La qualité de prise en charge des urgences obstétricales dans les maternités de référence au Bénin: Le point de vue des «Echappées Belles» et leurs attentes

Authors


Corresponding Author J. Saizonou, Centre de Recherche en Reproduction Humaine et en Démographie, Cotonou, Bénin. E-mail: saizonoujacques@yahoo.fr

Résumé 

Objectif  Evaluer les soins obstétriques d'urgence et les perceptions et attentes des femmes ayant vécu l'expérience d'avoir été‘presque perdue’, dans le but d'améliorer la santé au Bénin.

Méthode  Surveillance qualitative dans 7 hôpitaux dans les trois niveaux de référence de la pyramide de la santé, de juillet à octobre 2003. Nous avons utilisé deux méthodes: en premier lieu, 557 femmes qui ont été‘presque perdues’ ont été interviewées à l'hôpital et un questionnaire standard a été rempli, puis des entretiens individuels semi structurés ont été menés à domicile avec 42 de ces 557 femmes.

Résultats  Les soins procurés, le logement, les services, le coût et les modalités de récupération, l'hygiène des prémices, le dynamisme, l'expertise, le soutien social, le comportement et l'attitude du personnel ont été les critères utilisés pour exprimer la satisfaction des patientes. La plupart des femmes interviewées à l'hôpital étaient satisfaites de l'accès physique, de l'organisation, du fonctionnement et de l'environnement. Cependant, les coûts excessivement élevés et les exigences de récupération des dépenses, les failles du système de référence, le manque d'empathie et la discrimination de la part du personnel infirmier, le manque de ressources d'urgence, le manque d'hygiène et de confort des prémices ont été soulignés par les femmes interviewées à domicile.

Conclusion  Le système de santé maternel actuel n'arrive pas à faire face de façon effective aux complications obstétriques. Ce système a besoin d'un meilleur financement, d’être plus accessible, moins coûteux et de la prise en compte des besoins des femmes.

Introduction

La mortalité maternelle est restée élevée dans les pays en voie de développement (PVD) à cause des facteurs socio-démographiques et économiques défavorables persistants, mais également à cause des dysfonctionnements relevés dans le système de soins (Haddad & Fournier 1995; Prual 1999a; Van den Broek et al. 2003). La prise en charge des complications obstétricales par un système de santé efficace et cohérent peut contribuer à réduire considérablement les décès maternels dans ces pays. Un tel système implique qu’à tous les niveaux de soins, l'offre soit à la hauteur de la demande spécifique des patientes et que les liaisons entre ses niveaux ne rencontrent pas d'obstacles (Dujardin 1993; WHO 1994).

Le concept de qualité est assez complexe et la qualité des soins et des services de santé est perçue différemment selon les trois principaux acteurs: les professionnels privilégient la qualité technique et l'efficacité des soins; pour les gestionnaires et décideurs, il s'agit surtout d'efficience, d’équité et de pèrennité; quant aux usagers, l'important est la réponse à la souffrance, l'accessibilité des services, le traitement humain des professionnels (Béraud 1998; Daouas et al. 2002; Jaffré & Olivier de Sardan 2003). La qualité des soins et services revêt donc trois aspects: techniques, organisationnels, et humains.

Les articles et ouvrages sur la qualité en obstétrique ne se comptent plus dans le domaine de la recherche clinique et épidémiologique. Pour les dimensions humaines et organisationnelles, la littérature reste encore pauvre au Bénin et ailleurs en Afrique de l'Ouest où le ratio de mortalité maternelle (RMM) est le plus élevé au monde (Prual 1999b; WHO 2004). L'amélioration de la qualité de prise en charge des complications obstétricales, un des déterminants de réduction du RMM, ne pourra être effective sans la prise en compte des besoins et de la satisfaction des patientes (Jaffré & Prual 1994; Sitzia & Wood 1997; Landais et al. 2003). Le présent article a pour objectif d’évaluer le système de soins obstètricaux d'urgence à partir de l'itinéraire thérapeutique, des perceptions et des attentes des femmes dont le pronostic vital a été mis en jeu, «les Echappées Belles» («near miss»en terme anglais) (Filippi et al. 2004), dans la perspective d'améliorer la santé maternelle au Bénin.

Materiel et methodes

Contexte et lieux de l’étude

Le Bénin est un pays francophone de l'Afrique de l'Ouest situé en bordure du Golfe de Guinée. Il comptait en 2002 environ 6.752.569 habitants répartis en six régions administratives (appelées départements). Son organigramme sanitaire est constitué par une structure pyramidale avec trois niveaux de référence: national, intermédiaire (départemental), et périphérique (zone sanitaire). Dans les orientations des politiques et stratégies nationales de développement sanitaire pour les années 1997–2001 et 2002–2006, la promotion de la santé familiale a été un des deux axes prioritaires; l'autre axe étant la réorganisation de la base de la pyramide sanitaire (Ministère de la Santé du Bénin 2002).

