Practices to improve identification of adult antiretroviral therapy failure at the Lighthouse Trust clinic in Lilongwe, Malawi

Authors


Corresponding Author Mina C. Hosseinipour, University of North Carolina Project, Kamuzu Central Hospital, 100 Mzimba Road, Private Bag A/104, Lilongwe, Malawi. Tel.: +265 1 755 056/+265 1 750 610; Fax: +265 1 755 954; E-mail: Mina_hosseinipour@med.unc.edu

Summary

Objectives  Evaluating treatment failure is critical when deciding to modify antiretroviral therapy (ART). Virologic Assessment Forms (VAFs) were implemented in July 2008 as a prerequisite for ordering viral load. The form requires assessment of clinical and immunologic status.

Methods  Using the Electronic Medical Record (EMR), we retrospectively evaluated patients who met 2006 WHO guidelines for immunologic failure (≥15 years old; on ART ≥6 months; CD4 count <baseline OR CD4 count >50% drop from peak OR CD4 persistently <100 cells) at the Lighthouse Trust clinic from December 2007 to December 2009. We compared virologic screening, VAF implementation and ART modification during the same period using Fisher’s exact tests and unpaired t-tests as appropriate.

Results  Of 7000 enrolled ART patients ≥15 years old with at least two CD4 counts, 10% had immunologic failure with a median follow-up time on ART of 1.4 years (IQR: 0.8–2.3). Forty (6%) viral loads were ordered: 14 (35%) were detectable (>400 HIV RNA copies/mL) and one (7%) patient was switched to second-line therapy. Overall, 259 VAFs were completed: 67% for immunologic failure and 33% for WHO Stage 4 condition. Before VAF implementation, 1% of patients had viral loads drawn during routine care, whereas afterwards, 8% did (P < 0.0001; 95% CI: 0.03–0.08).

Conclusions  Clinicians did not identify a large proportion of immunologic failure patients for screening. Implementation of VAFs produced little improvement in virologic screening during routine care. Better training and monitoring systems are needed.

Abstract

Contexte:  Evaluer l’échec du traitement est cruciale lorsqu’il s’agit de décider de modifier un traitement antirétroviral (ART). Des formulaires d’évaluation virologique (FEV) ont été introduits en juillet 2008 comme préalable à la demande d’un test de la charge virale. Le formulaire exige une évaluation de l’état clinique et immunologique.

Méthodes:  En utilisant le dossier médical électronique, nous avons rétrospectivement évalué les patients répondant aux directives 2006 de l’OMS pour l’échec immunologique (≥ 15 ans; sous ART ≥ 6 mois; taux des CD4 < valeur initiale ou taux des CD4 > 50% de la chute de la valeur pic ou taux des CD4 constamment <100 cellules), à la clinique du Lighthouse Trust, de décembre 2007 à décembre 2009. Nous avons comparé le dépistage virologique, l’implémentation des FEV et la modification de l’ART durant la même période en utilisant les tests exacts de Fisher et le cas échéant, les tests t non appariés.

Résultats:  Sur 7000 patients recrutés ≥ 15 ans et sous ART avec au moins deux mesures des taux de CD4, 10% avaient un échec immunologique avec une durée de suivi médian de 1,4 ans sous ART (IIQ: 0,8 à 2,3). Des mesures de la charge virale ont été demandées pour 40 (6%) patients: 14 (35%) avaient des taux détectables (> 400 copies de l’ARN du VIH/ml) et 1 (7%) des patients a été mis sous traitement de seconde ligne. En tout, 259 FEV ont été remplis: 67% pour l’échec immunologique et 33% pour la condition de stade 4 de l’OMS. Avant l’implémentation des FEV, 1% des patients avaient une charge virale mesurée au cours des soins de routine, mais après, ce taux est passéà 8% (p <0,0001; IC95%: 0,03 à 0,08).

Conclusions:  Les cliniciens n’ont pas identifié une large proportion de patients avec un échec immunologique pour le dépistage. L’implémentation des FEV a apporté peu d’amélioration dans le dépistage virologique au cours des soins de routine. Une formation et des systèmes de surveillance meilleurs sont nécessaires.

Abstract

Antecedentes:  Evaluar el fallo en el tratamiento es crítico a la hora de decidir modificar la terapia antirretroviral (TAR). Se implementaron los formularios de evaluación virológica (FEV) en Julio 2008 como un prerrequisito para pedir la carga viral. El formulario requiere la evaluación del estatus clínico e inmunológico.

Métodos:  En la clínica Lighthouse Trust, entre 12/2007-12/2009, y utilizando la Historia Clínica Electrónica (HCE), hemos evaluado de forma retrospectiva a los pacientes que alcanzaron la definición de fallo inmunológico según las guías de la OMS del 2006 (≥15 años; recibiendo TAR ≥ 6 meses; conteo de CD4 < el inicial O conteo CD4 >50% caida del pico máximo O CD4 persistentemente <100 células). Hemos comparado las pruebas virológicas, la implementación del FEV y la modificación del TAR durante el mismo periodo utilizando las pruebas exactas de Fisher y pruebas t no pareadas según conveniencia.

Resultados:  De los 7,000 pacientes en TAR, ≥15 años y con al menos dos conteos de CD4, un 10% tenían un fallo inmunológico con una mediana de tiempo de seguimiento en TAR de 1.4 años (IQR: 0.8–2.3). Se ordenaron cuarenta (6%) cargas virales: 14 (35%) eran detectables (>400 VIH copias/mL ARN) y a 1 (7%) paciente se le cambió a la segunda línea de tratamiento. En general, se completaron 259FEVs : un 67% por fallo inmunológico y 33% por estar en el Estadío 4 según la OMS. Antes de la implementación del FEV, un 1% de los pacientes tenían cargas virales tomadas durante cuidados rutinarios, mientras que después, lo tenía un 8% (p<0.0001; 95% IC 0.03-0.08).

Conclusiones:  Los clínicos no identificaron una gran proporción de pacientes con fallo inmunológico a ser incluidos en las pruebas. La implementación de los FEV produjo poca mejoría en la detección virológica durante los cuidados rutinarios. Se requiere una mejora en la formación y en los sistemas de monitorización.

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