Une évaluation des soins qualifiés à l’accouchement au Burkina Faso


Ce supplément décrit le processus d’évaluation de l’Initiative pour des Soins Qualifiés (ISQ) (développée par Family Care International (FCI)) en milieu rural, à l’est du Burkina Faso. L’ISQ a été implantée dans le district de Ouargaye entre 2001 et 2005. Le district de Diapaga a été utilisé dans l’évaluation comme district de comparaison. L’évaluation a été réalisée par Immpact, un programme international de recherche en santé maternelle.

Par définition, à cause de tous les facteurs impliqués dans l’offre des soins, les évaluations des systèmes de santé sont complexes. Ce n’est pas réaliste d’évaluer des composantes spécifiques prises individuellement et il n’est pas non plus raisonnable d’espérer que des stratégies émergent miraculeusement comme solutions à des problèmes complexes.

On a fondé de grands espoirs dans ce que pourrait apporter la stratégie de soins qualifiés à l’accouchement à la fois pour la santé maternelle et néonatale. Réaliser ces espoirs implique la traduction des concepts et des principes de soins qualifiés en une réalité concrète offerte en routine par les programmes de santé maternelle et néonatale. Ce processus de traduction met en lumière quelques-unes des tensions qui se cachent derrière le consensus apparent d’un paquet idéal de soins et en particulier les configurations alternatives de types de prestataires et leur place nécessaires à court terme. Les leçons qu’on peut tirer de l’implantation de projets spécifiques et d’initiatives ont un rôle crucial à jouer en nous informant sur les conditions d’extension de ces projets àéchelle et sur l’atteinte possible d’une couverture universelle.

L’ISQ offre de nombreuses leçons pour aller de la théorie à la pratique. Tout d’abord, concernant le problème crucial de l’adaptation au contexte local : il n’existe pas qu’une façon d’offrir des soins qualifiés valable pour tous les contextes, il faut pouvoir adapter. Deuxièmement, les interventions visant à offrir des soins qualifiés exigent et impliquent différents niveaux d’intensité d’implantation selon la fonctionnalité du système de santé dans la zone d’intervention. Troisièmement, il faut aborder la question importante de l’équilibre et de l’ordonnancement des interventions qui concernent l’offre et la demande. Finalement, les soins qualifiés à l’accouchement ne sont pas isolés de leur environnement et donc des initiatives concurrentes dans le domaine de la santé ou dans d’autres domaines de développement tels que l’amélioration des transports ou de l’infrastructure routière qui peuvent significativement influencer les résultats. Tous ces points représentent des défis non seulement pour l’implantation d’interventions spécifiques dans les établissements de santé et dans les communautés mais aussi pour l’évaluation de leurs effets.

Cette évaluation a adopté un devis quasi-expérimental utilisant une combinaison de méthodes et d’outils différents pour comparer la mortalité et la morbidité maternelle sévère (near miss) chez les femmes en âge de reproduction, la mortalité périnatale, la fonctionnalité des formations sanitaires, la qualité perçue des soins, l’utilisation des services de santé maternelle, et les coûts supportés par les familles et le système de soins pour les soins maternels dans les districts de Ouargaye et Diapaga. Un recensement des ménages couvrant plus de 500.000 personnes a été utilisé pour évaluer de manière rétrospective la mortalité liée à la grossesse et la mortalité périnatale des cinq dernières années, ainsi que les causes des décès liés à la grossesse qui ont été identifiés en utilisant un modèle probabilistique pour interpréter les données d’autopsies verbales. De plus, une enquête ‘formation sanitaire’ a touché les 47 centres de santé des deux districts concernés.

Le recensement des ménages a été réalisé en utilisant des agendas électroniques (PDA ou Assistant Numérique Personnel) équipés d’un système de positionnement global (GPS) permettant de saisir la position géographique. Les études ont été réalisées avec succès auprès de 84.861 ménages (98,3%) par 127 enquêteurs. Le taux d’erreur des données entrées était de 0.24% avec plus de la moitié des erreurs faites par moins de 10% des enquêteurs. Les enquêteurs les plus rapides n’étaient cependant pas les moins précis. La faisabilité de la saisie directe des données sur une large échelle a été ainsi établie, bien que de meilleures mesures de contrôle de qualité auraient pu être mises en place.