La présente étude a été menée dans sept maternités de référence dont six du secteur public et une privée confessionnelle, réparties dans quatre des six départements du pays (Atlantique-Littoral, Mono-Couffo, Ouémé-Plateau et Zou-Colline). Les critères qui ont présidéà leur choix ont été l'offre des soins obstétricaux d'urgence complets (SOUC), la présence d'au moins un gynécologue en plein temps, leur localisation aux trois niveaux de soins de la pyramide sanitaire: nous avons au niveau national les deux Centres hospitaliers universitaires (CHU) du pays: la clinique universitaire de gynécologie et d'obstétrique (CUGO) et hôpital mère-enfant de la lagune (HOMEL); au niveau régional les centres hospitaliers départementaux de l'Ouémé-Plateau (CHDO) et du Zou-Colline (CHDZ), au niveau district les hôpitaux de zone d'Aplahoué (HZA), de Comé (HZC) et de Saint Luc. Ces maternités desservent une population de 4.135.548 habitants (62% de la population totale).

Type d’étude et collecte de donnèes

Il s'agit d'une étude multicentrique qui s'est déroulée du 1er juillet au 31 Octobre 2003, basée sur des entretiens individuels par questionnaires administrés à 557 femmes à l'hôpital pour le volet quantitatif et des entretiens approfondis avec un sous échantillon de 42 femmes parmi les 557, réalisés à domicile pour le volet qualitatif.

Les entretiens par questionnaires ont été effectués sur les sept sites de l’étude par des enquêtrices sages femmes au nombre de 14 à raison de deux par site. Dans les CHU et CHD, ces sages-femmes étaient externes aux structures sanitaires et venaient de finir leur formation de base; dans les autres structures (HZ) les sages-femmes été désignées au sein du personnel des maternités. Cette phase a concerné 557 femmes qui ont subi un épisode «near miss» c'est-à-dire des ‘‘femmes dont le pronostic vital a été mis en jeu pendant la grossesse, l'accouchement ou en post-partum et qui ont survécu par chance ou grâce aux soins hospitaliers’’. Ces femmes ont développé une ou plusieurs des pathologies suivantes: anémie, hémorragie, dystocie, infection et hypertension. Les critères d'identification sont extraits d'un travail antérieur sur les audits au Bénin (Filippi et al. 2004); selon ces critères, les femmes souffrant d'autres morbidités maternelles graves (maladies thromboemboliques, sanguines, cardiopathies…) et décédées ne sont pas incluses; Pendant la période de l’étude, 32 femmes sont décédées et n'ont pas pu être questionnées avant l'issue fatale à cause de leur état critique et leur courte durée de séjour.

Toutes les femmes qui répondaient aux critères »near miss«étaient retenues (exhaustivité). Elles étaient au nombre de 108 patientes à la CUGO, 102 à HOMEL, 115 au CHDO, 147 au CHDZ, 25 à Saint Luc, 31 à l'HZA, 29 à l'HZC. Le guide d'entretien qui a servi à la collecte de données est constitué de questions fermées et ouvertes et comprenait les thèmes suivants: l'accueil (attente, orientation, messages verbaux et non verbaux), l'organisation (accessibilité aux service et activités; disponibilité des ressources matérielles, médicaments, consommables et du personnel), le fonctionnement (relations entre le personnel et entre les différentes unités du service) l'environnement de l'hôpital (état des locaux, confort, respect de l'intimité), les coûts de prise en charge et les modalités de paiement, la recommandation ou non de l'hôpital à d'autres femmes, les attentes. Les questions fermées avaient des options dichotomiques (bon et mauvais) et les questions ouvertes précisaient les raisons de satisfaction ou non, les recommandations et attentes. Pour l'estimation des coûts, les enquêtrices venaient faire le point des dépenses des médicaments, de consommables, de laboratoire et d'actes médicaux avec les interviewées en fin de journée depuis l'admission jusqu’à leur sortie. Les données relatives à l'accueil, l'organisation et le fonctionnement n'ont pas été collectées dans les HZ où les enquêtrices étaient des sages femmes internes, pour limiter les biais d'information.

Les entretiens approfondis ont été réalisés par une assistante sociale des services des affaires sociales des hôpitaux concernés (les CHU et CHD) ou de la zone couverte par les hôpitaux (les HZ), dans un délai de moins d'un mois après la sortie des patientes et à raison d'un entretien par semaine. Le sous échantillon des 42 patientes soumises à ces entretiens, a été sélectionnéà raison de sept par site à l'exception de l'hôpital Saint Luc qui n'a pas pris part à cette étape-ci. La sélection a été effectuée par choix de commodité, sur la base de la liste quotidienne des ‘near miss’ fournie par les sages femmes chargées de l'entretien par questionnaire, selon la disponibilité de l'assistante sociale et le consentement des patientes présentes à la maternité lors du passage de l'assistante sociale. Un rendez-vous est convenu pour l'entretien qui s’était déroulé en langue locale et enregistré sur cassette.

