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ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2012; 19: 1068–1072; © 2012 by the Society for Academic Emergency Medicine

Abstract

Making decisions for a patient affected by sudden devastating illness or injury traumatizes a patient’s family and loved ones. Even in the absence of an emergency, surrogates making end-of-life treatment decisions may experience negative emotional effects. Helping surrogates with these end-of-life decisions under emergent conditions requires the emergency physician (EP) to be clear, making medical recommendations with sensitivity. This model for emergency department (ED) end-of-life communications after acute devastating events comprises the following steps: 1) determine the patient’s decision-making capacity; 2) identify the legal surrogate; 3) elicit patient values as expressed in completed advance directives; 4) determine patient/surrogate understanding of the life-limiting event and expectant treatment goals; 5) convey physician understanding of the event, including prognosis, treatment options, and recommendation; 6) share decisions regarding withdrawing or withholding of resuscitative efforts, using available resources and considering options for organ donation; and 7) revise treatment goals as needed.

Emergency physicians should break bad news compassionately, yet sufficiently, so that surrogate and family understand both the gravity of the situation and the lack of long-term benefit of continued life-sustaining interventions. EPs should also help the surrogate and family understand that palliative care addresses comfort needs of the patient including adequate treatment for pain, dyspnea, or anxiety. Part I of this communications model reviews determination of decision-making capacity, surrogacy laws, and advance directives, including legal definitions and application of these steps; Part II (which will appear in a future issue of AEM) covers communication moving from resuscitative to end-of-life and palliative treatment. EPs should recognize acute devastating illness or injuries, when appropriate, as opportunities to initiate end-of-life discussions and to implement shared decisions.

Resumen

La toma de decisiones para un paciente afectado de forma inesperada por una enfermedad o lesión devastadora traumatiza a su familia y a sus seres queridos. Incluso en ausencia de una atención urgente, los representantes del paciente toman decisiones terapéuticas al final de la vida que pueden tener efectos emocionales negativos. El ayudar a las personas que representan al paciente en estas decisiones al final de la vida en condiciones urgentes requiere que el urgenciólogo sea claro. y que realice las recomendaciones médicas con sensibilidad. Este modelo de comunicación para el final de vida en un servicio de urgencias tras eventos devastadores repentinos comprende los siguientes pasos: 1) determinar la capacidad para la toma de decisiones del paciente, 2) identificar al representante legal del paciente; 3) conocer los valores del paciente expresados en directrices avanzadas; 4) determinar la comprensión del paciente o del representante acerca del suceso que limita la vida y los objetivos esperados del tratamiento; 5) transmitir la información médica del suceso, que incluya el pronóstico, las opciones terapéuticas y las recomendaciones; 6) compartir las decisiones respecto al mantenimiento o la retirada de los esfuerzos de reanimación mediante los recursos disponibles y considerar las opciones para la donación de órganos; y 7) revisar los objetivos terapéuticos según la necesidad de cada caso.

Los urgenciólogos deberían dar las malas noticias de forma compasiva, aunque de forma que los representantes y la familia entiendan suficientemente tanto la gravedad de la situación como la falta de beneficio a largo plazo de mantener el soporte vital. Los urgenciólogos también deberían ayudar al representante y a la familia a entender que los cuidados paliativos del paciente se dirigen a obtener su confort, lo cual incluye el tratamiento adecuado del dolor, la disnea o la ansiedad. La parte I de este modelo de comunicación revisa la estimación de la capacidad en la toma de decisiones y la legislación respecto a los representantes y a las directrices avanzadas, e incluye las definiciones legales y la aplicación de estos pasos. La parte II (estará en un ejemplar futuro de AEM) tratará de la comunicación del paso de la reanimación al tratamiento paliativo al final de la vida. El urgenciólogo debería interpretar las enfermedades o lesiones agudas devastadoras, cuando ocurran, como una oportunidad para iniciar conversaciones acerca del final de la vida y de la implementación de decisiones compartidas.