Cost-effectiveness of nurse-led versus doctor-led antiretroviral treatment in South Africa: pragmatic cluster randomised trial

Authors


Corresponding Author Garry Barton, Norwich Medical School, University of East Anglia, Norwich NR4 7TJ, UK. Tel.: +44 1603 591936; Fax: +44 1603 593604; Email: g.barton@uea.ac.uk

Abstract

Objective

To estimate the cost-effectiveness of nurse-led versus doctor-led antiretroviral treatment (ART) for HIV-infected people.

Design

Cost-effectiveness analysis alongside a pragmatic cluster randomised controlled trial in 31 primary care clinics (16 intervention, 15 controls) in Free State Province, South Africa. Participants were HIV-infected patients, aged ≥16 years. Cohort 1 (CD4 count ≤350 cells/μl, not yet receiving ART at enrolment): consisted of 5 390 intervention patients and 3 862 controls; Cohort 2 (already received ART for ≥6 months at enrolment) of 3 029 intervention patients and 3 202 controls. Nurses were authorised and trained to initiate and represcribe ART. Management and ART provision were decentralised to primary care clinics. In control clinics, doctors initiated and re-prescribed ART, nurses monitored ART. Main outcome measure(s) were health service costs, death (cohort 1) and undetectable viral load (<400 copies/ml) (cohort 2) during the 12 months after enrolment.

Results

For Cohort 1, the intervention had an estimated incremental cost of US$102.52, an incremental effect of 0.42% fewer deaths and an incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of US$24 500 per death averted. For Cohort 2, the intervention had an estimated incremental cost of US$59.48, an incremental effect of 0.47% more undetectable viral loads and an ICER of US$12 584 per undetectable viral load.

Conclusions

Nurse-led ART was associated with higher mean health service costs than doctor-led care, with small effects on primary outcomes, and a high associated level of uncertainty. Given this, and the shortage of doctors, further implementation of nurse-led ART should be considered, although this may increase health service costs.

Abstract

Objectif

Estimer le rapport coût-efficacité du traitement antirétroviral (ART) dirigé par un(e) infirmier(e) ou par un médecin pour les personnes infectées par le VIH.

Conception

Analyse coût-efficacité dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé pragmatique dans 31 cliniques de soins primaires (16 interventions, 15 témoins) dans la province Free State, en Afrique du Sud. Les participants étaient des patients infectés par le VIH, âgés de ≥16 ans. Cohorte 1 (taux de CD4 ≤350 cellules/μl, ne recevant pas encore l’ART à l'inscription): composée de 5390 patients avec intervention et 3862 témoins; Cohorte 2 (ayant déjà reçu l’ART pour ≥6 mois lors de l'inscription), composée de 3029 patients avec intervention et 3202 témoins. Les infirmier(e)s ont été autorisés et formés pour initier et re-prescrire l’ART. La gestion et la fourniture de l’ART ont été décentralisées vers les cliniques de soins primaires. Dans les cliniques témoins, des médecins ont initié et re-prescrits l’ART, les infirmier(e)s ont surveillé le traitement. Les principaux critères mesurés étaient les coûts des services de santé, les décès (cohorte 1) et la charge virale indétectable (<400 copies/ml) (cohorte 2) au cours des 12 mois suivant l'inscription.

Résultats

Pour la cohorte 1, l'intervention a eu un coût estimatif supplémentaire de 102,52 $US, un effet supplémentaire de 0,42% de décès en moins et un rapport coût-efficacité différentiel (RCED) de 24500 $US par décès évité. Pour la cohorte 2, l'intervention a eu un coût estimatif supplémentaire de 59,48 $US, un effet supplémentaire de 0,47% de plus de charge virale indétectable et un RCED de 12584 $US par charge virale indétectable.

Conclusions

L’ART dirigé par les infirmier(e)s a été associé à une moyenne plus élevée des coûts des services de santé que lorsque dirigé par un médecin, avec de faibles effets sur les résultats primaires et un niveau élevé d'incertitudes. Compte tenu de cela et de la pénurie en médecins, la mise en œuvre ultérieure d’ART dirigé par des infirmier(e)s devrait être prise en considération, même si cela pourrait élever les coûts des services de santé.

Abstract

Objetivo

Hacer un análisis de coste-efectividad para el tratamiento antirretroviral (TAR) dirigido por una enfermera versus el TAR dirigido por un médico con pacientes infectados con VIH.

Diseño

Análisis de coste-efectividad dentro de un ensayo clínico pragmático, controlado y aleatorizado por conglomerados, en 31 centros de atención primaria (16 intervención, 15 controles) de la Provincia del Estado Libre, Sudáfrica. Los participantes eran pacientes infectados con VIH, con edades ≥16 años. La Cohorte 1 (conteo CD4 ≤350 células/μl, aún no recibían TAR en el momento de comenzar el estudio) consistía en 5,390 pacientes recibiendo intervención y 3,862 controles; La Cohorte 2 (ya recibía TAR ≥6 meses al momento de comenzar el estudio) estaba conformada por 3,029 pacientes recibiendo intervención y 3,202 controles. Las enfermeras estaba autorizadas y entrenadas para comenzar y prescribir de nuevo el TAR. La gestión y la provisión del TAR estaban descentralizadas en los centros de atención primaria. En las clínicas control, los médicos iniciaban y prescribían de nuevo el TAR, las enfermeras monitorizaban el TAR. Los principales resultados a evaluar eran los costes de los servicios sanitarios, la muerte (cohorte 1) y la carga viral no detectable (<400 copias/ml) (cohorte 2) durante los 12 meses siguientes a la inclusión en el estudio.

Resultados

Para la Cohorte 1 la intervención tenía un coste incremental estimado de US$102.52, un efecto incremental de 0.42% menos muertes, y la relación de coste incremental (RCI) de US$24,500 por muerte evitada. Para la Cohorte 2 la intervención tenía un coste incremental calculado de US$59.48, un efecto incremental de 0.47% más cargas virales no detectables y un RCI de US$12,584 por carga viral no detectable.

Conclusiones

El TAR dirigido por enfermeras estaba asociado a unos costes promedio de los servicios sanitarios más altos que los cuidados ofrecidos por un médico, con pocos efectos sobre los resultados primarios y un nivel alto de incertidumbre asociado. Por ello, y dada la falta de médicos, debería considerarse el implementar más servicios de TAR dirigidos por enfermeras, aunque ello implique un incremento en el coste de los servicios sanitarios.

Ancillary