankheiten. Diese Grundkrankenversicherung für Arbeitnehmer wird von Arbeitnehmern und Arbeitgebern gemeinsam finanziert und umfasst die Familienangehörigen der Arbeitnehmer. Schließlich stehen auf der dritten Stufe kommerzielle Krankenversicherungen, die als Zusatzversicherungen konzipiert sind.

Das Modell einer steuerfinanzierten medizinischen Grundversorgung wird von vielen Experten präferiert (Liu, 2005; Li, 2006). Im Gegensatz dazu schlug Gu Xin ein soziales Krankenversicherungssystem vor, das in China als „deutsches Modell“ bezeichnet wird, damit könne das Ziel einer umfassenden medizinischen Versorgung erreicht werden. Im Vergleich zum Aufbau eines neuen Sicherungssystems könnten die Übergangskosten der Gesundheitsreform durch die Verbesserung der bestehenden Krankenversicherungssysteme enorm reduziert werden (Gu, 2008). Nach dem Reformplan von Gu sollten folgende Maßnahmen durchgeführt werden: Die Deckungsrate der Krankenversicherungen ist durch die Erhöhung der staatlichen Zuschüsse und die Umwandlung der freiwilligen Systeme zu obligatorischen Systemen zu erhöhen. Die Leistungen der Krankenversicherungen umfassen nicht nur die Behandlung der schweren Krankheiten, sondern auch die häufig auftretenden Krankheiten. Krankenkosten werden in Höhe von 70 bis 80 Prozent der entstanden Kosten durch die Sozialversicherung erstattet (Gu, 2008).

Das Ministerium für Humanressourcen und soziale Sicherheit tendiert zur Umsetzung einer Sozialversicherung, die nach Möglichkeit alle Bürger umfassen soll (Wang und Ding, 2006). In einem Bericht hat das Forschungsinstitut für soziale Sicherheit erklärt, dass die Regierung ein steuerfinanziertes Grundversorgungssystem nicht finanzieren könne. Mit einem solchen System könne die hohe finanzielle Belastung der Regierung und die Unzufriedenheit der Bürger für die Gesundheitsleistungen zur direkten Konfrontation zwischen Regierung und Bürger führen, die durch die Einführung eines Dritten – des Sozialversicherungsträgers – vermieden werden könne (Forschungsinstitut, 2007c).

Für die KP Chinas und die Regierung hat die Stabilität in der Gesellschaft oberste Priorität. Der Aufbau der Grundkrankenversicherung für die städtischen Bewohner und das neue kooperative medizinische System für die ländliche Bevölkerung werden seit 2008 intensiviert und durch den Staat finanziell forciert. Die politischen Bestrebungen zielen darauf, 90 Prozent der gesamten Bevölkerung durch eine Grundversorgung bei Krankheit zu erfassen (Zentralkomitee, 2009).

Schlussbetrachtung

In der gegenwärtigen Politik der chinesischen Zentralregierung wird Solidarität als Wert betont und das Gesundheitswesen als Daseinsvorsorge für das Allgemeinwohl anerkannt. Die öffentlichen Krankenhäuser dürfen in Zukunft nicht mehr durch Verkauf der Arzneimittel Gewinne erzielen, sondern die Finanzlücken werden durch Zuschüsse der Regierung ausgeglichen. Diese neuen Maßnahmen zeigen, dass nach 30 Jahren Kommerzialisierung und Privatisierung des Gesundheitssystems ein Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik vollzogen wird.

Sowohl die staatlichen Zuschüsse für die öffentlichen Krankenhäuser, als auch das Leistungsniveau der Krankenversicherung wurden deutlich erhöht, um die Belastung des Einzelnen zu mindern (Zentralkomitee, 2009). Von 2009 bis 2011 wurden insgesamt 850 Mrd. RMB von den Regierungen für das Gesundheitssystem ausgegeben (davon 332 Mrd. RMB von der Zentralregierung), davon wurden zwei Drittel für die Bedürftigen genutzt. Im Jahre 2012 wurden die Zuschüsse für das neue kooperative medizinische System der ländlichen Bevölkerung und die Grundkrankenversicherung der städtischen Bewohner auf 240 RMB pro Person erhöht. Damit übernimmt die Regierung mehr Verantwortung und stellt sich ihrer Pflicht.

