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La réforme de l’Etat social en Suisse Bertozzi, Fabio, Bonoli, Giuliano et Gay-des-Combes, Benoît Lausanne : Presses polytechniques et universitaires romandes, Collection Le Savoir Suisse , ( 2005 ), 130 p ., ISBN 2-88074-635-3

Le système de santé Rossini, Stéphane et Legrand-Germanier, Valérie Lausanne : Presses polytechniques et universitaires romandes, Collection Le Savoir Suisse , ( 2010 ), 139 p ., ISBN 978-2-88074-873-9

Ces deux ouvrages, parus dans la série “Politique” de la collection “Le Savoir Suisse”, abordent la question des politiques sociales en Suisse et présentent les principaux enjeux sous-jacents. La Suisse, au même titre que ses voisins d’Europe occidentale, est touchée par des changements socioéconomiques et sociodémographiques majeurs, tel le vieillissement de la population, les transformations des structures familiales et les mutations du marché du travail. Ces évolutions posent de nouveaux défis aux Etats sociaux et contraignent leurs institutions à se réformer. Ces deux livres, adressés à un public de non spécialistes, permettent de mieux comprendre quels sont les acteurs impliqués dans ces processus et les principes qui gouvernent les réformes. Alors que l’ouvrage de Bertozzi, Bonoli et Gay-des-Combes s’intéresse aux réformes de l’Etat social survenues après la fin des Trente Glorieuses (1945–75), la publication de Rossini et Legrand-Germanier se focalise sur le système de santé en vigueur. D’un point de vue thématique, ces deux ouvrages s’avèrent particulièrement complémentaires, leurs objets étant intimement liés.

Le livre “La réforme de l’Etat social en Suisse” met en avant les fonctions de cette institution et les nouveaux défis auxquels elle doit réagir. Il traite le cas suisse et souligne ses spécificités, tout en l’intégrant dans une perspective européenne. Dans la première partie (Chapitre 1), les auteurs exposent leur approche de la politique sociale qui se focalise sur les relations entre trois grands domaines : système de retraites, régulation du marché du travail et politique familiale. Cette approche multidimensionnelle prend en considération les “nouveaux risques sociaux”. Il s’agit des situations de précarité liées aux mutations du marché du travail et des structures familiales. Pour y parvenir, ils mobilisent une perspective d’“investissement social”: celle-ci fait référence aux politiques d’aide aux personnes touchées par les nouveaux risques sociaux (les familles, les jeunes) susceptibles d’entraîner des “résultats bénéfiques à l’ensemble de la collectivité et (…) aux structures de l’Etat social” (p. 13).

Le chapitre 2 propose un survol historique de l’Etat social depuis son développement durant les Trente glorieuses. En Suisse, les spécificités du système politique (fédéralisme et démocratie semi-directe en particulier) sont mises en avant pour expliquer le relatif retard du développement de l’Etat social mais aussi ses particularités qui en font un “cas hybride” dans la typologie d’Esping-Andersen (1990). L’évolution historique et les contraintes institutionnelles peuvent également expliquer certains des déséquilibres actuels. Les dépenses de l’Etat social sont majoritairement consacrées aux secteurs de l’invalidité, des soins de santé et maladie (OFS 2004), c’est-à-dire couvrant les “risques sociaux typiques de la période des Trente glorieuses.” (p. 32). L’évolution des conditions économiques a fragilisé ce système qui peine à assimiler certains changements structurels. D’une manière générale, on observe dans les sociétés post-industrielles une “inadéquation grandissante entre les structures existantes et l’émergence de nouveaux types de risques à couvrir” (p. 39).

L’un des défis majeurs résultant de ces bouleversements est le financement des retraites à long terme. Le chapitre 3 aborde plus en détail cette thématique en exposant certaines mesures susceptibles d’optimiser le financement de ce secteur tout en assurant une “répartition plus équitable” (p. 61). Dans le cas suisse, le modèle de retraite financé par trois piliers, mixe répartition et épargne. Il est “une référence” au niveau international (p. 44) car il permet de “renforcer les marchés financiers” (p. 46) par le biais des fonds d’investissement. Bien qu’il amortisse de ce fait la pression financière provoquée par le vieillissement de la population, il recèle d’autres problèmes dû au fonctionnement des trois piliers (p. 46). Une réflexion sur la politique de l’emploi et de la famille pourrait être une solution (p. 62).

