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ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2012; 19:1134–1144 © 2012 by the Society for Academic Emergency Medicine

Abstract

Objectives:  Diagnosing subarachnoid hemorrhage (SAH) in emergency department (ED) patients is challenging. Potential diagnostic strategies include computed tomography (CT) only, CT followed by lumbar puncture (CT/LP), CT followed by magnetic resonance imaging and angiography (CT/MRA), and CT followed by CT angiography (CT/CTA). The objective was to determine the relative cost-effectiveness of diagnostic strategies for SAH.

Methods:  The authors created a decision model to evaluate the cost-effectiveness of SAH diagnostic strategies in ED patients with suspected SAH. Clinical probabilities were obtained from published data; sensitivity analyses were conducted across plausible ranges.

Results:  In the base-case scenario, CT-only had a cost of $10,339 and effectiveness of 20.25 quality-adjusted life-years (QALYs), and CT/LP had a cost of $15,120 and effectiveness of 20.366 QALYs. Among the alternative strategies, CT/CTA had a cost of $12,840 and effectiveness of 20.24 QALYs, and CT/MRA had a cost of $16,207 and effectiveness of 20.27 QALYs. In sensitivity analyses, probability of severe disability from SAH, sensitivity of noncontrast CT, and specificity of LP and MRA were key drivers of the model, and CT-only and CT/LP were preferable.

Conclusions:  In the base-case scenario, CT-only was preferable to the CT/CTA and CT/MRA strategies. When considering sensitivity analyses and the current medicolegal environment, there are no overwhelming differences between the cost-effectiveness of CT/LP and the alternative strategies to suggest that clinicians should abandon the standard CT/LP approach.

Resumen

Objetivos:  El diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea (HSA) es un reto en los pacientes del servicio de urgencias. Las posibles estrategias diagnósticas incluyen la tomografía computarizada (TC), la TC seguida de punción lumbar (TC/PL), la TC seguida de angioresonancia magnética (TC/ARM), y la TC seguida de angio-TAC (TC/ATC). El objetivo fue determinar el coste-efectividad de las estrategias diagnósticas para la HSA.

Métodos:  Se desarrolló un modelo de decisión para evaluar el coste-efectividad de las estrategias diagnósticas en los pacientes del servicio de urgencias con sospecha de HSA. Las probabilidades clínicas se obtuvieron de los datos publicados. Los análisis de sensibilidad se llevaron a cabo a través de los posibles rangos de valores.

Resultados:  En la hipótesis de referencia, la TC aislada tuvo un coste de 10.339 $ y una efectividad de 20,25 años de vida ajustados por la calidad (AVAC), y la TC/PL tuvo un coste de 15.120 $ y una efectividad de 20,366 AVAC. Entre las estrategias alternativas, la TC/ATC tuvo un coste de 12.840 $ y una efectividad de 20,24 AVAC, y la TC/AMR tuvo un coste de 16.207 $ y una efectividad de 20,27 AVAC. En los análisis de sensibilidad, en función de la probabilidad de discapacidad grave por HSA, los factores clave del modelo fueron la sensibilidad de la TC sin contraste, la especificidad de la PL y la ARM y fueron preferibles la TC aislada y la TC/PL.

Conclusiones:  En la hipótesis de referencia, la TC aislada fue preferible a las estrategias TC/ATC y TC/ARM. Cuando consideramos el análisis de sensibilidad y el actual entorno médico-legal, no hay diferencias llamativas entre el coste-efectividad de TC/PL y las estrategias alternativas que permitan sugerir a los clínicos el abandono del abordaje estándar de TC/PL.