Le ratio de mortalité maternelle (RMM) général était de 441 pour 100.000 naissances vivantes (IC 95% : 397; 485), significativement plus élevéà Diapaga (519 pour 100.000 (IC 95% 454, 584) qu’à Ouargaye (353 pour 100.000 (295, 411)). Les RMMs étaient associés aux quintiles de bien-être, à l’âge et à la distance jusqu’à une formation sanitaire. Parmi les causes du décès, l’infection s’est révélée plus fréquente que ce qui était attendu (30%) alors que l’hémorragie l’était moins (7%). Une proportion substantielle des femmes avait de la difficultéà réaliser les tâches quotidiennes et cette difficultéétait attribuée à la grossesse. Des femmes qui ont eu un mort-né ou une césarienne ont rapporté des symptômes d’altération de la santé physique plus fréquemment que les femmes qui ont accouché sans complication, de même, elles présentaient plus fréquemment des symptômes de dépression.

Des données ont été collectées sur le personnel, l’équipement, la fourniture d’eau et d’électricité de tous les centres de santé et un index de fonctionnalité des centres de santé a été construit. L’utilisation des soins à l’accouchement (à partir du recensement) a été définie comme une naissance dans une formation sanitaire ou par césarienne. La distance jusqu’à la formation sanitaire, le niveau d’éducation et des biens possédés ont été des déterminants majeurs de l’utilisation des soins à l’accouchement, mais aucune association n’a été trouvée entre le fonctionnement des centres de santé (mesuré par l’infrastructure, la fourniture d’énergie et l’équipement) et les taux d’accouchements institutionnels ou de naissances par césarienne. La proportion de naissances dans une institution a augmenté plus substantiellement au cours du temps dans le district ISQ mais aucun changement n’a pu être décelé pour les taux de césariennes.

Les données basées sur la population ont été utilisées pour examiner les différences dans les niveaux de mortalité liée à la grossesse, leurs déterminants et la façon dont elles étaient liées à l’utilisation des soins, et aussi pour étudier les contextes et mécanismes des décès liés à la grossesse qui sont survenus. Les principaux facteurs de risque de la mortalité liée à la grossesse étaient l’âge (les âges extrêmes de la période de reproduction), la faible couverture des soins prénatals et la faible proportion d’accouchements institutionnels. Le développement de l’ISQ, telle qu’elle a été réalisée durant la période de référence étudiée, n’a pas eu d’effet appréciable sur la mortalité liée à la grossesse.

Le coût-efficacité de l’ISQ dans l’amélioration des soins de santé maternels a été analyse en calculant les coûts de l’offre de soins maternels standards, en analysant les principales structures de coût et en dérivant des estimations de coût par formation sanitaire. Les coûts additionnels attribuables à l’ISQ ont été identifiés. Si on attribue l’augmentation des accouchements à Ouargaye entre 2004 et 2005 seulement au stimulus de la demande pour des soins qualifiés par des activités de mobilisation communautaire et de communication pour le changement de comportement, le coût incrémental par accouchement a été de $164 internationaux, comparé avec une moyenne de coût par accouchement institutionnel dans les deux districts de $214 internationaux. Au niveau des Centres de Santé pris individuellement, l’utilisation a été une meilleure mesure de la performance que le coût par accouchement et les Centres de Sante de Ouargaye ont été utilisés plus souvent que ceux de Diapaga.

Les résultats de l’évaluation d’un contexte particulier nécessitent d’être généralisés par le biais d’implications politiques concrètes si on veut qu’ils soient largement utilisés. Les soins qualifiés à l’accouchement sont largement considérés comme l’une des stratégies les plus importantes pour assurer une santé maternelle à moindre risque dans les pays pauvres, particulièrement en Afrique, mais la réalisation de telles stratégies n’est que rarement rigoureusement évaluée ou transformée en politique utile pour le futur. Cette recherche évaluative visait à générer une politique fiable, basée sur la preuve, pour accélérer la mise en place d’un programme de santé maternelle effectif au Burkina Faso et ailleurs en Afrique. Cinq priorités ont été identifiées comme représentant de réelles chances d’améliorer la santé maternelle : 1) augmenter la couverture nationale d’accouchements réalisés par des professionnels compétents en soins obstétricaux; 2) fournir un réseau de soins obstétricaux urgents de base 24h/24 dans un rayon de 5 km; 3) mettre en place un système de référence-évacuation effectif, équipé et approvisionné pour réaliser un nombre raisonnable de césariennes; 4) promouvoir des activités de mobilisation communautaire comme levier pour augmenter l’utilisation des soins professionnels à l’accouchement et 5) mettre en place des stratégies pour diminuer les barrières financières à l’accès aux soins obstétricaux. Pour atteindre l’Objectif du Millénaire pour le Développement n°5 en 2015, il faut s’attaquer à la fois aux contraintes jouant sur l’offre et sur la demande de soins maternels de qualité qui ont besoin d’un plus grand engagement politique et de plus de ressources.

Conflicts of interest

The author has not declared any conflicts of interest.

Ancillary