Le chapitre 4 traite l’évolution du cas Suisse depuis le début des années 1970. Les effets de la crise se font sentir de manière différente en raison de la flexibilité du marché du travail. En effet, femmes et étrangers ont été systématiquement écartés du marché du travail lors des crises économiques. Leur rôle “d’amortisseurs conjoncturels” a favorisé le plein emploi jusqu’aux années 1990 (p. 70). Cependant, entre 1990 et 1997, le taux de chômage passe de 0.5%à 5.2% (p. 70). Mais encore, le phénomène de working poors, soit les personnes qui tout en travaillant, vivent au dessous du seuil de pauvreté, prend de l’ampleur et devient un phénomène structurel (p. 72). Aujourd’hui, (1) le chômage, (2) le chômage de longue durée et (3) le phénomène des working poors devraient être combattus au-delà de la simple assurance-chômage (p. 77). Pourtant, comme le montrent les nombreuses tentatives de réforme de l’assurance-chômage, les pouvoirs publics se sont surtout concentrés sur le premier problème (p. 83).

Le chapitre 5 discute de l’adéquation des politiques publiques à l’articulation famille et travail. L’empêchement de concilier ces deux mondes porte préjudice à l’Etat social car il favorise le retrait du marché du travail ou le travail à temps partiel. Mais encore, cela ne correspond pas aux aspirations de la population et affecte tout particulièrement les femmes (pp. 90–91). Les auteurs soulignent l’importance de politiques publiques qui favorisent le choix et non pas celles qui pérennisent tel ou tel modèle de famille. En somme, investir dans la politique familiale est un “investissement social” (p. 103).

Le chapitre 6 offre un bilan sur l’avenir de l’Etat social. Celui-ci doit faire face à un double défi : maintenir le seuil de protection des Trente glorieuses, et développer des nouvelles fonctions répondant aux nouveaux besoins (p. 105). D’après l’expérience des pays scandinaves, l’investissement social serait une manière efficace d’agir sur ces deux plans. Pour la Suisse, cela impliquerait une “réorientation financière” lourde et coûteuse (p. 106), mais qui pourrait être favorisée par le bon fonctionnement de son marché du travail – taux d’activitéélevé en comparaison internationale –, par un système de financement des retraites performant, et par un taux de TVA très bas en comparaison internationale qui pourrait être relevé pour augmenter les recettes. Quoi qu’il en soit, les auteurs concluent que la modernisation de l’Etat social est nécessaire et qu’elle devrait répondre aux besoins et attentes des plus démunis face aux nouveaux risques. Les politiques d’investissement social pourraient être bénéfiques pour l’ensemble de la société (p. 119), et de ce fait améliorer la “cohésion sociale.” (p. 119).

L’ouvrage “Le système de santé” aborde quant à lui une thématique mise de côté par Bertozzi et ses co-auteurs, celle de la politique de santé. Dans un style similaire, Rossini et Legrand-Germanier s’attachent à présenter les différentes institutions qui coordonnent le secteur de la santé en Suisse et ses dysfonctionnements.

Dans une première partie (Chapitre 1), les auteurs s’attachent à montrer le caractère évo-lutif de la notion de santé. D’après la définition établie par l’OMS en 1945, la santé fait référence à“un état complet de bien-être physique et mental”. La Charte d’Ottawa (1986) rajoute une dimension nouvelle : la capacité des individus à améliorer leur bien-être. Par “système de santé”, on entend l’“ensemble de toutes les mesures pour soigner et prévenir” (p. 14). Malgré son caractère multidimensionnel, la santé est conçue fondamentalement en termes de soins. En Suisse, le système de santé fait référence aux mesures qui visent à“dispenser à la population des prestations de soins” mentionnées dans l’article 25 de la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal). En raison de sa complexité, la santé soulève des nombreuses tensions. Celles-ci sont souvent provoquées par les contraintes économiques, soulignons par exemple les idéologies qui opposent régulation vs privatisation et solidarité vs responsabilité individuelle (p. 16).