Le guide d'entretien utilisé est constitué de questions semi-structurées et a pris en compte, en plus des thèmes des entretiens simples, l'histoire de la grossesse, le lieu et le moment de survenue de l’état de gravité, les raisons d’évacuation et les conditions de transfert.

Les informations enregistrées ont fait l'objet d'une transcription en français par un étudiant en fin de formation pour le diplôme d’études approfondies en sociologie.

Les deux phases de l‘étude ont été supervisées par la sociologue du centre de recherche en reproduction humaine et en démographie de la CUGO et l'auteur principal qui ont formé les enquêtrices sur les différents questionnaires. Ceci a permis de faire un pré test des outils de collecte, de les valider et de former ces enquêtrices à poser des questions de façon standard et neutre. Les difficultés majeures rencontrées ont été des rendez-vous reportés.

Analyse des données

Les informations des entretiens par questionnaire ont été analysées à l'aide du logiciel Excel pour comptabiliser les variables chiffrées, calculer les fréquences et analyser les corrélations entre elles. Les médianes avec les valeurs interquartiles ont été calculées pour les coûts exprimés en francs CFA (1 euro = 656 franc CFA). Quant aux autres données, elles ont fait l'objet d'un traitement manuel et d'une analyse de contenu: une lecture de chaque interview a été effectuée et codée manuellement suivie d'une synthèse thématique.

Resultats

Données des entretiens par questionnaires

Les patientes avaient une moyenne d’âge de 26,7 ans (DS 6,3) et 64% d'entre elles était âgées de 20 à 34 ans; 46% des femmes n'ont pas été scolarisées, 71% menaient une activité pourvoyeuse de revenus (pour la plupart artisane, revendeuse, paysanne), 64% venaient du milieu urbain, et seulement 13% bénéficiaient d'une assurance-maladie. Trois-quarts de nos patientes (74%) ont été des évacuées venant d'autres structures de soins, et 95% ont été admises dans les structures de référence de l’étude dans un ètat d'extrême gravité. Plus d'une patiente sur quatre (28%) a perdu son bébé au cours de l'accouchement.

Des 557 patientes interviewées, les coûts des soins ont pu être recueillis auprès de 487 patientes (87%). Le Tableau 1 décrit les coûts hospitaliers relevés auprès des femmes. Le coût global médian des soins, tous centres confondus, a étéévaluéà 48.300 francs CFA avec un écart interquartile (EIQ) de 36.050 francs CFA. Les coûts médians ont varié considérablement d'un hôpital à un autre et d'un niveau de référence à un autre. Les HZ publics ont enregistré des coûts hospitaliers relativement bas par rapport à ceux de Saint Luc, des CHD et CHU; les coûts étaient très élevés dans les CHU. Les raisons de cette variation seront évoquées dans la partie discussion.

Table 1.   Nombre de cas «near miss», tarification et coûts médians des frais hospitaliers par maternités de l’étude
Niveaux de référenceNational (CHU)Départemental (CHD)Zone sanitaire (HZ)Toutes
  1. EIQ, écart interquartile; DS, durée de séjour.

MaternitésCUGOHOMELCHDOCHDZSt LucHZ-AHZ-C 
TypespublicpublicpublicpublicConfes sionnelpublicpublicpublic
Nombre de cas near miss108102115147253129557
Tarification officielle (en FCFA)
 Frais de séjour3500/jour1000/jour1200/jour1200/jour1500/jour2100/tout le séjourInclus dans forfait
 Accouchement normal71006000500070509000500015000
 Césarienne(acte)94500330004500042000500003000015000
Durée de séjour et coûts hospitaliers réels
 DS médiane (min–max)5 (1–77)7 (1–25)6 (1–36)4 (1–63)8 (1–21)8 (2–23)6 (1–15)6 (1–77)
 Coût médian/EIQ59100/5457584500/3816765450/4430333900/1965960200/4575017180/2814615000/_48300/36050

Les modalités de payement des frais médicaux ont variéégalement d'un hôpital à un autre, d'une patiente à une autre au sein d'un même hôpital. Soixante trois patientes (12%), notamment dans les CHD, ont déclaré avoir versé une avance avant le démarrage des soins. Cent cinquante sept patientes (29%) ont confié que le personnel a dû attendre l'achat des médicaments avant de démarrer les soins.

L'information a été recueillie auprès de 467 sur les 557 (84%) patientes interviewées (Tableau 2). 177 parmi elles (37%) avaient une disponibilité financière immédiate et 34 (7%) n'en avaient pas du tout. La disponibilité financière immédiate des femmes était paradoxalement bonne dans les CHU que dans les autres structures. La plupart (56%) des patientes sont arrivées à couvrir une partie du coût financier des soins au moment de la prise en charge de l'urgence obstétricale (disponibilité financière partielle). Les patientes admises dans des CHD et HZ avaient beaucoup plus une disponibilité financière partielle (70%à 92%) pour faire face aux soins d'urgence.