Gleichzeitig wird die Marktwirtschaft propagiert und beim Aufbau des Arzneimittelsystems der freie Wettbewerb forciert (Zentralkomitee, 2009). Arzneimittel sollen zentral beschafft werden, um die Preise stärker bestimmen zu können. Auf diese Weise soll eine Preisbindung für Arzneimittelhersteller erreicht werden. Die Arzneimittelhersteller waren bisher die Gewinner der Reformen. Daher stieß diese Politik auf ihren Widerstand und wurde aufgegeben (Yang, 2009; Duckett, 2010). Stattdessen soll beim Ankaufen der unentbehrlichen Arzneimittel ein Wettbewerb stattfinden, indem der Staat Preisempfehlungen für Arzneimittel gibt. Damit wird die Reform des staatlichen Arzneimittelmarktes aufgehoben. Dieses Resultat lässt sich darauf zurückführen, dass immer mehr Interessengruppen auf die politischen Entscheidungsprozesse Einfluss ausüben. Im Bereich der Pharmaindustrie zeigt sich der zunehmende Lobbyismus in der chinesischen Politik. Allerdings kann die Bevölkerung die steigenden Arzneimittelpreise kaum tragen und zeigt ihren Unmut darüber, indem sie ihre Wut an Ärzten und dem Krankenhauspersonal auslässt (Bloom, 2004; Döring, 2008). Im Ergebnis wird ein Kompromiss gefunden werden müssen.

Insgesamt ist die gegenwärtige Reform ein kurzfristiger Verbesserungsplan, aber keine völlige Neuerung des Gesundheitssystems. Ein Konsens über das Finanzierungsmodell existiert zurzeit noch nicht, sondern es bestehen verschiedene Vorschläge und Modelle nebeneinander, wie die Beispiele Shenmu, Suqian und Anhui zeigen. Im Reformplan wurde die Aufhebung des persönlichen medizinischen Sparkontos der Grundkrankenversicherung (Gao, 2006; Ge und Sen, 2007), die von vielen Experten vorgeschlagen wurde, nicht aufgenommen. Allerdings wurde im Sozialversicherungsgesetz, das seit 1.7.2011 in Kraft ist, die Kostenerstattung geregelt. Nachdem einige Pilotprojekte in verschiedenen Provinzen positiv bewertet wurden, ist nun das direkte Abrechnungsverfahren im Sozialversicherungsgesetz verankert worden. Die Krankenkosten, die der Grundkrankenversicherungsfonds zu tragen hat, werden direkt zwischen dem Sozialversicherungsorgan und der jeweiligen medizinischen Einrichtung oder Apotheke abgerechnet. Dieses direkte Abrechnungsverfahren soll ferner zwischen den Provinzen möglich werden.

