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Keywords:

  • malaria diagnosis;
  • clinical symptoms;
  • contextual factors;
  • decision-making;
  • prospective observational study;
  • Tanzania
  • diagnostic de la malaria;
  • symptômes cliniques;
  • facteurs contextuels;
  • prise de décision;
  • étude prospective d’observation;
  • Tanzanie
  • diagnóstico de malaria;
  • síntomas clínicos;
  • factores contextuales;
  • toma de decisiones;
  • estudio prospectivo observacional;
  • Tanzania

Summary

Objective  To gain a better understanding of the decision-making context in the diagnosis of malaria in order to inform behaviour change strategies, using quantitative methods.

Methods  We observed hospital outpatient and inpatient consultations in northeast Tanzania where malaria testing was routinely available, recording potential influences on testing and prescribing decisions. We analysed the effects of variables at patient, clinical context and clinician levels on three key decisions in malaria diagnosis and treatment: decision to test for malaria, presumptive treatment and treatment of test-negative patients with antimalarials.

Results  Observation of 2082 consultations took place during 120 clinics (different shifts on different days and in different departments) with 34 clinicians. Malaria tests were requested for 16.9% of patients. This decision was driven primarily by clinical symptoms. Of patients not tested for malaria, 36.0% were prescribed antimalarials, this decision being associated with both clinical and non-clinical factors. In outpatients fever was a strong predictor of presumptive treatment [adjusted odds ratio (AOR): 45.9, 95% CI: 30–73], in inpatients this was less so (AOR: 2.7, 95% CI: 0.98–7.7). Outpatient clinicians who were working alone or who had attended <2 in-service training sessions in the past year were more likely to prescribe antimalarials presumptively. The decision to prescribe antimalarials without also prescribing antibiotic treatment to 22.8% patients who tested negative for malaria was not driven by clinical symptoms but was associated with age over 5 years, lower patient load and male sex of clinician.

Conclusions  Non-clinical factors are important in the overdiagnosis of malaria. Strategies to target antimalarials and antibiotics better need to use methods that address the context of clinical decision making in addition to the dissemination of conventional clinical algorithms.

Objectif:  Obtenir une meilleure compréhension du contexte décisionnel dans le diagnostic de la malaria en vue d’informer les stratégies de changement de comportement sur base de méthodes quantitatives.

Méthodes:  Nous avons observé les consultations des patients hospitalisés et ambulatoires dans le nord-est de la Tanzanie, où les tests pour la malaria étaient disponibles en routine, en enregistrant les facteurs pouvant influencer les décisions pour les tests et les prescriptions. Nous avons analysé les effets de variables à l’échelle du patient, du contexte clinique et du clinicien sur trois niveaux clés de décisions dans le diagnostic et le traitement de la malaria: la décision de tester pour la malaria, le traitement présomptif et le traitement de patients à test négatif avec les antimalariques.

Résultats:  Les observations de 2082 consultations ont eu lieu au cours de 120 actes cliniques (différents horaires de travail sur des jours différents et dans différents départements) avec 34 cliniciens. Les tests pour la malaria ont été demandés pour 16,9% des patients. Cette décision était principalement alimentée par les symptômes cliniques. Chez les patients non testés pour la malaria, 36,0% ont été prescrits des antimalariques, cette décision étant associée à la fois à des facteurs cliniques et non cliniques. Chez les patients ambulants, la fièvre était un prédicteur important de traitement présomptif (AOR: 45,9; IC95%: 30-73), mais un prédicteur moins important chez les patients hospitalisés (AOR: 2,7; IC95%: 0,98-7,7). Les cliniciens de patients ambulatoires qui travaillaient seuls ou qui avaient assistéà moins de 2 sessions de formation sur le service l’année précédente étaient plus susceptibles de prescrire les antimalariques de façon présomptive. La décision de prescrire des antimalariques, sans prescrire un traitement antibiotique à 22,8% des patients qui étaient testés négatif pour la malaria n’était pas motivée par les symptômes cliniques, mais associée avec l’âge de plus de 5 ans, des moyens plus faible des patients et le sexe masculin pour le clinicien.

Conclusions:  Des facteurs non-cliniques sont importants dans le diagnostic en excès de la malaria. Les stratégies pour une meilleure utilisation des antimalariques et antibiotiques nécessitent des méthodes qui répondent au cadre de la prise de décision clinique en plus de la dissémination des algorithmes cliniques conventionnels.

Objetivo:  Alcanzar un mayor entendimiento del contexto de la toma de decisiones en diagnóstico de la malaria, con el fin de informar sobre estrategias de cambio de comportamiento, utilizando métodos cuantitativos.

Métodos:  Hemos realizado observaciones en consultas hospitalarias y externas en el noreste de Tanzania, en donde la prueba para malaria estaba disponible de forma rutinaria, tomando nota de influencias potenciales sobre las decisiones de prueba y prescripción. Hemos analizado los efectos de variables a nivel de pacientes, del contexto clínico y del clínico, en tres decisiones claves en el diagnóstico y el tratamiento de la malaria: la decisión de realizar la prueba diagnóstica para malaria, el tratamiento presuntivo y el tratamiento con antimaláricos dado a pacientes con una prueba diagnóstica negativa.

Resultados:  Se realizaron 2082 observaciones en 120 clínicas (diferentes turnos, en diferentes días y diferentes departamentos) con 34 clínicos. Las pruebas diagnósticas de malaria fueron requeridas a un 16.9% de los pacientes. Esta decisión fue impulsada principalmente por los síntomas clínicos. De los pacientes a los cuales no se les hizo la prueba, un 36.0% recibió prescripción de antimaláricos. Esta decisión estaba asociada tanto con factores clínicos como con los no clínicos. La fiebre en pacientes externos era un buen vaticinador del tratamiento presuntivo (AOR:45.9 95%CI:30-73), mientras que en pacientes hospitalizados este no era tanto el caso (AOR:2.7 95%CI:0.98-7.7). Los médicos en consultas externas que estaban trabajando solos o que habían atendido a <2 entrenamientos, estando de servicio, durante el último año, tenían más posibilidad de prescribir antimaláricos de forma presuntiva. La decisión de prescribir antimaláricos sin prescribir también tratamiento antibiótico a 22.8% de los pacientes que habían dado negativo para malaria no estaba impulsado por los síntomas clínicos sino que estaba asociada a que el paciente tuviese más de 5 años de edad, a una menor carga de pacientes y a que el clínico fuese un hombre.

Conclusiones:  Los factores no clínicos son importantes en el sobrediagnóstico de malaria. Para que las estrategias dirigidas a los antimaláricos y antibióticos tengan un mayor impacto necesitan utilizar métodos que tengan en cuenta el contexto del proceso de la toma de decisión clínica, además de la diseminación de algoritmos clínicos convencionales.