Table 2.   Impressions des patientes sur l'accueil, l'environnement, l'organisation; la disponibilité financière et contribution des familles dans le processus de soins
CRITERESCUGO (n = 108)HOMEL (n = 102)CHDO (n = 115)CHDZ (n = 147)HZA (n = 25)Saint Luc (n = 31)HZC (n = 29)Total (n = 557)
  1. ND, non-déterminé.

Disponibilité financière dans la phase aiguë de l'urgence (en pourcentage)
 %%%%%%%%
Immédiate607920925211037
Partielle3411758270708056
Pas du tout6105959107
n9310289119202321467
Effectif des membres de familles mobilisées impliquées dans la prise en charge des patientes (en pourcentage)
Nombre%%%%%%%%
034010002
1242922169551024
24620663726184538
3 et +274732415274536
n84101109145192229509
Pourcentage des patientes satisfaites
 %%%%  %%
Bon accueil83948285NDNDND86
Bonne organisation77948994NDNDND89
Bon environnement77929398NDNDND91
n108102115147   472

Des 557 interviewées, 509 (91%) ont donné l'information sur les gardes malades qui étaient les membres de la famille (Tableau 2). Parmi elles, 377 (74%) ont bénéficié de l'assistance d'au moins deux membres de la famille. Dans toutes les maternités ce constat de mobilisation de la famille a été quasi le même. Les activités menées par ces familles ont consisté: i) aux achats des médicaments (98% des interviewées) et de produits sanguins (16%) à l'intérieur ou à l'extérieur de l'hôpital, ii) à l'acheminement des prélèvements au laboratoire. Leurs activités quotidiennes ont été la mobilisation des fonds pour faire face aux frais médicaux, l'hygiène corporelle et vestimentaire, l'alimentation des patientes.

Des patientes interviewées, seulement 24 (4%) ont déclarés avoir bénéficié du concours des services des affaires sociales alors que 34 patientes (7%) étaient complètement démunies et 266 (56%) pouvaient couvrir partiellement les frais médicaux d'urgence.

Les familles de 12 patientes (2%) ont dû contracter des prêts dans les structures de soins, soit auprès des autres familles des patientes soit auprès du personnel de l'hôpital. Les raisons du manque de performance de ces services sociaux seront abordées plus loin.

L'information a été recueillie auprès de 393 sur les 557 interviewées (71%). Elles ont été satisfaites de l'accueil dans 86% des cas, l'organisation et le fonctionnement dans 89% et l'environnement dans 91%.

Les interviewées ont exprimé leur satisfaction justifiée par: l'efficacité des soins dispensés (49% des cas) dont le résultat a été la vie sauvée; l'accueil au sens strict (36% des cas), apprécié de façon globale et parfois liéà une catégorie professionnelle de soignants (médecins, sages femmes); le rôle du dernier recours joué par l'hôpital (5% des cas); la disponibilité des équipements, la possibilité pour certaines structures de soins de prendre en charge des pauvres et de recouvrer les frais dans la souplesse, le coût abordable des soins.

Envers le personnel, les interviewées ont exprimé leur satisfaction justifié par: le dynamisme de l’équipe soignante (12% des cas), la vie sauvèe grâce aux soignants (6%), les compétences suffisantes (4%), le soutien social, l'empathie, le degré d'attention, la gentillesse, l'amabilité. Les problèmes relevés par des interviewées ont été par ordre de fréquence: les coûts hospitaliers excessifs (15% des cas) et le manque de souplesse dans le recouvrement des frais; les écarts de comportement des soignants ont été ensuite cités dans 4% des cas; puis, la non disponibilité des ressources pour les soins d'urgence (médicaments, sang, lits, personnel), l'hygiène alimentaire et des locaux jugée inadéquate.

Données des entretiens approfondis

Les femmes, soumises aux pesanteurs socioculturelles, continuent d'avoir des grossesses nombreuses même dans des situations de précarité: «j'avais trois enfants avec mon premier mari; lorsque je me suis mariée avec M. cela fait le troisième enfant que je viens de lui faire donc j'ai présentement six enfants…c'est très dur pour moi, car mon mari ne trouve pas du travail (couturier) et il n'aime pas cultiver le champ (HZ)».

La gestion des problèmes obstétricaux s'inscrit aussi dans un cadre socioculturel caractérisé par le mysticisme qui fait appel à des consultations de devins. Les cas de morts né trouvent leur explication auprès de l'oracle. Le lien d'un mauvais sort jeté par des personnes présumées est établi et tient lieu d'explication des complications obstétricales: «Je sais que tout ce qui s'est passé n’était pas naturel. J'avais eu des signes au cours de la grossesse. Un dimanche, 40 bêtes de mon poulailler étaient mortes tout d'un coup. Des consultations d'oracles ont révélé que l'accouchement serait difficile parce qu'il y a des mains des sorciers sur l'enfant…mais j'ai pu survivre après la deuxième opération au cours de laquelle on m'a enlevé l'utérus (HZ)».