Aufgrund des hohen finanziellen Einsatzes der Zentralregierung ist vorauszusehen, dass das Ziel der Verbesserung des Gesundheitssystems in absehbarer Zeit erreicht wird. Allerdings kann die nachhaltige Entwicklung des Gesundheitssystems nicht nur mit finanzieller Unterstützung gewährleistet werden, sondern es bedarf einer theoretischen Grundlage und eines umfassenden Reformplans. Zurzeit muss die Regierung den Reformplan konkretisieren. Beispielsweise muss eine Finanzaufteilung zwischen der Zentralregierung und den lokalen Regierungen festgelegt werden. Ferner muss ein der Realität und den Anforderungen der Öffentlichkeit entsprechendes Grundmodell der Krankenversicherung konzipiert werden, da es gegenwärtig zu viele Experimente und Sondermodelle gibt. Diese Situation führt für die Bürger zu einer Unübersichtlichkeit, die nicht gerade vertrauensbildend wirkt. Schließlich müssen Regelungen zur Kontrolle der medizinischen Dienstleistungen und der Arzneimittelversorgung geschaffen werden. Die genannten Aspekte betreffen nicht nur die Gesundheitsreform, sondern auch die weiteren Reformen des Finanzsystems und die Entwicklung der „sozialistischen Marktwirtschaft“. Wenn in diesen Bereichen keine Veränderungen eingeleitet werden, sind die Gesundheitsreformen zum Scheitern verurteilt. Durch die Wirtschaftsreformen werden Ungerechtigkeiten hervorgerufen, die durch die Privatisierung im Gesundheitswesen noch zunehmen. Diesen entgegenzuwirken, bleibt auch in Zukunft eine Herausforderung für die chinesische Regierung.

Die hohe Dezentralisierung des chinesischen Gesundheitssystems hat in den letzten Jahren dazu geführt, dass die Diskrepanzen zwischen der ländlichen und städtischen Gesundheitsversorgung zugenommen haben. Ferner wurden relativ wahllos Pilotprojekte initiiert, so dass ein grundsätzliches Konzept nicht sichtbar ist. Diese Entwicklung erzeugt soziale Ungerechtigkeit, da einige Bürger eine kostenlose Gesundheitsversorgung erhalten, während andere hierfür vollständig selber aufkommen müssen. Dies dient nicht dem öffentlichen Interesse an einer allgemein zugänglichen Gesundheitsversorgung. Die Aufhebung der Differenzierung zwischen Städtern und der ländlichen Bevölkerung könnte hier ein entscheidender Schritt sein. Ferner wäre eine stärkere nationale Gesetzgebung im Bereich der Gesundheitsversorgung wünschenswert, um die Diskrepanzen zu minimieren, Transparenz zu schaffen und damit Vertrauen für das System in der Bevölkerung zu erreichen.

Die aktuelle Debatte über Gesundheitsreformen in Entwicklungsländern legt den Fokus auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu erschwinglichen Preisen und auf die Reduktion der staatlichen Haushaltslast. In den 1990er-Jahren wurden in vielen Staaten Reformen bezüglich einer Privatisierung des Gesundheitswesens angestrebt. Diese haben sich in den letzten Jahren jedoch als nicht immer praktikabel erwiesen, da durch sie Teile der Bevölkerung vom sozialen Schutz gegen das Risiko der Krankheit ausgeschlossen wurden. Auf der Suche nach der besten Lösung existieren verschiedenen Optionen, nämlich die Sozialversicherung, die steuerfinanzierte Gesundheitsvorsorge und die private Vorsorge. Gegenwärtig werden wieder steuerfinanzierte Modelle präferiert (Baeza und Packard, 2007). Jedoch ist dieses Modell für Länder des globalen Südens nur bedingt durchführbar, da sie meistens nicht über ein entsprechendes Steuersystem oder -aufkommen verfügen. Daher scheint ein pluralistischer Ansatz vielversprechend. In einigen Ländern werden soziale Sicherungssysteme etabliert, die eine Verknüpfung zwischen Steuerfinanzierung und Sozialversicherung anstreben (van Ginneken, 2007). Bisher wurde meistens entweder eine Sozialversicherung oder eine steuerfinanzierte Gesundheitsversorgung in den einzelnen Staaten zum Schutz gegen das Krankheitsrisiko praktiziert. Eine Mischung zwischen Bismarck und Beverigde war nicht vorgesehen. Wenn die chinesische Entwicklung im Rahmen dieses Trends betrachtet wird, könnte das neu entstehende System in der VR China für einige Länder des globalen Südens richtungsweisend sein, da eine Synthese der beiden Modelle die jeweiligen Nachteile ausgleichen könnte.

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