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ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2012; 19:1173–1180 © 2012 by the Society for Academic Emergency Medicine

Abstract

Objectives:  Current outpatient diagnostic algorithms for urinary tract infection (UTI) in older adults require the presence of classic signs and symptoms of UTI, such as fever and genitourinary symptoms. However, older adults with UTI may present with atypical signs and symptoms. The objective was to identify the associations of age and nursing home status with the clinical presentation of emergency department (ED) patients diagnosed with UTI.

Methods:  This was a retrospective, cross-sectional analysis of the 2001–2008 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS), ED component. Participants were adult ED patients diagnosed with UTI. Outcome variables were presence of fever, altered mental status, and urinary tract symptoms. Multivariable logistic regression models were constructed for each outcome. Age and nursing home status were the independent variables of interest. Age was divided into adults 18 to 64 years, older adults 65 to 84 years, and oldest adults 85 years of age and older.

Results:  There were 25.4 million ED visits in which UTI was diagnosed from 2001 through 2008, including 5.0 million in older adults and 2.2 million in the oldest adults. Fever was present in 13% of adults, 21% of older adults, and 19% of the oldest adults. Altered mental status was present in 1% of adults, 7% of older adults, and 13% of the oldest adults. Urinary tract symptoms were identified in 32% of adults, 24% of older adults, and 17% of the oldest adults. In multivariable analysis, altered mental status was more common in older adults (odds ratio [OR] = 1.94) and in the oldest adults (OR = 2.49). Urinary tract symptoms were less common in older adults (OR = 0.60) and the oldest adults (OR = 0.48). Nursing home residence was associated with increased fever (OR = 1.63) and altered mental status (OR = 4.79) and with decreased urinary tract symptoms (OR = 0.35).

Conclusions:  Fever and urinary tract symptoms are absent in a large proportion of adults over 65 years of age diagnosed with UTI in the ED. Age over 65 years and nursing home residence are associated with increased presence of altered mental status and with lack of urinary tract symptoms. Nursing home residence is also associated with increased presence of fever. Emergency physicians (EPs) continue to diagnose UTI in patients without classic symptoms. Diagnostic criteria for UTI among adults 65 years and over specifically designed for use in the acute care setting should be developed and validated to prevent both inappropriate overdiagnosis and underdiagnosis of UTI.

Resumen

Objetivos:  Los actuales algoritmos diagnósticos de la infección del tracto urinario (ITU) en los adultos mayores ambulatorios requieren la presencia de los síntomas y signos clásicos de ITU, como la fiebre y los síntomas genitourinarios. Sin embargo, los adultos mayores con ITU pueden presentase con síntomas y signos atípicos. El objetivo fue identificar la asociacion de la edad y la institucionalización con la presentación clínica de los pacientes diagnosticados con ITU en el servicio de urgencias (SU).

Métodos:  Estudio transversal retrospectivo del área del SU del National Hospital Ambulatory Medical Care Survey entre 2001 y 2008. Los participantes fueron pacientes adultos del SU diagnosticados de ITU. Las variables resultado fueron la presencia de fiebre, la alteración del estado mental y los síntomas del tracto urinario. Se utilizó modelos de regresión logística para cada resultado. La edad y la institucionalización fueron las variables independientes de interés. La edad se dividió en adultos de 18 a 64 años, ancianos de 65 a 84 años, y muy ancianos de 85 años o más.

Resultados:  Hubo 25,4 millones de visitas a SU con el diagnóstico de ITU desde 2001 a 2008, que incluyó 5.0 millones de ancianos y 2,2 millones muy ancianos. La fiebre se presentó en el 13% de los adultos, el 21% de los ancianos, y el 19% de los muy ancianos. La alteración del estado mental se presentó en el 1% de los adultos, el 7% de los ancianos, y el 13% de los muy ancianos. Los síntomas urinarios se identificaron en el 32% de los adultos, el 24% de los ancianos, y el 17% de los muy ancianos. En el análisis multivariable, la alteración del estado mental fue más común en los ancianos (odds ratio [OR] 1,94) y en los muy ancianos (OR 2,49). Los síntomas urinarios fueron menos comunes en los ancianos (OR 0,60) y en los muy ancianos (OR 0,48). La institucionalización se asoció con un incremento de la fiebre (OR 1,63) y del estado mental alterado (OR 4,79), y con una disminución de los síntomas del tracto urinario (OR 0,35).

Conclusiones:  La fiebre y los síntomas del tracto urinario están ausentes en una proporción alta de adultos mayores de 65 años diagnosticados de ITU en el SU. La edad mayor de 65 años y la institucionalización se asociaron con un incremento de la presencia de alteración del estado mental y con una ausencia de los síntomas del tracto urinario. La institucionalización también se asoció con un incremento de la presencia de fiebre. Los urgenciólogos continúan diagnosticando ITU en los pacientes sin síntomas clásicos. Deberían desarrollarse criterios diagnósticos de ITU específicamente diseñados para el uso en la atención aguda de los adultos de 65 o más años para prevenir tanto el inapropiado sobrediagnóstico como el infradiagnóstico de ITU.