La complication obstétricale survient de façon soudaine créant un sentiment de désarroi et mettant les femmes et leurs familles dans une situation de «sauve qui peut». «J’étais à la douche quand j'ai piqué une crise. Je ne sais pas quand est-ce que j'ai été transportée dans cet hôpital…A mon réveil, l'infirmière m'a dit que j'ai subi une opération (CHU)», «c'est la période de grande chaleur où tout le monde se couchait dans la cour; j'allais étaler la natte sur la terrasse quand j'ai perdu connaissance et j'ai été conduite d'urgence ici (CHU)».

Dans le contexte d'urgence obstétricale où les évacuations sanitaires ont été décidées, de multiples problèmes se sont posés pour les rendre effectives. Des femmes ont été souvent évacuées dans de mauvaises conditions et avec retard. «c'est un samedi, la sage-femme n’était pas présente et c'est un aide soignant qui nous a reçu au centre de santé de Gbannanmè et m'a placé un sérum…quelques instants après il m'a dit d'aller à l'hôpital de Covè…on ne pouvait pas trouver un moyen de transport…la nuit les maux de ventre s’étaient accentués…le dimanche matin on s'est mis tôt en route, j’étais un peu consciente mais arrivéà l'hôpital de Covè, je ne savais plus rien de ce qui s’était passé…ma tante m'a dit après que les sages femmes de cet hôpital ont refusé de s'occuper de moi sous prétexte que j'ai dû prendre un médicament sur la grossesse et c'est avec leur ambulance que j'ai été re-évacuée au CHDZ»

La qualité des soins et la vie sauvée: Les interviewés ont apprécié le travail remarquable qui est fait et l'ont assimiléà une œuvre de Dieu; elles ont exprimé leur profonde reconnaissance pour l'efficacité des soins dispensés qui leur ont permis d'avoir la vie sauvée. «Si cet hôpital n'existait pas, les femmes qui vont mourir seraient nombreuses…A vrai dire, ils font le travail de Dieu (CHU)», «les soignants font un travail divin et sauvent la vie des femmes; je suis vraiment en joie de me retrouver vivante surtout quand je pense à ce que j'ai vécu après l'accouchement dans la clinique d'où j'ai étéévacuée (CHU)».

Le coût des prestations et les modalités de payement: la vie a été sauvée mais souvent au prix d’énormes efforts financiers et physiques fournis par les patientes. La mobilisation des ressources, pour faire face aux dépenses dans la phase aiguë de l'urgence, incombait au mari et aux parents qui ont utilisé des solutions ou mécanismes possibles. «Mon mari avait dépensé tout ce qu'il avait avant mon arrivée et quant il a été décidé de m'opérer, il a du retourner au village pour emprunter de l'argent», «je continue de pleurer jusqu’à présent parce que j'ai dépensé 172320 Fcfa et le bébé n’était pas vivant… j'ai vendu une portion de ma maison où je vis pour pouvoir payer les frais médicaux (CHU)», «ce que je vois, ce n'est pas du tout bon; les femmes traînent et dorment dans la cour avec leur bébé parce qu'ils n'ont pas pu payer les frais de l'hôpital…tous les doigts ne sont égaux(CHU)».

Les attitudes du personnel décrites par les patientes: Les patientes, tout en reconnaissant les compétences techniques du personnel soignant, ont également exprimé leur reconnaissance pour le traitement humain qu'elles ont pu bénéficier. Par contre, elles demeurent réservées et dubitatives vis-à-vis des soignants qui ont fait preuve d'indélicatesse, de manque de règles de bienséance surtout dans la phase du suivi après l'urgence. «L'aide soignante me traitait avec une certaine rudesse; je ne sais pas ce qui a troublé ma pensée et j'ai encore fait une crise, a déclaré une hypertendue (CHU)», «les matins, pour les toilettes intimes, il y a une aide soignante qui vous enfonce n'importe comment le fer (spéculum) dans le vagin et après j'ai des douleurs atroces…j'ai dû refuser…jusqu’à ma sortie de la maternité, c'est Mesdames X et Y (sages-femmes) qui venaient s'occuper de moi (CHU)».

Les femmes en situation d'urgence obstétricale se sont préoccupées des questions relatives à l'environnement de l'hôpital. Elles ont déploré le non respect de leur intimité, l'absence de protections anti-moustiques, l'inadéquation de l'alimentation, le manque de confort des locaux pour des femmes fragilisées par une maternité difficile. Des conseils nutritionnels ont été souvent donnés par des soignants mais leur mise en application est laissée à la charge des patientes et leur famille. «j'ai pleuré et demandé de me sortir de la salle car l'odeur était insupportable, le champ opératoire qui sert de couverture est sale et comporte des traces de sang (CHU)», «je suis venue nue dans cette vie…des gardes malades et visiteurs vont rester à la fenêtre pour voir la nudité des femmes; je trouve que ce n'est pas bon et on doit refuser cet état de chose…à cause de cela, les soignants venant dans la salle pour nous faire des soins, le font dans la précipitation (CHU)», «l'alimentation n'est pas appropriée bien qu'on nous donne des conseils nutritionnels…une accouchée venant de subir la césarienne ne peut quand même pas prendre du haricot… il nous faut des mets légers (CHU)».

