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Keywords:

  • current CD4 count;
  • current viral load;
  • antiretroviral therapy;
  • mortality;
  • resource-limited setting

Abstract

Objective

To examine the interaction between CD4 cell count, viral load suppression and duration of antiretroviral therapy (ART) on mortality.

Methods

Cohort analysis of HIV-infected patients initiating ART between April 2004 and June 2011 at a large public sector clinic in Johannesburg, South Africa. A log-linear model with Poisson distribution was used to estimate risk of death as a function of the interaction between current CD4 count, current viral load suppression and duration on ART in 12-month intervals. We calculated predicted mortality using estimated coefficients within combinations of predictors.

Results

Amongst 14 932 ART patients, 1985 (13.3%) died. Current CD4 was the strongest predictor of death (<50 vs. ≥550 cells/mm3 – RR: 46.3; 95% CI: 26.8–80), while unsuppressed current viral load vs. suppressed (RR: 1.8; 95% CI: 1.5–2.1) and short duration of ART (0–11.9 vs. 66–71.9 months RR: 1.7; 95% CI: 1.2–2.3) also predicted death. Our interaction model showed that mortality was highest in the first 12 months on treatment across all CD4 and viral load strata. As current CD4 and duration on ART increased and viral load suppression occurred, mortality dropped. CD4 count was the strongest predictor of death. The relative effect of current CD4 count varied strongly by viral load and duration of ART (from 1.3 to 55). Lack of suppression increased the risk of mortality upwards of six-fold depending on time on ART and current CD4.

Conclusions

Our findings show that while CD4 count is the strongest predictor of death, the effect is modified by viral load and the duration of ART. Assessment of risk should take into account all three factors.

Objectif

Examiner l'interaction entre le taux de cellules CD4, la suppression de la charge virale et la durée sous ART sur la mortalité.

Méthodes

Analyse de cohorte de patients infectés par le VIH débutant l’ART entre avril 2004 et juin 2011 dans une grande clinique du secteur public à Johannesburg, en Afrique du Sud. Un modèle log-linéaire avec une distribution de Poisson a été utilisé pour estimer le risque de décès en fonction de l'interaction entre le taux actuel des CD4, la suppression actuelle de la charge virale et la durée sous ART, par intervalles de 12 mois. Nous avons calculé la mortalité prédite à l'aide de coefficients estimés dans les combinaisons des variables de prédiction.

Résultats

Sur 14.932 patients sous ART, 1985 (13,3%) sont décédés. Le taux actuel des CD4 était le meilleur prédicteur de décès (<50 versus >550 cellules/mm3 – RR: 46,3; IC95%: 26,8 à 80), alors que la non suppression actuelle de la charge virale versus la suppression (RR: 1,8, IC95%: 1,5 -2,1) et une courte durée sous ART (0 à 11,9 66 à 71,9 mois vs RR: 1,7, IC 95%: 1.2 à 2.3) prédisaient également le décès. Notre modèle d'interaction a montré que la mortalité était plus élevée au cours des 12 premiers mois sous ART dans toutes les strates de taux de CD4 et de charge virale. Alors que le taux de CD4 actuel et la durée sous ART augmentaient et que la suppression de la charge virale survenait, la mortalité chutait. Le taux de CD4 était le meilleur prédicteur de décès. L'effet relatif du taux de CD4 actuel variait fortement selon la charge virale et la durée sous ART (de 1,3 à 55). L'absence de suppression de la charge virale augmentait le risque de mortalité de 6 fois selon la durée sous ART et le taux actuel des CD4.

Conclusions

Nos résultats montrent que, bien que le taux des CD4 soit le meilleur prédicteur de décès, l'effet est modifié par la charge virale et la durée sous ART. L’évaluation des risques devrait prendre en compte ces trois facteurs.

Objetivo

Examiner la interacción entre el conteo de células CD4, la supresión de la carga viral y la duración del TAR

sobre la mortalidad.

Métodos

Análisis de cohortes de pacientes infectados con VIH que comenzaron el TAR entre Abril 2004 y Junio 2011 en una gran clínica pública en Johannesburgo, Sudáfrica. Se utilizó un modelo logístico lineal con distribución de Poisson para calcular el riesgo de muerte como una función de la interacción entre el conteo de CD4 actual, la supresión de la carga viral actual y la duración del TAR en intervalos de 12 meses.

Hemos calculado la mortalidad prevista utilizando coeficientes calculados a partir de combinaciones de vaticinadores.

Resultados

De 14,932 pacientes de TAR, 1,985 (13.3%) murieron. El nivel de CD4 en el momento de la prueba era el mayor vaticinador de muerte (<50 vs. ≥550 células/mm3 – RR: 46.3; IC95%: 26.8–80), mientras que una carga viral sin controlar vs. una carga viral alta (RR: 1.8; IC 95%: 1.5–2.1) y una duración corta del TAR (0–11.9 vs. 66–71.9 meses RR: 1.7; IC95%: 1.2–2.3) también eran vaticinadores de muerte. Nuestro modelo de interacción mostró que la mortalidad era mayor durante los primeros 12 meses en tratamiento a lo largo de todos los estratos de CD4 y carga viral. A medida que el nivel de CD4 en el momento de la prueba y la duración del TAR aumentaban y ocurría la supresión viral, la mortalidad disminuía. El efecto relativo del conteo de CD4 en el momento de la prueba variaba fuertemente según la carga viral y la duración del TAR (de 1.3 a 55). La falta de supresión aumentaba el riesgo de mortalidad hasta 6 veces dependiendo del tiempo en TAR y el nivel de CD4.

Conclusiones

Nuestros hallazgos muestran que mientras que el conteo de CD4 es el mayor vaticinador de muerte, el efecto se ve modificado por la carga viral y la duración del TAR. La evaluación del riesgo debería tener en cuenta los tres factores.