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Abstract Widespread integration of market-based incentives into healthcare systems calls for – and has elicited – increasing adoption of risk adjustment. By deterring selection, risk adjustment helps to assure fair and efficient payments among health insurers or capitated provider groups. However, since conventional risk adjustment allocates funds among regions or insurers according to current population health status, it does not reward – indeed, it penalizes – preventive efforts that improve population health. This prevention penalty of risk adjustment represents a hidden cost of unclear magnitude, undermining provider incentives for health promotion. We develop a theoretical model of selection and prevention demonstrating this problem with conventional risk adjustment and suggesting a simple alternative: risk adjustment should be linked to pay-for-performance for prevention.

L’intégration généralisée d’incitatifs mercantiles dans les systèmes de soins de santé appelle – et a engendré– l’adoption croissante d’ajustements au risque. En décourageant la sélection, l’ajustement au risque aide à assurer des paiements justes et équitables entre les assureurs ou les groupes de fournisseurs financés par capitation. Cependant, comme les ajustements conventionnels au risque allouent des fonds entre les régions ou les assureurs selon le statut sanitaire présent de la population, ils ne récompensent pas – et même pénalisent – les efforts de prévention qui améliorent la santé des populations. Cette pénalisation de la prévention dans les ajustements au risque représente un coût caché d’une magnitude mal établie qui mine l’incitation des fournisseurs à s’occuper de promotion de la santé. On développe un modèle théorique de sélection et de prévention mettant en lumière ce problème dans l’utilisation de l’ajustement au risque conventionnel, et on suggère une solution de rechange où l’ajustement au risque est reliéà une rémunération à la performance pour la prévention.