Discussion

Limites de la méthode

Notre démarche sur l'analyse de la qualité des soins obstétricaux d'urgence a été basée sur des déclarations des femmes victimes des complications et prises en charge par le dispositif de soins mis en place au Bénin.

Ce genre d’étude pourrait présenter des biais d'information et de traduction; les patientes interviewées par questionnaires à l'hôpital ont dû, dans une certaine mesure, faire rétention d'informations en reconnaissance pour le personnel pour le travail fourni et la vie sauvée. Les non-dits sur des sujets d'insatisfaction par une majorité des interviewées, traduisent probablement le désir de ne pas aborder un sujet conflictuel avec les enquêtrices sur les sites des hôpitaux. Les pourcentages élevés des impressions positives seraient la preuve de cette hypothèse; néanmoins, les dysfonctionnements relevés par une minorité d'interviewées sont à prendre en considération; dans une société comme celle du Bénin où la communication orale est développée, l'information sur les manquements des structures de soins peut être facilement diffusée dans la communautéà d'autres femmes qui vont être réticentes à les utiliser.

La traduction et la transcription des discours des femmes en français peuvent également comporter des risques de déformation à ne pas négliger malgré les dispositions prises par l’équipe de supervision pour limiter ces biais.

Les deux techniques utilisées pour l'enquête n'ont pas montré de discordance et ont même fait la preuve d'une complémentarité.

Un système de soins confronté aux pesanteurs socio-culturelles et aux risques-patientes

Des complications obstétricales graves surviennent chez 3 à 9% des femmes enceintes qui devront accoucher dans les maternités de référence (Prual et al. 2000). Pour le management de ces complications, tout système de soins maternels devrait maîtriser les risques liés aux patientes (Briançon et al. 2000; Clergue & Sotirov 2003). Les représentations selon les croyances traditionnelles évoquées par des interviewées sur les causes des complications obstétricales et la mortinatalité, persistent encore et peut-être pour longtemps dans la communauté béninoise; toutefois, elles n'ont pas constitué un obstacle majeur à l'utilisation des services de santé mais empêchent les femmes de peser des risques de morbidité et de mortalité maternelle qu'elles courent à chaque grossesse; elles méconnaissent les causes médicales des complications alors que leur ampleur et leur gravité peuvent être freinées en garantissant l'accès à des soins de qualité aux fins d'information, de mesures préventives, de détection précoce et de prise en charge des complications; toute femme enceinte devrait prendre soin de sa santé, être à l'affût de tout signe à signaler, en vue d'une prise en charge rapide. Ceci requiert une information permanente mise à leur disposition par des services publics (centres de santé, autres services sociaux) et par les mass média.

Les efforts déployés ces dernières années dans le cadre de la planification familiale, n'ont pas empêché les femmes de continuer à avoir des grossesses nombreuses ou non désirées. Elles ne pouvaient prendre de décision de recours aux soins sans l'accord de leur mari ou famille, à cause de leur statut de subordination et leurs conditions précaires. Ces diverses situations et perceptions ont certainement contribuéà la survenue des complications et ont constitué des facteurs de réticences observés à accepter ou à différer la référence obstétricale à l'instar de ce qui est décrit dans d'autres études (Thaddeus & Maine 1994; Haddad & Fournier 1995; Kowaleski et al. 2000).

Un système de soins qui maîtrise très peu les risques du processus de soins

Tout système de soins maternels, pour être efficace, devrait maîtriser également les risques liés aux «processus de soins». Les discours des femmes ont montré que le système d’évacuation a constitué un obstacle important pour assurer dans la sècurité et à temps leur transfert vers les structures appropriées. Un système d’évacuation entre la communauté et les centres de santé et entre ces derniers et le niveau référence n'existait pas pour permettre un transfert médicalisé des patientes. Dans des situations d'urgence, c’était souvent aux parents de mobiliser un moyen de transport privé ou public dérisoire, un cyclomoteur ou une voiture.

Ce manque de système d’évacuation a contribuéà l'aggravation de l’état des femmes qui ètaient admises dans les maternités de référence déjà dans un état critique ou de choc. Les structures de soins ne fonctionnent donc pas en réseau permettant aux prestataires de soins des différents échelons de disposer des informations et de communiquer rapidement entre eux. Des problèmes d'accessibilité géographique, de transfert médical et d'accessibilité financière dans les pays pauvres entraînant l'abstention et le retard de la référence obstétricale sont bien connus dans la littérature (Jafery & Korejo 1993; Jahn et al. 2000).