Le chapitre suivant (Chapitre 2) décrit l’organisation du système de santé suisse. La politique de santé, mise en place dès le milieu du 19e, est façonnée par plusieurs facteurs : fédéralisme, libéralisme, subsidiarité, décentralisation, démocratie directe et semi-directe et consensus (p. 19). Le système de santé helvétique ne correspond pas complètement à acune des trois typologies développées dans la littérature internationale (système national, mixte ou libéral). Le fédéralisme constitue le premier facteur structurant le système de santé : les compétences de la Confédération sont celles exprimées dans la Constitution, exercées par le biais de trois offices fédéraux (Office fédéral de la santé publique, Office fédéral des assurances sociales et Office fédéral de la statistique, qui regroupe aussi l’Observatoire suisse de la santé) (p. 24). Les cantons disposent notamment du pouvoir d’organisation du système de soins. Une telle organisation pose des problèmes considérables en termes d’efficacité et d’efficience (p. 25–26). Quant aux solutions envisagées pour y remédier, on observe deux visions opposées : “une approche régulée et sociale, l’autre privilégiant les principes de l’économie de marché.” (p. 27). Ces deux visions ne parviennent pas à s’imposer car rompent trop drastiquement avec la réalité. Les échecs qui ont rencontré les dernières tentatives de réforme de la LAMal en constituent une preuve (p. 27). Pourtant, les “dysfonctionnements” de la LAMal sont multiples et ont des “conséquences sociales” importantes (p. 32). Par exemple, le système de financement “par tête” et non pas en fonction des ressources financières provoque des situations de pauvreté dans les ménages à bas revenus. De surcroît, on observe des disparités cantonales et régionales très importantes, pour ce qui est du subventionnement pour les assuré-e-s économiquement modestes.

A ces problèmes s’ajoutent d’autres facteurs de pression. Le vieillissement démographique est “un des plus grands défis” pour l’avenir de la politique de la santé (p. 56). Le chapitre suivant, est consacréà cette problématique (Chapitre 3). Le vieillissement de la population soulève notamment “la question du financement des soins de longue durée à charge de la LAMal” (p. 58), mais surtout, il remet en question son principe de solidarité entre groupes d’âge et entre les personnes en bonne santé et les malades (p. 58).

Le chapitre 4 est consacré aux implicites d’une approche de la santé en termes d’économicité et d’efficacité (p. 61). Ces deux aspects appellent à “une utilisation optimale des ressources” dont les responsables sont les autorités publiques (p. 61). Or, les dispositions de la LAMal posent un certain nombre de problèmes, par exemple en ce qui concerne le fonctionnement des caisses-maladie. Autrement, les auteurs mettent en évidence la complexité d’un système de santé en tant qu’“espace de floraison d’intérêts particuliers” (p. 87), souvent contradictoires. Cela a un grand impact sur “l’élaboration des politiques publiques.” (p. 87).

Dans le Chapitre 5, les auteurs réfléchissent à l’éthique économique et sociale (p. 91). Ils mettent en avant certaines des inégalités du système de santé, plus spécifiquement, des dispositions de la LAMal (p. 97). L’“empowerment” des individus semble nécessaire dans un système basé sur le principe de la responsabilité individuelle (p. 100). Dans une quête d’optimalisation des ressources, rationaliser l’offre de soins pour éviter le rationnement est une tactique déployée par les pouvoirs publics qui pose aussi maints problèmes (p. 101). En effet, cela va à l’encontre des intérêts des différents acteurs (patients, prestataires, etc.) et provoque une “résistance au changement, donc une défense du statu quo” (p. 104).

Le chapitre 6 expose différents facteurs qui pousseront les autorités à redéfinir les politiques publiques en matière de santé (p. 105). Dans cette perspective, les auteurs définissent “trois axes d’analyse” : (1) le système de sécurité sociale devrait être repensé dans son ensemble, y compris les assurances en matière de maladie, d’accidents, d’invalidité et l’assurance militaire; (2) les pouvoirs publics devraient mettre en place des innovations capables de stimuler le débat politique sur la politique de la santé (3); et enfin, les autorités devraient “agir sur l’environnement socio-économique et les modes de vie” car cela a un impact considérable sur les besoins en matière de santé (p. 105). Ils proposent cinq objectifs pour réformer le système de santé : solidarité, régulation, qualité des prestations, réduction des inégalités et innovation (pp. 110–11). Pour ce faire, le “pilotage par la Confédération” est indispensable (p. 119).