Le coût excessif des soins a été une autre difficulté majeure incriminée par les interviewées et reconnu comme un facteur réducteur de l'accessibilité aux soins (Haddad & Fournier 1995; Van den Broek et al. 2003). Certaines patientes ont présenté une pauvreté permanente et celles-là méritent qu'on les prenne totalement en charge à l'image de la Couverture Maladie Universelle (Parizot & Chauvin 2003); d'autres étaient victimes d'une pauvreté de circonstance ou à court terme et méritent de bénéficier d'un dispositif de recouvrement de coûts dans la souplesse. Les femmes admises surtout dans les HZ et CHD ont rarement souscrit à une assurance maladie et avaient une disponibilité financière partielle; ce qui limitait leur accès aux soins d'urgence de qualité. La disponibilité immédiate relativement meilleure dans les CHU pourrait s'expliquer en partie par les perceptions et les expériences des populations selon lesquelles, il faut une disponibilité financière suffisante avant de se rendre dans ces structures de soins. Face à cette difficulté financière, les interviewées n'ont pas manqué de lancer un appel à l'aide en direction des gestionnaires et pouvoirs publics, leur demandant notamment de réduire les coûts hospitaliers et d'envisager la prise en charge gratuite des pauvres et des indigents.

La variation des coûts hospitaliers entre les différentes maternités est liée au coût unitaire des actes médicaux et au coût journalier de séjour qui sont élevés dans les CHD et les CHU. Généralement au Bénin, le coût des soins est plus élevé au fur et à mesure qu'on passe d'un niveau de la pyramide sanitaire à un autre. Au niveau périphérique les tarifs sont plus ou moins standardisés et on utilise beaucoup plus des médicaments génériques, toutes choses qui réduisent les coûts.

Une seule maternité de notre étude pratiquait le payement des soins au forfait de 15.000 francs CFA (HZ Comé), prenant en compte les frais d’évacuation des patientes et les coûts hospitaliers; les autres maternités appliquaient une tarification à l'acte; et dans certains cas, des médicaments ou kits d'urgence étaient prescrits et les patientes invitées à les acheter à la pharmacie de hôpital ou en officine privée avant l'exécution des soins d'urgence. Celles qui ne disposaient pas de ressources financières suffisantes devaient les mobiliser, ce qui allongeait le temps de recevoir les soins appropriés; Des trousses d'urgence ou des mécanismes d'accès aux médicaments d'urgence ont été mis en place dans certaines maternités (CHDO, HOMEL), mais ces dernières sont confrontées à des problèmes de gestion ou de renouvellement de stock de ces ressources essentielles.

Pour pallier ces difficultés financières les services des affaires sociales sont implantés au sein des CHU, CHD et de Saint Luc; leurs actions visent des patients admis dans ces structures de soins, mais ils ne sont accessibles qu'aux heures et jours officiels de service. Dans les HZ, ces services se trouvent en dehors des structures hospitalières et leurs actions sont axées sur les populations de la zone sanitaire y compris les patientes qui sont admises dans les structures de soins; par conséquent, leur disponibilité en cas d'urgence obstétricale est fortement limitée.

La mission essentielle de ces structures publiques est de faciliter la prise en charge des patientes en difficulté, d'identifier et d'aider des personnes indigentes afin d'assurer leur prise en charge et leur suivi socio sanitaire. Outre les problèmes de disponibilité en cas d'urgence, ces services sociaux sont dotés d'un budget dérisoire qui ne leur permet pas d'accomplir leur mission; ils sont souvent contraints de mobiliser des ressources financières, des médicaments et consommables auprès des personnes physiques et morales; leurs interventions devant l'urgence obstétricale sont donc rarement instantanées; ce qui explique que très peu d'interviewées ont pu bénéficier en urgence de leurs prestations.

Les interviewées ont fait mention des problèmes de relations interpersonnelles avec les soignants; la violence verbale, l'apathie, la discrimination en faveur de certaines catégories de patientes, la rudesse, la démotivation, le manque de professionnalisme ont été les comportements négatifs affichés par des soignants et décrits par des interviewées; plusieurs études menées au Bénin et ailleurs en Afrique rapportent les mêmes faits (Rachel et al. 1998; Grossmann-Kendall et al. 2001; Richard et al. 2003) et rapportent que la qualité des relations entre soignants et soignés représente un facteur déterminant pour le recours aux soins.

Les interviewées ont enfin déploré la qualité des soins de base (alimentation, environnement physique, hygiène) dont ils ont bénéficiés; ce qui a expliqué la contribution importante des familles des patientes dans le processus de soins en dépit des frais payés pour ces soins et des mauvais traitements humains. La plupart des patientes a été assistée par plus de deux membres de sa famille; ce soutien d'ordre socioculturel dans le contexte du Bénin constitue un élément assez important dans la prise en charge des patientes; plus la patiente est assistée par les membres de la famille, plus elle est mise en confiance et rassurée dans l'environnement hospitalier tant redouté.