Enfin, le Chapitre 7 poursuit la réflexion sur l’avenir du système de santé suisse. Les auteurs affirment qu’il n’y pas de système de santé“idéal” (p. 121). Dans le cas de la Suisse, si l’“offre et la qualité des prestations sont de très haut niveau (…) la solidarité de leur financement comporte des lacunes” (p. 121). Plus encore, on observe plusieurs “déficits” : un cloisonnement et une absence de cohérence; des disparités des pratiques et un éclatement du pilotage politique (p. 121).

Pris ensemble, ces deux petits ouvrages proposent une excellente synthèse de la politique sociale suisse. Premièrement, ils dressent un aperçu détaillé des principaux domaines d’action de l’Etat social : système de retraites, régulation du marché du travail, politique familiale et politique de la santé. Ensuite, ils identifient les problèmes fondamentaux auxquels les pouvoirs publics doivent faire face. Ils mettent un accent particulier sur le vieillissement de la population et les conséquences sur l’avenir des institutions sociales. Un nombre toujours plus grand de personnes âgées ne signifie pas seulement de recettes moindres en raison du rapport de dépendance désavantageux entre jeunes et âgés, soit entre contisant-e-s et retraité-e-s. Par exemple, en matière de santé, cela signifie aussi des besoins accrus en termes de soins médicaux et de soins de longue durée. Or, les auteurs soulignent à quel point les politiques publiques existantes peinent à s’adapter à cette nouvelle donne. Ils montrent, chacun dans leur domaine, que les particularités helvétiques, notamment les caractéristiques et le fonctionnement du système politique, rendent difficile la modernisation des institutions. Mais encore, ce fonctionnement provoque des nombreux problèmes de pilotage et de disparités. Enfin, on y retrouve une réflexion sur l’avenir de l’Etat social. Si le facteur économique est fondamental, Bertozzi et ses collègues rappellent que l’Etat social ne doit pas uniquement répondre aux contraintes économiques mais qu’il doit aussi veiller au “maintien de la cohésion de la société” (p. 12). Au même titre, Rossini et Legrand-Germanier précisent que “réforme” n’est pas inévitablement synonyme de réduction des dépenses sociales (p. 111), soulignant l’importance de ne pas réduire la réflexion du système de santé aux problèmes de financement (p. 125).

La publication de Bertozzi, Bonoli et Gay-des-Combes intègre une perspective internationale en élargissant le cas suisse, au contexte européen. Il n’en va pas de même de l’ouvrage de Rossini et Legrand-Germanier. En effet, il est à regretter qu’une étude si détaillée sur le système de santé suisse n’intègre pas la riche littérature comparative des politiques de la santé. La mise en avant des spécificités du système de santé helvétique serait d’autant plus intéressante si d’autres systèmes de santé nationaux étaient pris en considération. L’intégration d’autres pays permettrait une meilleure compréhension des choix politiques, et des évolutions récentes et futures du secteur de la santé.

Enfin, pour conclure, mentionnons qui la lecture de ces deux ouvrages soulève un enjeu important : l’isolement de deux champs d’étude qui sont la politique de la santé et l’étude de l’Etat social (Moran 2000, p. 135). Bertozzi et ses collègues décident d’exclure le secteur de la santé en raison de son fonctionnement autonome (p. 14). D’un autre côté, Rossini et Legrand-Germanier n’intègrent que peu ou pas leur étude du système de santé dans le contexte global dans lequel il s’insère : l’Etat social suisse. Pourtant, que ce soit par son importance historique, par le volume des ressources consommées, par le nombre de personnes qu’il emploie ou par l’attachement des citoyens à ses services, le secteur de la santé se dessine comme une composante majeure de l’Etat providence (Moran 2000, p. 135). Ainsi, si ces choix sont justifiés d’un point de vue méthodologique, la lecture de ces livres met en évidence à quel point un rapprochement de ces deux domaines de recherche pourrait être fructueux pour la compréhension des Etats sociaux et des systèmes de santé contemporains. Ceci dans la mesure où les principales “composantes du noyau dur de l’Etat social” (Bertozzi et al. 2005, p. 14) et le secteur de la santé partagent de nombreuses préoccupations.

Références

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  2. Références
  • Esping-Andersen, G. (1990). The Three Worlds of Welfare Capitalism. Princeton: Princeton University Press.
  • Moran, M. (2000). Understanding the welfare state: the case of health care. British Journal of Politics and International Relations, 2: 2, 13560.
  • Office fédéral de la statistique (2004). Les comptes globaux de la protection sociale 2002. Communiqué de presse du 28 juin 2004. Neuchâtel.