Conclusion

Notre étude a montré que les discours et les perceptions des femmes sur le système de soins du Bénin n'ont pas fondamentalement évolué depuis la mise en œuvre des stratégies de Soins de Santé Primaires, Initiative pour une Maternité sans Risque qui ont prôné l'accès aux soins de tous ou des femmes qui en ont besoin (Mahler 1987, WHO 1994). Les services obstétricaux présentent encore des défaillances ne permettant pas de faire face efficacement à l'urgence obstétricale: le système de référence est peu opérationnel, l'organisation des services d'urgence est peu effective, des ressources matérielles critiques sont rarement immédiatement disponibles et les coûts hospitaliers ne sont pas à la portée des femmes.

Cette étude a également montré qu’à côté des études épidémiologiques classiques d’évaluation, l‘enquête qualitative s'avère nécessaire et devra se réaliser périodiquement parce que les besoins et attentes des femmes et la qualité des soins ne peuvent être dissociés.

Les problèmes de disponibilité de ressources en médicaments et en produits sanguins et de réduction des coûts incombent aux pouvoirs publics et gestionnaires des hôpitaux; les problèmes liés à l'organisation et au fonctionnement des services d'urgence relèvent des prestataires de soins.

Des expériences réalisées au Bénin (HZ Comé par exemple) et ailleurs en Afrique (The PMM Network 1995) ont montré que les soins obstétricaux de qualité peuvent être accessibles et abordables.

Une concertation périodique des acteurs clés de la santé maternelle y compris la communauté devrait aboutir à une meilleure perception et une prise en charge de qualité de l'urgence obstétricale. Une politique orientée vers la mobilisation des potentialités financières de la population pourrait faciliter l'accès aux soins obstétricaux d'urgence. Cela permettra au système de soins d’être plus opérationnel et efficace pour une réduction progressive de la morbidité et mortalité maternelle.

Emergency obstetrical care in Benin referral hospitals: ‘near miss’ patients’ views

Objective  To evaluate emergency obstetric care and the perceptions and expectations of women who experienced ‘near miss’ events to improve maternal health in Benin.

Methods  Qualitative survey in seven hospitals at the three referral levels of the health pyramid from July to October 2003. We used two methods: 557 women with near miss events were interviewed in hospital and a standard questionnaire completed; then semi-structured individual interviews were conducted at home with 42 of these 557 women.

Results  Provided care, accommodation, facilities, costs and modalities of recovery, hygiene of the premises, dynamism, expertise, social support, behaviours and attitude of staff were the criteria used to express patients’ satisfaction. Most women interviewed in hospital were happy with physical access, organization, functioning and environment. However, excessive costs and coercive recovery of the expenses, failure of the referral system, lack of empathy and discrimination of the nursing staff, lack of resources for emergencies, lack of hygiene and comfort of the premises were criticized by the women interviewed at home.

Conclusion  The current maternal care system fails to effectively deal with obstetric complications. It needs to be better resourced, more easily available, cheaper and taking into account the women's needs.

keywords  emergency obstetric care , ‘near-miss’, satisfaction , expectations , evaluation , Bénin

Cuidado obstétrico de emergencia en hospitales de referencia en Benin: Visión de los pacientes con ‘casi-pérdida’

Objetivo  Evaluar el cuidado obstétrico de emergencia y las percepciones y expectativas de las mujeres que han experimentado un evento de ‘casi-pérdida’, con el propósito de mejorar la salud materna en Benin.

Métodos  Encuesta cualitativa en 7 hospitales de los tres niveles de referencia de la pirámide sanitaria, entre julio y octubre del 2003. Se utilizaron dos metodologías: 1) se entrevistaron dentro 557 mujeres que habían sufrido eventos de casi-pérdida utilizando un cuestionario estandarizado y 2) se realizó una entrevista semi-estructrada individual a 42 de estas 557 mujeres.

Resultados  Los criterios utilizados para expresar satisfacción de las pacientes fueron: el cuidado proporcionado, acomodación, instalaciones, costos y modalidades de pago, higiene de las instalaciones, dinamismo, experiencia, apoyo social y comportamiento del personal. La mayoría de las mujeres entrevistadas en el hospital estaban satisfechas con el acceso a las instalaciones, la organización, el funcionamiento y el ambiente. Sin embargo, las mujeres entrevistadas en casa, criticaron los costos excesivos y modalidades de pago coercivas, fallos en el sistema de referencia, falta de empatía y discriminación de las enfermeras, falta de recursos para emergencias, falta de higiene y de confort de las instalaciones.

Conclusión  El actual sistema de cuidado materno falla en el manejo efectivo de las complicaciones obstétricas. Necesitaría tener más recursos, una mayor disponibilidad, ser más barato y tener en cuenta las necesidades de las mujeres.

palabras clave  Cuidado obstétrico de emergencia , ‘casi-pérdidas’, satisfacción , expectaciones , evaluación , Benin

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